Etapas de la vida de la microbiota

Su microbioma se construye en la primera infancia, madura durante la niñez, se estabiliza en la edad adulta, se transforma durante el embarazo y la lactancia y declina con la edad –aunque de forma mucho menos inevitable de lo que se creía–, y este capítulo ofrece el patrón típico y las palancas de mantenimiento de cada etapa.

Su microbioma no es el mismo en todas las etapas de su vida. En la primera infancia se desarrolla; durante la niñez madura hacia su forma adulta; en la edad adulta es relativamente estable; en el embarazo y la lactancia cambia de forma sustancial; en la vejez su diversidad disminuye, sobre todo cuando no va acompañada de un estilo de vida consciente del microbioma.

Este capítulo recorre las etapas: primera infancia → niñez → edad adulta → embarazo y lactancia → vejez. Cada etapa incluye patrones específicos por edad, problemas clínicos típicos y palancas de mantenimiento.

Vida fetal y nacimiento

Durante décadas se dio por supuesto que el microbioma empezaba con el nacimiento, pero los últimos 10 años de investigación han reescrito esa imagen desde los cimientos. Las últimas semanas de la vida fetal y el modo de parto establecen conjuntamente la huella microbiana inicial que da forma a los 2–3 años siguientes de colonización. Lo que está en juego aquí es mucho: el microbioma que se forma en la ventana de 0 a 3 años tiene efectos duraderos sobre la maduración inmunitaria, el riesgo de alergia/atopia y la programación metabólica. Los daños producidos durante el parto o justo después pueden corregirse con la mayor eficacia durante este periodo. Las subsecciones siguientes abordan la transferencia fetal, las diferencias entre el parto vaginal y la cesárea, y el impacto de los antibióticos periparto.

El fin del dogma del "feto estéril"

Durante 20–30 años los textos clínicos afirmaron que el feto era estéril en el útero y que el desarrollo del microbioma comenzaba solo con el nacimiento. Los últimos años han matizado esta idea: en la placenta, el líquido amniótico y el intestino fetal se detectan trazas de ADN bacteriano y de metabolitos, pero las cantidades son tan pequeñas que el microbioma funcional comienza realmente con el nacimiento. [619]

Parto vaginal frente a cesárea

La primera microbiota de un recién nacido por vía vaginal refleja la flora vaginal y perineal de la madre (Lactobacillus, Prevotella). Un recién nacido por cesárea, en cambio, recibe la microbiota cutánea de la madre y del entorno (Staphylococcus, Streptococcus, bacterias del entorno hospitalario). [238]

Esto no significa que la cesárea sea "mala": cuando está médicamente indicada, salva vidas. Pero la diferencia a nivel de microbioma es real y se asocia de forma significativa con los desenlaces: mayor necesidad de antibióticos en el lactante, un ligero aumento del riesgo asociado de alergia/asma/dermatitis atópica (véase la zona del capítulo 3) y un ligero aumento del riesgo de obesidad infantil (todavía objeto de debate).

Siembra vaginal: evidencia y riesgo

La siembra vaginal (frotar la boca y la piel de un recién nacido por cesárea con secreción vaginal materna) ha sido una intervención discutida en los últimos 10 años. La evidencia es limitada: estudios pequeños mostraron una convergencia del microbioma, pero el beneficio de salud a largo plazo no está demostrado. El riesgo, en cambio, es real: previamente hay que cribar en la madre Streptococcus agalactiae (grupo B), H. simplex, gonorrea y clamidia. El protocolo moderno propone la restauración de B. infantis (véase más abajo) como alternativa con mejor fundamento científico.

Primera infancia (0–24 meses)

El microbioma del lactante cambia de forma más drástica en los dos primeros años de vida que en ninguna otra etapa: a partir de una comunidad inicial de unas pocas especies dominada por Bifidobacterium, en 24 meses se ensambla un ecosistema casi adulto con cientos de especies. Esta ventana es más que desarrollo microbiano: en paralelo se producen la maduración del sistema inmunitario, la construcción de la barrera intestinal y la calibración de la tolerancia metabólica. Las subsecciones siguientes abordan el papel de la leche materna, el momento de la introducción de la alimentación complementaria y los alteradores más frecuentes (antibióticos, introducción precoz de la fórmula, higiene excesiva).

La leche materna, los HMO y Bifidobacterium infantis

La leche materna es el prebiótico más refinado de la naturaleza. Contiene oligosacáridos de la leche humana (HMO): más de 200 oligosacáridos distintos que el lactante no puede digerir, pero Bifidobacterium infantis (y algunos de sus parientes próximos) sí. B. infantis, consumidor de HMO, es un actor clave de un microbioma intestinal infantil sano: baja el pH, desplaza por competencia a los patógenos y aporta señales de maduración inmunitaria.

