Cuándo acudir al médico

La capa de seguridad del libro: los síntomas de alarma que exigen atención urgente, los umbrales de derivación específicos por síntoma y por etapa de la vida, las vías asistenciales húngaras incluida la del FMT, y aquello en lo que no conviene gastar dinero.

Este apéndice es la capa de seguridad del libro. Si aparece cualquiera de los síntomas de alarma que se enumeran a continuación, se requiere una consulta médica inmediata, nunca sustituible por experimentos por cuenta propia con el estilo de vida o con probióticos.

> Apéndices relacionados. Las listas de comprobación diarias del estilo de vida (sueño, estrés, movimiento, TRE) que se utilizan para la prueba en casa de los síntomas leves están en el apéndice VII.4. Los perfiles de grupos especiales (personas inmunodeprimidas, embarazadas, deportistas, niños), las situaciones agudas y la vía húngara detallada del FMT están en el apéndice VII.6.

D.1 Señales de alarma generales: consulta médica inmediata

Urgente: no espere, no experimente:

• Sangre en las heces: roja fresca, oscura o negra alquitranada (melena). En cualquier forma: gastroenterología urgente o urgencias.
• Pérdida de peso involuntaria: más del 5 % del peso corporal en 6 meses sin proponérselo.
• Dolor abdominal o diarrea nocturnos: que le despiertan.
• Fiebre persistente + síntoma abdominal: más de 3 días.
• Dolor abdominal agudo intenso: en especial en el cuadrante inferior derecho (sospecha de apendicitis), o acompañado de vómitos y diarrea.
• Deshidratación grave: mareo, pulso débil, mucosas secas. Sobre todo en lactantes y personas mayores.

Señales de alarma en los antecedentes familiares (cribado proactivo):

• Cáncer colorrectal en un familiar menor de 50 años → cribado de CCR más temprano (a partir de los 45 años, o 10 años antes del diagnóstico familiar más precoz)
• IBD (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) en un familiar directo → consulta de gastroenterología ante la aparición de síntomas
• Enfermedad celíaca en un familiar directo → cribado ante la aparición de síntomas

D.2 Derivación específica según el síntoma

Una parte fundamental de la alfabetización sobre el microbioma es reconocer cuándo el autocuidado deja de ser el marco adecuado. Las subsecciones siguientes trazan los patrones de molestias gastrointestinales más frecuentes y los umbrales a partir de los cuales la consulta con un especialista (o en urgencias) no es opcional, sino obligada. La categorización no pretende alarmar, sino evitar la demora: la mayoría de los cuadros digestivos tienen un pronóstico sustancialmente mejor con un reconocimiento precoz.

Diarrea crónica (> 4 semanas)

• Primer paso del médico de familia: calprotectina, FIT, antígeno de H. pylori, análisis de sangre básico + función hepática
• Paso siguiente según el médico de familia: gastroenterología, dietista, enfermedades infecciosas
• Si hay sangre, pérdida de peso o síntomas nocturnos: gastroenterología urgente

Estreñimiento crónico (> 3 meses)

• Modificación del estilo de vida (fibra, hidratación, movimiento) como primera prueba: capítulo 4
• Comprobación de la función tiroidea (TSH)
• Médico de familia: recomendación de laxante estimulante u osmótico
• Valorar el cribado de cáncer a partir de los 50 años, con antecedentes familiares de CCR, o si el síntoma es de corta evolución

Síntomas de tipo IBS (hinchazón, retortijones, ritmo intestinal alternante)

• Médico de familia: estudio (calprotectina, cribado de celiaquía [TTG-IgA], tiroides)
• Dietista: protocolo FODMAP
• Prueba con probiótico (ajustado al subtipo, véase el capítulo 11)
• Gestión del estrés (capítulo 5)
• Valorar el test de aliento para SIBO (capítulo 10)

Hinchazón crónica

• Diario de alimentación: 1 semana, para identificar dependencias de alimentos
• Prueba de intolerancia a los lácteos y a la lactosa (test de aliento o eliminación y reintroducción)
• Prueba de reducción de FODMAP (¡supervisada por un dietista!)
• Test de aliento para SIBO
• Cribado de celiaquía (si no se ha hecho)

Diarrea persistente tras antibióticos (> 2 semanas)

• Test de C. difficile (GDH/toxina en heces): urgente
• No empiece de inmediato con un probiótico; decida en función del resultado del test
• Si es positivo: vancomicina o fidaxomicina; en caso de recurrencia, valorar el FMT

Efecto adverso de un fármaco nuevo (dolor gástrico, heces negras, diarrea grave)

