¿Cuándo no conviene imponer restricciones?

Hay situaciones en las que las dietas estrictas causan más daño que beneficio. Durante los brotes de IBS^[G] e IBD^[G], el tratamiento antibiótico, las infecciones y determinados medicamentos pueden empeorar los síntomas si se impone una restricción, y enlentecen la regeneración intestinal. El IBS^[G] (enfermedad intestinal funcional) y la IBD^[G] (Crohn, colitis ulcerosa) son entidades clínicas distintas que requieren estrategias dietéticas distintas. En estas situaciones, la estabilidad y una dieta tolerable tienen prioridad sobre la pérdida de peso.

IBS e IBD: enfermedad distinta, dieta distinta

El IBS^[G] (síndrome del intestino irritable) es una enfermedad funcional: no se acompaña de inflamación tisular y sus síntomas (retortijones, hinchazón, diarrea o estreñimiento) surgen de una alteración del eje intestino-cerebro y de la composición de la microbiota^[G]. La IBD^[G] (enfermedad inflamatoria intestinal) es un trastorno de mediación inmunitaria con inflamación tisular que engloba la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. En la fase activa la mucosa intestinal está dañada, y las intervenciones dietéticas persiguen sobre todo reducir la inflamación y asegurar la nutrición, no perder peso.

En el IBS^[G], una dieta baja en FODMAP^[G] (reducción de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) es la intervención dietética con mejor respaldo de la evidencia: reduce los síntomas en el 50–75 % de los pacientes [172]. Esta dieta, sin embargo, es temporal (4–8 semanas) y debe realizarse con la orientación de un dietista, ya que a largo plazo reduce la diversidad de la microbiota^[G]. En la fase activa de la IBD^[G], la dieta baja en FODMAP^[G] no es una recomendación de primera línea; en ese caso, el objetivo principal es una dieta pobre en fibra, de fácil digestión y energéticamente suficiente, y la orientación del médico o del dietista es imprescindible.

¿Qué significa dieta "de fácil digestión"?

La sugerencia recurrente de este capítulo de tomar "alimentos de fácil digestión" significa, más concretamente: arroz blanco (poca fibra, de fácil absorción), patata cocida sin piel, pechuga de pollo o pescado hervidos, huevo cocido, plátano maduro (no verde), zanahoria y calabacín cocidos, yogur desnatado (si se tolera la lactosa). Alimentos que conviene evitar en ese momento: alimentos con mucha fibra fermentable (legumbres, cebolla, ajo, alcachofa), grandes cantidades de verduras crudas, alimentos grasos y picantes, alcohol y café (irrita la mucosa intestinal). El objetivo no es privar de nutrientes, sino minimizar la carga intestinal durante la regeneración.

Antibióticos y microbiota: el tiempo de regeneración

El tratamiento antibiótico afecta a las bacterias intestinales beneficiosas además de a los patógenos. El grado del efecto depende del tipo de antibiótico, de la dosis y de la duración del tratamiento: tras un ciclo de antibiótico de amplio espectro (p. ej., amoxicilina + ácido clavulánico), la diversidad de la microbiota^[G] puede permanecer reducida durante 4–6 semanas, y algunos taxones (p. ej., Lactobacillus^[G], Bifidobacterium^[G]) pueden no recuperarse por completo hasta pasados 3–6 meses [218].

Durante y después del tratamiento antibiótico, por tanto, la gradualidad es especialmente importante: no añada de golpe fibras fermentables, ya que la población bacteriana reducida no puede fermentarlas con eficacia, lo que provoca más hinchazón y retortijones. El orden correcto para reconstruir la microbiota^[G]: 1. dieta estable y tolerable durante los antibióticos; 2. introducción gradual de alimentos probióticos^[G] después del ciclo (lácteos fermentados, chucrut); 3. reintroducción gradual de las fibras fermentables a un ritmo de +3–5 g por semana; 4. paciencia: hacen falta de 4 a 8 semanas para una estabilización básica.

Interacciones entre fármacos y dieta: lo que el paciente debe saber

Determinados medicamentos afectan directamente al metabolismo, al apetito y a la función intestinal; estas recomendaciones dietéticas del programa deberían coordinarse con el médico responsable. Las situaciones clínicas más importantes:

Principios generales en los periodos críticos

Durante una inflamación intestinal o un brote, un exceso de fibra fermentable, los cambios bruscos de dieta o unas proporciones extremas de macronutrientes pueden empeorar las molestias. La regeneración de la microbiota^[G] requiere tiempo y no tolera los cambios drásticos.

El estilo de vida guiado por los síntomas: lleve un registro de síntomas y busque conexiones entre las comidas, el sueño, el estrés y las molestias. El objetivo no es la "dieta ideal", sino aquella que permita una digestión y una energía estables. La optimización del peso solo puede apoyarse en un entorno intestinal estable.

Es importante comprender que la restricción no siempre cura. A veces las dietas demasiado estrictas reducen la diversidad de la microbiota^[G] y empeoran el estado de la barrera intestinal [161]. Ayudan más una reconstrucción gradual, una ingesta suficiente de fibra y un ritmo diario estable.

Resumen del objetivo de tres días: comprender que en determinadas situaciones una dieta restrictiva puede empeorar los síntomas o la estabilidad de la microbiota^[G], y desarrollar una estrategia de estilo de vida segura y guiada por los síntomas que reduzca el riesgo de brote.

• Diario de estilo de vida complementado con un registro de síntomas
• Alimentos asociados a los síntomas identificados
• Patrón de alimentación estable y de fácil digestión establecido; véase la lista concreta de alimentos más arriba
• Al menos 8200 pasos/día, ajustados a la tolerancia individual
• Objetivo diario de ingesta de líquidos cumplido con un mínimo de 2,0 litros (por la mañana 2×2 dl, durante el día 12 dl como mínimo, por la noche 2×2 dl)
• Datos del CGM^[G] y síntomas comparados; si no se dispone de CGM^[G]: registro de síntomas + escala de hambre

¿Cuándo puede resultar perjudicial una dieta estricta?

