Alkoholtartalmú kézfertőtlenítők

Az alkoholos kézfertőtlenítő valódi fertőzésveszélynél értékes eszköz, de a bőr mikrobiotáját csak átmenetileg zavarja — a mindennapokban a kíméletes szappan és víz gyakran elegendő.

Kényelem mikrobiota-kompromisszumokkal

Az alkoholalapú kézfertőtlenítők hatékonyak a kórokozók ellen, de átmenetileg megzavarhatják a bőr mikrobiotáját, és közvetett módon befolyásolhatják a bél mikrobiális egyensúlyát [24].

Az alkohol alapú kézfertőtlenítők klinikai körülmények között az 1960-as évek óta elérhetők, de kórházon kívüli használatuk az 1990-es évek végéig marginális maradt. A fogyasztói piacot meghatározó Purell márkát 1988-ban vezették be. Az elterjedés drámaian felgyorsult 2001 után, az anthrax-levél-támadásokat követő bioterrorizmus-félelmek hatására, majd ismét a 2002-es WHO kézhigiéniai irányelvek után, amelyek az alkohol alapú fertőtlenítőt tették az egészségügyi dolgozók ajánlott szabványává. 2020-ra, a COVID-19 pandémia előtt, a globális kézfertőtlenítő-fogyasztás már tízszeresére nőtt a 2001-es alapszinthez képest. A klinikai indoklás egyértelmű és helyes volt: az alkohol alapú fertőtlenítők csökkentik az embereket ölő kórokozók terjedését, különösen egészségügyi környezetben. Az ezzel az előnnyel párhuzamosan felmerülő következmény kórházi fertőzési adatokban dokumentálódott. A Clostridioides difficile – egy spóraképző baktérium, amelyet az alkohol nem öl meg – növekvő prevalenciát mutatott olyan környezetekben, ahol az alkohol alapú protokollok kiszorították a szappanos kézmosást. Tágabb értelemben a bőr mikrobiomja – amelyet az alkohol a szappannál szélesebb körben zavar meg – nem volt része az eredeti kockázatszámításnak. 1988-ban vagy 2001-ben nem volt szempont. Most szempont.

Az alkoholtartalmú kézfertőtlenítők széleskörű klinikai használatba való bekerülése Pittet és munkatársainak a Genfi Egyetemi Kórházban végzett, The Lancet-ben 2000-ben megjelent mérföldkőnek számító randomizált kontrollos vizsgálatát követte. A vizsgálat megmutatta, hogy az alkoholalapú fertőtlenítőn alapuló kézhigiéniai program kórházon belül lényegesen csökkentette a kórházi fertőzések arányát – köztük az MRSA-t – három év alatt. Az eredmények meggyőzőek voltak – a fertőzési arányok kb. 40 százalékkal csökkentek –, és a klinikai alkalmazás globális elterjedését indukálták. [267] A klinikai és nem-klinikai alkalmazás kontextusa közötti különbség fontos a mikrobiota-értelmezés szempontjából. Klinikai körülmények között – ahol a kezek betegkontaktusból eredő tranziens kórokozókat hordoznak – az alkoholfertőtlenítők egyértelműen meghaladó előnyt nyújtanak. Közösségi körülmények között – ahol a kezek elsősorban kommenzális szervezeteket hordoznak – a haszon-kockázat mérleg más. [261] Több vizsgálat megállapította, hogy a közösségi körülmények közötti rutinszerű alkoholfertőtlenítő-használat csökkentette a bőrkommenzálisok populációját, köztük a Staphylococcus epidermidis-t az alkalmazások közötti órákban. A bőr a védett területekről néhány órán belül rekolonizálódik, tehát a rezidenskommenzálisokra gyakorolt hatás átmeneti. [257]

Az alkoholalapú kézfertőtlenítők a modern élet mindennapi eszközeivé váltak, különösen járványos időszakokban. Orvosi szempontból az értékük egyértelmű. A kórokozók terjedésének csökkentésében az egyik leghatékonyabb módszert jelentik, ezért a nemzetközi irányelvek kórházi és egyéb magas kockázatú környezetben kifejezetten ajánlják használatukat [261].

