IV. 24. Alacsony FODMAP étrend

Az alacsony FODMAP-étrend célzott, időleges terápiás eszköz IBS tüneteire, nem hosszú távú életmód – tartós követése a bélbaktériumok diverzitását szűkítheti.

Az alacsony FODMAP-tartalmú étrend – terápiás eszköz, nem életmód

Az alacsony FODMAP-tartalmú étrend klinikai beavatkozás, nem hosszú távú étkezési minta.

A Low-FODMAP étrendet a Melbourne-i Monash Egyetemen Peter Gibson és munkatársai fejlesztették ki, és több klinikai bizonyítási kör kellett ahhoz, hogy mind a hatékonyságát, mind a kompromisszumait megértsük. Az az iránymutató tanulmány, amely egyszerre igazolta a tüneti javulást és felvetette az alapvető mikrobiota-aggályt, 2014-ben jelent meg a Gastroenterology folyóiratban – Emma Halmos és ugyanazon csoport tagjai tollából. [172] A vizsgálatba 30 IBS-beteget és nyolc egészséges kontrollt vontak be randomizált, kettős vak, négykaros keresztezett elrendezésben. A résztvevők három hétig Low-FODMAP étrendet vagy tipikus ausztrál étrendet fogyasztottak, majd kimosási periódus után helyet cseréltek. A gasztroenterológiai tünetpontszámokat és a bélmikrobiota összetételét minden étrendi periódus végén mérték. A Low-FODMAP karon lévő IBS-betegek szignifikánsan alacsonyabb tünetpontszámokat mutattak – a résztvevők körülbelül 70 százalékánál klinikailag érdemi javulás mutatkozott. Ez megerősítette, amit Gibson csoportja és mások kevésbé kontrollált körülmények között már megfigyeltek. [173] A mikrobiota-adatok voltak a tanulságosabb lelet. A székletelemzések azt mutatták, hogy a Bifidobacterium populációk – a legkövetkezetesebben kedvező mikrobiota-nemzetségek közé tartozó, a bélgát-védelemmel, immunszabályozással és patogénkiszorítással erősen összefüggő szervezetek – szignifikánsan csökkentek a Low-FODMAP periódusban. Ez nem metodológiai artefaktum volt. A bifidobaktériumok az inulin és a fruktooligoszacharidok – éppen azok a rostok, amelyeket a FODMAP-csökkentő étrend kizár – elsődleges fermentálói közé tartoznak. Elveszed a szubsztrátot; a szervezet visszaesik. [174] A Halmos-vizsgálat megállapította azt az alapvető feszültséget, amelyet minden Low-FODMAP étrendet alkalmazó klinikusnak szem előtt kell tartania: ugyanaz a mechanizmus, amely csökkenti a tüneteket – a fermentálható szubsztrát csökkentése a vastagbélben –, egyben csökkenti az egyes legterapeutikusan értékes mikrobiális fajok ökológiai támogatását is. Az étrend azért hatékony tünetkezelő eszköz, mert megfosztja a vastagbelet a fermentációtól. A vastagbél fermentációtól való megfosztása nem egyeztethető össze a mikrobiota virágzásával. Ez azt jelenti, hogy a Low-FODMAP étrend időkorlátos klinikai beavatkozás beépített kilépési stratégiával – nem tartós étrendi állapot.

A FODMAP a Fermentálható Oligoszacharidok, Diszacharidok, Monoszacharidok és Poliolok rövidítése – olyan rövid szénláncú szénhidrátok és cukoralkoholok összessége, amelyek rosszul szívódnak fel a vékonybélben. Fogékony egyéneknél ezek a vegyületek nagyrészt változatlanul jutnak a vastagbélbe, ahol a bélbaktériumok gyorsan fermentálják őket, vizet vonva a lumenbe és gázt termelve. Az eredmény az irritábilis bél szindrómára (IBS) és rokon funkcionális bélbetegségekre jellemző puffadás, görcs, sürgősség és megváltozott székletmintázat [175].

Az alacsony FODMAP-tartalmú étrendet az ausztráliai Monash Egyetemen fejlesztették ki, és azóta az IBS tünetkezelés egyik legjobban bizonyítékokon alapuló étrendi beavatkozásává vált. Klinikai vizsgálatok következetesen tünetjavulást mutatnak a protokollt helyesen követő IBS-betegek 50–75 százalékánál. Ma már több ország IBS-kezelési irányelveiben is ajánlott [172][173].