• Enfermedad y brote: en la fase activa de la IBD^[G], un exceso de fibra fermentable puede empeorar la diarrea y los retortijones; en el IBS^[G], la dieta baja en FODMAP^[G] es eficaz, pero solo de forma temporal y bajo supervisión de un dietista
• Diversidad de la microbiota^[G]: una restricción demasiado estricta reduce el sustrato fermentable y disminuye la proporción de los taxones Bifidobacterium^[G] y Prevotella, precisamente los que el programa busca reforzar
• Regeneración posantibiótica: 4–6 semanas de diversidad reducida y algunos taxones que no vuelven hasta pasados 3–6 meses; es necesaria una reintroducción gradual de la fibra
• Efectos de los fármacos: metformina^[G] (déficit de B12, motilidad intestinal^[G]), ISRS^[G] (apetito y peso), corticoides (glucosa, músculo), IBP (riesgo de SIBO^[G], déficit de B12 y Mg); se necesita una estrategia dietética coordinada con el médico
• Cambio brusco: la microbiota^[G] no tolera los cambios drásticos; la reconstrucción gradual es la clave

¿Cómo gestionamos los periodos críticos?

• Estabilidad antes que pérdida de peso: durante un brote, el objetivo es restaurar la calma intestinal con alimentos de fácil digestión; véase la lista concreta más arriba
• Estilo de vida guiado por los síntomas: registro de síntomas para reconocer conexiones (alimentos, sueño, estrés, molestias)
• Gradualidad: después de los antibióticos: alimentos fermentados → fibra insoluble → reintroducción gradual de la fibra fermentable a un ritmo de +3–5 g por semana; hacen falta de 4 a 8 semanas de paciencia
• Protección del entorno intestinal: una dieta estable y antiinflamatoria (omega-3, pocos UPF^[G], ritmo estable de comidas) favorece la regeneración a largo plazo de la microbiota^[G] intestinal

¿Cuándo modificar la estrategia?

• Si aparecen dolor, hinchazón, diarrea o estreñimiento persistentes
• Si un cambio de medicación afecta al apetito o a la respuesta glucémica
• Si cambian el diagnóstico o el tratamiento del IBS^[G] o de la IBD^[G]; consulte siempre con el médico

¿Qué medimos?

• Registro de síntomas: anote el dolor, la hinchazón y la calidad de las heces
• Datos del CGM^[G] y molestias digestivas comparados a lo largo del tiempo (si se dispone de CGM^[G])
• Número de pasos ajustado a la tolerancia individual (objetivo: 8000 pasos)

"Durante un brote, la estabilidad importa más que la pérdida de peso. El cuerpo funciona con otras reglas mientras se cura. La tolerancia individual es la clave."

Hoy es un día de observación. Registre en paralelo los síntomas y los horarios de las comidas; por la noche, busque conexiones. No cambie nada.

• Registre los síntomas en el Diario de estilo de vida (dolor, hinchazón, diarrea, estreñimiento)
• Compare los horarios de las comidas con los síntomas
• Priorice las comidas de fácil digestión; véase la lista más arriba
• 20 minutos de caminata suave si la tolera
• Tarea mental: ¿qué alimento o situación empeoró los síntomas? Registre la conexión exacta (p. ej., tipo de comida, estrés, calidad del sueño); mañana responderemos a ello

Hoy, a partir de las notas de ayer: evite los alimentos que aparecieron junto a los síntomas. Si la fibra muy fermentable provocó molestias, cambie a una fuente de fibra insoluble (p. ej., salvado de trigo, zanahoria cocida).

• Raciones pequeñas y, si es necesario, varias comidas a lo largo del día
• Evite la fibra muy fermentable o la restricción extrema durante los brotes
• Registre el horario de la medicación en el Diario de estilo de vida
• Al menos 8200 pasos, ajustados a los síntomas
• Tarea mental: ¿cuándo estuvo más tranquila la digestión? Compare hoy con ayer: ¿qué ha cambiado? Esta es la base de la estrategia guiada por los síntomas

• Elabore una lista de los alimentos tolerados (serán sus nutrientes de base seguros)
• Compare la curva del CGM^[G] con los síntomas; si no hay CGM^[G]: compare el registro de síntomas con el de comidas
• Ingesta de líquidos de 2 a 2,2 litros
• Introduzca una rutina de reducción del estrés
• Tarea mental: ¿cuándo mejoró el bienestar tras un descanso o una dieta más ligera? Este dato muestra si los síntomas se relacionan más con factores dietéticos o de estrés; cada uno requiere una estrategia distinta

• peso corporal;
• horarios y contenido de las comidas (N–S);
• paseo después de comer (S/N);
• picoteo (S/N);
• contenido del picoteo (lista);
• ingesta diaria de proteínas (g);
• densidad energética^[G] (0/+/++);
• nivel NOVA^[G];
• calidad del sueño (1–5);
• escala de hambre (1–5);
• nivel de estrés (1–5);
• número de pasos;
• hora de acostarse / de despertar (antes, después);
• Bristol de las heces (1–7);
• hinchazón;
• brote (S/N);
• frecuencia diaria de deposiciones;
• ingesta de líquidos (l);
• nota de CGM^[G] (opcional);
• dosis de UltraBiome;
• identificador de LOT;

El objetivo de estos 3 días es reducir el riesgo de brote, estabilizar el sistema intestinal, evitar una restricción excesiva y proteger la microbiota^[G].