Ezek a készítmények általában 60–95% etanolt vagy izopropanolt tartalmaznak. Ilyen koncentrációban gyorsan inaktiválják számos baktérium és vírus működését. Egészséges bőrön azonban a hatás átmeneti: a mikroorganizmusok néhány órán belül visszatelepednek a szőrtüszőkből, a mélyebb bőrrétegekből, a ruházatról és a környezetből. A kézfertőtlenítők tehát csökkentik a mikrobaterhelést, de nem teszik tartósan sterillé a bőrt.

A bőr mikrobiotája a barrier-rendszer része. Segít fenntartani a normál pH-t, antimikrobiális anyagokat termel, és verseng a kórokozókkal. Az alkohol ismételt használata – különösen gyakori kézmosással és erős detergensekkel együtt – kiszáríthatja a bőrt és károsíthatja a lipidréteget. Érzékeny bőrű vagy ekcémára hajlamos embereknél ez dermatitiszhez vezethet, ami maga is megváltoztatja a helyi mikrobiális közösséget.

Vizsgálatok szerint az antiszeptikus kezelések többnyire csak rövid távú változásokat okoznak a bőr mikrobiotájában. A fő klinikai probléma inkább a bőrbarrier irritációja, nem pedig a hasznos mikrobák tartós elvesztése. Rendszeres hidratálás és kíméletes bőrápolás segíthet a bőr épségének és mikrobiális egyensúlyának fenntartásában.

Sokan kérdezik, hogy a kézfertőtlenítő hatással van-e a bél mikrobiotájára. Erre jelenleg kevés közvetlen bizonyíték áll rendelkezésre. Bármilyen hatás inkább közvetett lenne, a bőr gyulladásos reakcióin vagy immunjelátviteli folyamatokon keresztül, és jóval kisebb, mint az étrend, az antibiotikumok vagy a krónikus betegségek hatása.

Sok helyzetben az alkoholos fertőtlenítő a bőr számára kíméletesebb, mint a nagyon gyakori, erős szappanos kézmosás. A szappan mechanikusan eltávolítja a mikrobákat, de túl gyakori használat esetén a lipidréteget is károsíthatja. A helyzettől függő, váltakozó használat, valamint a bőrbarrier utólagos ápolása általában a legésszerűbb megoldás.

A klinikai üzenet tehát kiegyensúlyozott. Alkoholalapú fertőtlenítőt akkor használjunk, amikor valódi fertőzésveszély áll fenn, például kórházban, tömegközlekedésen vagy járvány idején. Mindennapi helyzetekben, ha víz és szappan rendelkezésre áll, a kíméletes kézmosás elegendő lehet. A bőr védelme hozzájárul a komforthoz és a mikrobiális stabilitáshoz.

Az alkoholos kézfertőtlenítők praktikus orvosi eszközök, nem a mikrobiota ellenségei. Megfelelő használat mellett megelőzik a fertőzéseket anélkül, hogy tartósan károsítanák a bőr ökoszisztémáját. Az átgondolt higiénia – a kórokozók elleni védelem és a bőrbarrier megőrzése együtt – a legbiztonságosabb, tudományosan megalapozott megközelítés.