El problema moderno es que alrededor del 70 % de los lactantes occidentales carecen de él o tienen muy poco B. infantis. Las causas se acumulan: el uso de fórmula (durante mucho tiempo el contenido en HMO fue limitado o nulo; muchas fórmulas más recientes ya incluyen HMO), el parto por cesárea, los ciclos de antibióticos en el lactante y la esterilización doméstica excesiva contribuyen todos ellos.

Antibióticos en el lactante

La ventana de 0 a 24 meses es el periodo más crítico de la microbiota. Bokulich et al. 2016 Sci Transl Med siguieron las consecuencias a más largo plazo de la exposición a antibióticos en el lactante: diversidad reducida, maduración más lenta y asociación con el riesgo posterior de atopia y obesidad. [599] Algunas hipótesis sugieren que un tratamiento antibiótico complejo administrado en la primera infancia podría contribuir también al desarrollo de ciertos tipos de TEA.

El mensaje clínico es doble. Cuando está indicado (infección bacteriana), el AB es necesario y salva vidas: no hay motivo para privar de él. Cuando no está indicado (infección vírica de las vías respiratorias altas, "por si acaso"), evítelo. Las guías pediátricas se están volviendo más estrictas en este frente y, como progenitor, merece la pena preguntar al pediatra si realmente hay una infección bacteriana que justifique el AB.

Introducción de la alimentación complementaria

La alimentación complementaria introducida a partir de los 4–6 meses es un nuevo paso en la maduración del microbioma. Unos sólidos más variados —más verduras, legumbres y cereales integrales— conducen a un microbioma más rico a los 2 años. [623] Las guías modernas de alergia (EAACI 2014) recomiendan la introducción precoz de los alimentos alergénicos (cacahuete, huevo) a partir de los 4 meses, porque el retraso aumenta el riesgo de alergia.

Infancia y adolescencia

A los 3 años, el microbioma del niño ha alcanzado su estructura básica de tipo adulto, pero el ajuste fino continúa hasta los 12–14 años. Dos temas principales merecen atención.

La hipótesis de la higiene frente a la de la biodiversidad es uno de ellos. La hipótesis clásica de la higiene (Strachan 1989) sostiene que los entornos excesivamente esterilizados aumentan el riesgo de atopia. La hipótesis moderna de la biodiversidad es más matizada: el beneficio no procede de la suciedad en sí, sino de la diversidad microbiana ambiental, es decir, del contacto con la naturaleza, el suelo, los animales y los entornos agrícolas. [624] Implicaciones prácticas: priorice el tiempo en la naturaleza, valore tener animales de compañía (perro, gato: beneficio significativo para el microbioma desde la primera infancia) y reduzca al mínimo los productos de limpieza demasiado frecuentes y demasiado agresivos (sección sobre EDC del capítulo 6).

La adolescencia es otro periodo de transición del microbioma: los cambios hormonales (en especial la mediación estrogénica) afectan al microbioma en ambos sexos.

Edad adulta: estabilidad y resiliencia

El microbioma adulto es relativamente estable, pero no fijo. Las palancas de estilo de vida de los capítulos 4 a 7 actúan aquí de la forma más directa y medible. Un adulto constante en su estilo de vida presenta un microbioma basal similar años después; un adulto que cambia de estilo de vida muestra un desplazamiento medible en 4–8 semanas.

Algunos temas específicos de la edad adulta merecen atención. El estrés laboral (capítulo 5) y los viajes (diarrea del viajero, jet lag) son estresores frecuentes del microbioma. Iniciar una medicación crónica (PPI, NSAID, antihipertensivos; capítulo 7) remodela el microbioma de forma gradual pero apreciable. Las transiciones vitales (tener hijos, un divorcio, un duelo) conllevan todas un estrés significativo para el microbioma, y merece la pena abordarlo de forma intencionada, incluso con las palancas de gestión del estrés del capítulo 5.

Embarazo y lactancia

El cambio del microbioma asociado al embarazo es fisiológico: su finalidad es preparar energéticamente a la madre para el crecimiento fetal. En el tercer trimestre, el microbioma se desplaza sustancialmente hacia los Firmicutes, algo que en una mujer sana no embarazada parecería un signo de síndrome metabólico, pero que en el embarazo es adaptativo.

Dos cuestiones clínicas del embarazo merecen una atención particular.