A magas FODMAP-tartalmú élelmiszerek sok egyébként egészséges tételt foglalnak magukban: búzát, rozsot, hüvelyeseket, legtöbb tejtermékből készült ételt, sok gyümölcsöt (alma, körte, mangó, csonthéjasok), számos zöldséget (fokhagyma, hagyma, karfiol, gomba), valamint mesterséges édesítőszereket, például szorbitolt és mannitolt. A megszorítási fázis ezért jelentősen átalakítja az étkezési tájtájképet.

A protokoll három fázisból áll. Az első fázis az összes magas FODMAP-tartalmú élelmiszer szigorú kiiktatása, amely általában két-hat hétig tart. A második fázis az egyes FODMAP-alcsoportok szisztematikus visszavezetése az egyéni toleranciaküszöbök meghatározásához. A harmadik fázis a személyre szabás – az azonosított toleranciákon alapuló hosszú távú étkezési minta, amelybe visszavezetik a tolerált élelmiszereket, miközben csak a tüneteket kiváltó specifikus FODMAP-okat korlátozzák.

Kritikus klinikai pont, hogy a kiiktatási fázis nem tartós étrendi állapotnak szánják. A hosszú távú szigorú alacsony FODMAP-étrend csökkenti a jótékony bélbaktériumokat tápláló prebiotikus rostok bevitelét, és a visszavezetés nélküli prolongált adherencia mérhető csökkenéssel jár a mikrobiális diverzitásban – ami ellentétes a legtöbb beteg mikrobiota-egészségügyi céljaival [174][176].

Az alacsony FODMAP-tartalmú étrend étrendi ismereteket és pontos élelmiszercímke-olvasást igényel. Sok feldolgozott élelmiszer rejtett magas FODMAP-tartalmú összetevőket tartalmaz, különösen fokhagymaporát, hagymaporát és magas fruktóztartalmú kukoricaszirupot. A protokollban jártas dietetikus útmutatása jelentősen javítja a kimeneteleket és csökkenti a felesleges megszorítást.

FMT és mikrobiota-helyreállítás kontextusában az alacsony FODMAP-tartalmú étrend átmenetileg alkalmazható a tünetrohamok kezelésére a beágyazódási időszakban, amikor a bélrendszeri környezet különösen érzékeny. Azonban a mikrobiota stabilizálódásával párhuzamosan prioritást élvez a változatos, rostban gazdag étrendre való időben történő áttérés.

Az alacsony FODMAP-tartalmú étrend bevezetése a klinikai gyakorlatban

A Low-FODMAP protokoll csak akkor alkalmazható, ha az organikus intestinális patológiát – beleértve a coeliakiát, a gyulladásos bélbetegséget és a colorectalis malignitást – megfelelő klinikai értékeléssel kizárták.

Az alacsony FODMAP-tartalmú étrendet egyértelmű fázisstruktúrával és meghatározott időkeretekkel vezetik be. A visszavezetési terv nélküli, nyílt végű megszorítást kerülni kell, mivel az felesleges hosszú távú étrendi korlátozáshoz és mikrobiota-elszegényedéshez vezet.

Az első fázis időtartama két-hat hét. Ez az ablak elegendő a tünetjavulás eléréséhez a reagáló betegeknél. A kiiktatási fázis hat héten túl történő meghosszabbítása klinikai indikáció nélkül nem javítja a kimeneteleket, és növeli a táplálkozási és mikrobiota kockázatot.

A második fázis visszavezetése szisztematikus. Egyszerre egy FODMAP-alcsoport kerül visszavezetésre három napon keresztül, majd egy kimosási nap következik a következő alcsoport tesztelése előtt. Ez a strukturált megközelítés lehetővé teszi az egyéni kiváltók pontos azonosítását anélkül, hogy egyszerre több változót keverenének össze.

A visszavezetésnél tesztelt hat FODMAP-alcsoport: fruktóz (felesleg), laktóz, fruktánok (búza- és hagyma/fokhagymaforrásokat külön tesztelik), galaktooligoszacharidok (GOS), szorbitol és mannitol. Mindegyiknek sajátos mikrobiális és tüneti profilja van.