Hogyan illeszkedjen a kézfertőtlenítő a kiegyensúlyozott higiénés rutinba

Az alkoholalapú kézfertőtlenítők elsősorban akkor indokoltak, amikor a fertőzés kockázata magasabb, vagy nem áll rendelkezésre víz és szappan – például utazáskor, tömegközlekedésen vagy egészségügyi környezetben;

Otthoni, alacsony kockázatú helyzetekben a kíméletes, nem antibakteriális szappannal végzett kézmosás általában elegendő, és jobban megőrzi a bőr barrier-funkcióját;

A gyakori fertőtlenítés száraz vagy irritált bőrön fokozhatja a károsodást; glicerint vagy más hidratálót tartalmazó készítmények általában jobban tolerálhatók;

A helyzetnek megfelelően váltogatott kézmosás és fertőtlenítés hatékony infekciókontrollt biztosít felesleges kémiai terhelés nélkül;

A gyermekek bőre érzékenyebb, ezért a rendszeres fertőtlenítést csak indokolt helyzetekben célszerű alkalmazni, miközben megmarad a normális játék és környezeti kontaktus;

Többféle antimikrobiális termék együttes használata – fertőtlenítő, antibakteriális szappan, fertőtlenítő törlők – alacsony kockázatú helyzetben növelheti az irritációt különösebb előny nélkül;

A bőr hidratálása és a túl forró víz kerülése segít megőrizni a barrier épségét és a stabil bőr-mikrobiotát;

A bél mikrobiotára sokkal erősebben hat az étrend, az antibiotikumok, a krónikus betegségek és a stressz, mint a kézfertőtlenítő használata;

Egészségügyi ellátásban a fertőtlenítés továbbra is alapvető és biztonságos; fertőzésveszély esetén mindig elsődleges;

Ebben az összefüggésben a kézfertőtlenítő célzott orvosi eszköz, amely egy kiegyensúlyozott higiénés életmód részeként használható a legbiztonságosabban.

Mikrobiota-hatások

• Az alkoholalapú kézfertőtlenítők átmenetileg csökkentik a bőr mikrobiális terhelését, beleértve gyakori kommenszális fajokat, mint a Staphylococcus epidermidis, Cutibacterium acnes és Corynebacterium; a mikrobiota néhány órán belül visszatelepül a szőrtüszőkből és a környező bőrfelületekről; [261]
• Az ismételt ABHS-használat főként a bőr lipidrétegének károsításán keresztül hat, ami szárazsághoz, irritációhoz, fokozott transepidermális vízvesztéshez (TEWL) és dermatitiszhez vezethet; a gyulladásos bőrbetegségek maguk is megváltoztatják a mikrobiota összetételét; [257]
• A jelenlegi kutatások szerint a mikrobiota-változások többnyire átmenetiek, nem tartós diverzitáscsökkenés, különösen ép bőrbarrier esetén;
• Egészségügyi dolgozóknál végzett vizsgálatok alapján az ABHS használata nem növeli következetesen az opportunista kórokozók kolonizációját; a dermatitisz kockázata inkább a túl gyakori detergenses kézmosáshoz kapcsolódik;
• A bőrbarrier károsodása befolyásolhatja az immunjelátvitelt, de az ABHS közvetlen hatása a bél mikrobiotára nem bizonyított, és kisebb jelentőségű, mint az antibiotikumok, az étrend vagy a betegségek hatása;
• A bőr mikrobiotája antimikrobiális peptidek, citokinek és T-sejtes szabályozás révén kommunikál az immunrendszerrel; a barrier sérülése ezért közvetetten módosíthatja a gyulladásos folyamatokat;
• Gyermekek bőre érzékenyebb irritációra, ezért a túlzott tisztítás növelheti az ekcéma kockázatát, de a szükséges kézfertőtlenítés nem bizonyítottan rontja az immunfejlődést;
• Glicerint vagy más hidratáló anyagot tartalmazó fertőtlenítők jobb bőrtoleranciát biztosítanak, ami segíti a stabil mikrobiota fenntartását;
• A bőr mikrobiotája természetesen regenerálódik; a hidratálás, kíméletes tisztítás és a felesleges antimikrobiális termékek kerülése támogatja ezt;
• Összességében az ABHS fertőzésmegelőző eszköz, amely megfelelő használat mellett csak átmeneti hatással van a bőr mikrobiotájára.