• Acuda de inmediato a quien lo prescribió; no suspenda el fármaco por su cuenta
• En casos graves (sangrado, melena) → urgente

D.3 Específico de la etapa de la vida

El mismo síntoma tiene un significado y una urgencia distintos según la etapa de la vida. Una diarrea en un lactante de 3 meses, un dolor abdominal en una embarazada o una fiebre en un paciente inmunodeprimido de 75 años activan umbrales específicos de edad y de condición que los protocolos generales de adultos pasan por alto. Las subsecciones siguientes abordan cuatro poblaciones especiales: lactantes, embarazadas, personas mayores y pacientes inmunodeprimidos. En cada una destacamos los signos de advertencia que justifican una consulta médica inmediata.

Primera infancia (0–24 meses)

Pediatra con urgencia:

• Diarrea persistente (más de 1 día en un lactante), en especial con fiebre o letargo
• Signos de deshidratación: mucosas secas, menor cantidad de orina, cansancio
• Escasa ganancia de peso
• Sangre en las heces
• Vómitos continuos
• Fiebre alta (> 38.5 °C en un lactante menor de 3 meses = urgente)

Infancia

• Síntomas crónicos de tipo IBS → pediatra + gastroenterólogo
• Déficit de crecimiento → pediatra + endocrinólogo
• Reacciones alérgicas → alergólogo
• Dolor abdominal crónico + antecedentes familiares de IBD → gastroenterólogo

Embarazo

• Cribado de GBS (estreptococo del grupo B): a las 35–37 semanas
• Diabetes gestacional (OGTT): a las 24–28 semanas
• Cualquier síntoma digestivo inusual → obstetra (la diferenciación de los síntomas digestivos en la embarazada es más matizada)
• Si se plantea el uso de probióticos: solo con la opinión de un especialista y con cepas seleccionadas

Vejez (65 años o más)

• Pérdida de peso involuntaria + fatiga → médico de familia + geriatra + cribado de cáncer
• Infecciones frecuentes + sospecha de disbiosis → médico de familia
• Polifarmacia (5 o más fármacos): revisión anual de desprescripción por parte de un farmacéutico
• Signos de fragilidad: debilidad, fatiga, actividad reducida → atención integrada

D.4 Cuándo necesita un dietista

• Rehabilitación dietética tras un brote de IBD: dietista clínico
• IBS + protocolo FODMAP: supervisión por dietista obligatoria durante la fase de reintroducción
• Tras el diagnóstico de celiaquía: orientación sobre la dieta sin gluten
• Durante el tratamiento oncológico: dieta para la mucositis asociada a la quimioterapia
• Diabetes gestacional: dietista obstétrico
• Deterioro de la función renal: seguimiento de proteínas, sodio y potasio
• Dieta pediátrica crónica por síntomas: dietista pediátrico

D.5 Vía asistencial

En la mayoría de los sistemas sanitarios, las vías asistenciales relevantes para el microbioma no siempre son evidentes: la jerarquía y la lógica de derivación entre el médico de familia, el gastroenterólogo, el dietista y los especialistas clínicos resultan a menudo confusas. Las subsecciones siguientes trazan qué profesional es responsable de qué problema, en qué orden conviene consultarlos y en qué situaciones los servicios privados (por ejemplo, los test de microbioma) complementan de forma significativa la atención pública. El objetivo: llegar antes a un diagnóstico, con menos vueltas innecesarias.

Médico de familia (atención primaria)

• Responsable de forma indirecta de iniciar el estudio
• Puede derivar a: gastroenterología, endocrinología, dietista, cribado oncológico
• Cubierto por la financiación pública en la mayoría de las jurisdicciones de la UE

Consulta de gastroenterología

• Con financiación pública (con derivación) o privada
• Los tiempos de espera en el sistema público varían según la región
• Privada: semanas menos de espera, con un coste típico de 50–150 $ por consulta
• Centros especializados en IBD en los principales hospitales universitarios

Dietista

• La cobertura pública varía según la jurisdicción
• Privada: 30–80 $ por hora; hay muchos profesionales de calidad
• El dietista clínico para IBD, oncología y embarazo suele estar disponible en la atención primaria hospitalaria

Urgencias

• Número local de emergencias: situaciones que amenazan la vida (sangrado grave, deshidratación, colapso)
• Servicio de urgencias: 24/7
• Hemorragia digestiva aguda: urgente, no espere

Consulta específica de microbiota

• Consulta de MicroBiome Bank (equipo Patay-Bezzegh-Munar): véase la contraportada del libro y microbiomerun.com