• Seguridad de los probióticos: determinadas cepas (LGG, S. boulardii) se consideran seguras en el embarazo, pero el uso general de probióticos conviene comentarlo con un especialista, sobre todo en el primer trimestre, porque un tratamiento probiótico no dirigido puede provocar por sí mismo una disbiosis.
• Evitar los AB, cuando resulte clínicamente posible, es valioso para la prevención de alergias (véase el capítulo 3 ). El cribado de GBS (estreptococo del grupo B) a las 35–37 semanas es estándar, y los casos positivos requieren profilaxis antibiótica intraparto (esto también afecta al microbioma del lactante, a corto plazo, pero la prevención de la infección por GBS es, con diferencia, la prioridad).
• La diabetes gestacional y su vínculo con el microbioma pertenecen a la zona naranja del capítulo 3.

El efecto directo de la lactancia materna sobre el microbioma también es significativo. La leche materna contiene no solo HMO, sino también bacterias vivas (~10⁴–10⁶ CFU/ml) —Lactobacillus, Streptococcus, Bifidobacterium, Staphylococcus— que se transfieren activamente al microbioma del lactante. [625] Este es uno de los principales mecanismos de transferencia de la inmunidad pasiva y de siembra de la microbiota.

Vejez e inflammaging

El cambio "normal" asociado a la edad tiene cuatro rasgos principales: diversidad microbiana reducida, menor abundancia de Bifidobacterium, mayor frecuencia de Proteobacteria y la aparición de una inflamación crónica de bajo grado (el llamado inflammaging).

Pero —y este es uno de los mensajes más importantes del capítulo— el cambio asociado a la edad no es necesariamente patológico. Los perfiles de microbioma de los centenarios y supercentenarios (110 años o más) se parecen más a los de los adultos activos que a los de las personas típicas de 70–80 años. Esto significa que la pérdida de diversidad asociada a la edad deriva al menos en parte de factores de estilo de vida (menor variedad dietética, vida sedentaria, aislamiento social, polifarmacia) y no solo de la edad. [626]

En la vejez importan cinco focos clínicos.

• El mantenimiento de la diversidad dietética: la ingesta de fibra suele disminuir en la vejez, y hay que contrarrestarlo activamente.
• El movimiento: incluso 2 paseos cortos por semana marcan una diferencia apreciable; no hace falta ningún maratón.
• La conexión social: el aislamiento es un factor de riesgo independiente para el microbioma, con un efecto más fuerte de lo que muchos reconocen.
• La revisión de la polifarmacia: los 5 o más medicamentos acumulados al llegar a la vejez (PPI, NSAID, estatinas, antihipertensivos) suponen una carga apreciable para el microbioma; puede ser necesaria una revisión anual de desprescripción por parte de un farmacéutico.
• Por último, la prevención de la fragilidad: ingesta de proteínas + movimiento + actividad social de forma combinada.

Tabla de decisión por etapa de la vida

Lo que puede hacer mañana

Su perfil determina qué etapa de la vida está activa para usted.

• Como padres de lactantes: den el pecho tanto tiempo como sea viable; si se necesita fórmula, elijan una que contenga HMO; AB solo cuando esté indicado.
• Como padres de niños: al menos una salida al aire libre a la semana, varias verduras en la dieta semanal y, si es posible, un animal de compañía en casa.
• Como adulto: capítulos 4 a 7 según su perfil.
• Para un progenitor o familiar mayor: revise su lista de polifarmacia (solicite una revisión farmacéutica), construya diversidad dietética (porciones pequeñas, muchas variedades) y apoye activamente sus conexiones sociales: esto no es "ser amable", es un beneficio de salud medible.

Qué viene ahora

El capítulo 9 aborda la genética y la personalización: hasta qué punto sus genes moldean su microbioma y cuándo merece la pena hacerse un test de microbioma (o no); esto último conduce al capítulo 10.

Referencias

[238] Dominguez-Bello MG, Costello EK, Contreras M et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci USA. 2010. Link

[599] Bokulich NA, Chung J, Battaglia T et al. Antibiotics, birth mode, and diet shape microbiome maturation during early life. Sci Transl Med. 2016. Link

[619] Mishra A, Lai GC, Yao LJ et al. Microbial exposure during early human development primes fetal immune cells. Cell. 2021. Link

[623] Stewart CJ, Ajami NJ, O'Brien JL et al. Temporal development of the gut microbiome in early childhood from the TEDDY study. Nature. 2018. Link

[624] von Hertzen L, Hanski I, Haahtela T. Natural immunity. Biodiversity loss and inflammatory diseases are two global megatrends that might be related. EMBO Rep. 2011. Link

[625] Fitzstevens JL, Smith KC, Hagadorn JI et al. Systematic review of the human milk microbiota. Nutr Clin Pract. 2017. Link

[626] Biagi E, Nylund L, Candela M et al. Through ageing, and beyond: gut microbiota and inflammatory status in seniors and centenarians. PLoS One. 2010. Link