Betegútmutató

• Alkoholos kézfertőtlenítőt akkor használjon, ha nagy a fertőzésveszély vagy nincs víz és szappan;
• A mindennapi kézmosáshoz használjon kíméletes, nem antibakteriális szappant;
• Válasszon hidratáló összetevőket tartalmazó fertőtlenítőt;
• Alacsony kockázatú helyzetben kerülje a felesleges, ismételt fertőtlenítést;
• Hidratáld rendszeresen a kezedet a bőrbarrier védelmére;
• Ne kombinálj több antimikrobiális terméket orvosi indok nélkül;
• Gyermekeknél csak indokolt esetben használjon fertőtlenítőt;
• Ha bőrszárazság, ekcéma vagy berepedezés jelentkezik, kérjen orvosi tanácsot;
• Tartsa szem előtt: a fertőzés megelőzése fontos, de a folyamatos sterilizálás nem szükséges.

Hivatkozások

[24] Sonnenburg JL, Bäckhed F. Diet–microbiota interactions as moderators of human metabolism. Nature. 2016. Link

A bélmikrobiota és az elhízás, illetve a 2-es típusú cukorbetegség közti kapcsolat mechanizmusait áttekintő közlemény, transzlációs állatmodellek és emberi vizsgálatok alapján. A mikrobiota a táplálkozás gazda metabolikus státuszára gyakorolt hatásának közvetítőjeként rajzolódik ki, egyre több törekvéssel az emberi okozati összefüggések feltárására és terápiás beavatkozások — köztük személyre szabott táplálkozás — kidolgozására.

[257] Rook, G. A. Regulation of the immune system by biodiversity from the natural environment. Proc Natl Acad Sci USA. 2013. Link

A közlemény áttekinti azokat az adatokat, melyek szerint a természetközelség alacsonyabb halálozással, kisebb kardiovaszkuláris és pszichiátriai morbiditással társul. A szerzők kiemelik, hogy a magas jövedelmű országokban növekvő krónikus betegségek a romló immunregulációhoz és tartós alacsony szintű gyulladáshoz kötődnek, részben az evolúciósan együtt fejlődött Old Friends mikroorganizmusoktól való elszakadás következtében. A hipotézis szerint a biodiverzitásban gazdag környezet immunregulációs tréninget biztosít a krónikus gyulladásos betegségek ellen. A zöldterület-expozíció ezért nem pusztán pszichológiai, hanem immunológiai beavatkozás is.

[261] Grice EA, Segre JA. The skin microbiome. Nat Rev Microbiol. 2011. Link

A közlemény az emberi bőrmikrobiom diverzitását és változékonyságát tekinti át a testtájak, a gazdaszervezet és a környezet függvényében. A bőr veleszületett és adaptív immunválaszai modulálják a bőrmikrobiótát, amely viszont oktatja az immunrendszert. Molekuláris módszerek igen sokszínű és dinamikus bőrbaktérium-közösségeket tárnak fel. A bőrmikrobiom megértése elengedhetetlen a pro- és antimikrobiális dermatológiai stratégiák fejlesztéséhez. A bőrmikrobiom egyszerre célpont és effektor a bőrbetegségek kezelésében.

[267] Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet. 2000. Link

Pittet és munkatársai 2000-es Lancet-tanulmánya mérföldkő előtt-után intervenciós vizsgálat a Genfi Egyetemi Kórház teljes intézményi kéz-higiéniai programjáról. Öt év alatt a program — alkoholos kézfertőtlenítő a betegnél, oktatás és visszacsatolás — a megfelelőséget 48%-ról 66%-ra emelte, megfelezte a metallin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) átvitelét, és 40%-kal csökkentette a kórházi fertőzéseket. A vizsgálat alkoholos kézfertőtlenítőt tett az egészségügyi fertőzés-megelőzés sarokkövévé, formálta a WHO Clean Care is Safer Care kampányát. A kéz-higiéniai implementáció legtöbbet idézett bizonyíték-forrása.