FMT (trasplante de microbiota fecal): vía asistencial

La infección recurrente por C. difficile (≥2 episodios) es la indicación clínica del FMT en la mayoría de los países de la UE. Vía concreta:

1. Médico de familia o servicio de enfermedades infecciosas: diagnóstico (test de GDH/toxina en heces), tratamiento de primera línea (vancomicina o fidaxomicina)
2. En caso de recurrencia: el gastroenterólogo responsable deriva al servicio de FMT
3. Centros de FMT (acceso típico en la UE): principales hospitales universitarios; el contacto exacto, a través del médico responsable
4. Procedimiento: suspensión de heces de donante cribado, por colonoscopia o sonda nasogástrica, con ingreso hospitalario
5. Coste: con indicación clínica, cubierto por el seguro en la mayoría de los países de la UE. Otras indicaciones (colitis ulcerosa, IBS) no están financiadas fuera de un ensayo clínico
6. Tasa de éxito: superior al 85 % tras el primer FMT
7. Seguimiento: reevaluación clínica a las 4–8 semanas

No haga esto: FMT casero a partir de protocolos de internet. Desde la advertencia de la FDA sobre el E. coli ESBL de 2019, el cribado de donantes es estricto; los riesgos de infección grave y de seguridad son reales.

Vía de apoyo psicológico

Una enfermedad digestiva crónica, un diagnóstico nuevo o el desgaste de la persona cuidadora causan a menudo tantos problemas como la propia enfermedad. Opciones que conviene valorar:

Cuándo implicar a un psicólogo o psiquiatra:

• Alteración del sueño, alteración del apetito o pérdida de interés que persisten más allá de 4–6 semanas tras un nuevo diagnóstico
• Ansiedad persistente o desarrollo de una depresión (por ejemplo, en el 25–30 % de los pacientes con IBD)
• Síntomas de IBS junto con estrés psicosocial (palanca doble)
• Sospecha de un trastorno de la conducta alimentaria (en especial en relación con la TRE o con dietas "depurativas")
• Desgaste de la persona cuidadora (quien cuida de un progenitor mayor o de un paciente pediátrico crónico)

Opciones típicas:

• Consulta psicológica (cubierta por el seguro con derivación, o privada por 40–80 € por hora en el contexto de la UE)
• Consulta especializada de psiquiatría (cubierta por el seguro de salud obligatorio)
• Grupo de pacientes: grupos locales de IBD, comunidades en línea
• Terapia cognitivo-conductual (TCC-I para el insomnio, TCC tradicional para la ansiedad y la depresión)

Aspecto relacionado con el microbioma: la ansiedad y la depresión crónicas provocan por sí mismas desplazamientos del microbioma a través del eje HPA (capítulo 5). El apoyo psicológico tiene, por tanto, un beneficio indirecto sobre el microbioma: no es un "lujo", sino una inversión clínica.

D.6 Lo que no debe hacer

• No suspenda la medicación prescrita por iniciativa propia, por motivos relacionados con el microbioma
• No inicie un FMT para indicaciones distintas de C. difficile fuera de un ensayo clínico
• No pague por test de microbioma del "autismo" o del "párkinson": la evidencia clínica no los respalda
• No se someta a "limpiezas de colon": son perjudiciales desde el punto de vista del microbioma
• No caiga en las trampas del mercado "detox": no están justificadas ni desde el punto de vista de la microbiota, ni del hígado, ni del riñón
• No solicite un "test de microbioma" sin síntomas si el precio no encaja con una prueba clínica dirigida

D.7 Cuándo probar primero en casa (y acudir al médico solo si no hay mejoría)

En algunos síntomas leves es razonable una prueba propia de 2–4 semanas con palancas de estilo de vida antes de acudir al médico:

• Hinchazón leve o moderada después de las comidas: capítulo 4 (prueba de reducción de FODMAP)
• Déficit de sueño ocasional: higiene del sueño del capítulo 5
• Estrés moderado: gestión del estrés del capítulo 5
• Estreñimiento leve: aumento de la fibra del capítulo 4
• Ardor de estómago leve: momento de las comidas, reducción del café y de los picantes

Si tras 2–4 semanas no hay mejoría, o hay EMPEORAMIENTO: acuda al médico.

Resumen

Nunca ignore las señales de alarma. La estrategia del microbioma sirve para el mantenimiento de la buena salud y como apoyo complementario, no para el tratamiento de enfermedades. Saber cuándo se necesita un médico es tan importante como saber qué puede comer o beber.