Az adagméret ugyanolyan fontos, mint az élelmiszer-választás. Sok magas FODMAP-tartalmú élelmiszer kis mennyiségben tolerálható; a küszöb egyénenként változó. A visszavezetés nemcsak azt határozza meg, hogy mely FODMAP-ok váltanak ki tüneteket, hanem azt is, hogy milyen mennyiségben.

A harmadik fázis személyre szabása a klinikai cél. Az a beteg, aki tolerálja a mérsékelt laktózt, kis mennyiségű fruktánt és teljes adagot GOS-tartalmú élelmiszerekből, lényegesen szélesebb és mikrobiota-támogatóbb étrenddel rendelkezik, mint az a beteg, aki szigorú kiiktatáson marad.

A dietetikus bevonása erősen ajánlott. Az önállóan kezelt alacsony FODMAP-diéták gyakran felesleges túlzott megszorításhoz, táplálkozási hiányhoz és a visszavezetés elvégzésének elmulasztásához vezetnek. A strukturált, dietetikus által vezetett protokollok jobb tünetkimeneteleket és jobb hosszú távú étrendminőséget eredményeznek.

Tünatnaplókat használnak mindhárom fázisban. A székletmintázat, puffadás, fájdalom és energia nyomon követése az étrendi bevitellel párhuzamosan biztosítja a visszavezetési döntések irányításához és a hosszú távú fázis személyre szabásához szükséges adatokat.

A párhuzamos mikrobiota-kezelési célokkal rendelkező betegeknél a FODMAP-időszakot átmeneti tünetkezelési ablaknak tekintik, aktív tervezéssel az étrend bővítésére, amint a tünetek kontrolláltak.

Mikrobiota-hatások

• A rövid távú alacsony FODMAP-tartalmú étrendhez való ragaszkodás csökkenti a fermentációs szubsztrát elérhetőségét a vastagbélben, ami csökkenti a gáztermelést és a folyadékfelhalmozódást – az IBS tünetei enyhülésének elsődleges mechanizmusa [172].
• A szigorú alacsony FODMAP-kiiktatás csökkenti a prebiotikus rostok (inulin, FOS, GOS) bevitelét, amelyek szelektíven táplálják a Bifidobacteriumot, Lactobacillust és más jótékony fermentorokat, ami két-négy héten belül mérhető csökkenéshez vezet ezekben a populációkban [174][176].
• A prolongált szigorú alacsony FODMAP-étrend összefügg a teljes mikrobiális diverzitás csökkenésével, a rövid szénláncú zsírsav-termelés (különösen butirát) csökkenésével és egy kevésbé rugalmas mikrobiális ökoszisztémával – olyan kimenetelekkel, amelyek ellentétesek a mikrobiota-helyreállítási célokkal [174].
• A visszavezetési és személyre szabási fázisok részben megfordítják a kiiktatás mikrobiota-változásait, különösen ha a tolerált prebiotikumot tartalmazó élelmiszereket sikeresen visszavezetik.
• Az egyéni FODMAP-tolerancia alapvetően változik a kiindulási mikrobiota-összetétel, a tranzitsebesség és a nyálkahártyai érzékenység alapján. A kiinduláskor diverzebb mikrobiotával rendelkező betegek általában magasabb FODMAP-terhelést tolerálnak a tünetküszöb eléréséig [24].
• Az alacsony FODMAP-tartalmú étrend nem kezeli az IBS-t okozó mögöttes mikrobiota-diszbiózist; tüneteket kezel a fermentációs szubsztrát csökkentésével. A kombinált megközelítések – alacsony FODMAP a tünetkontrollhoz, mikrobiota-célzott beavatkozásokkal párhuzamosan – egyre inkább alkalmazottak a klinikai gyakorlatban [176].
• FMT után az átmeneti alacsony FODMAP-megszorítás megvédheti az érzékeny beavatkozás utáni bélrendszeri környezetet a fermentáció által kiváltott tünetrohamoktól, miközben a beágyazódás zajlik.

Betegútmutató

• Az alacsony FODMAP-tartalmú étrendet háromfázisú, strukturált protokollként alkalmazzuk, nem nyílt végű megszorításként.
• A kiiktatási fázist két-hat hétre korlátozzuk; klinikai útmutatás nélkül ne hosszabbítsuk meg.
• A visszavezetési fázist szisztematikusan végezzük – egyszerre egy FODMAP-alcsoportot tesztelünk.
• A legjobb kimenetelekhez dolgozzunk együtt alacsony FODMAP-protokollban jártas dietetikussal.
• Részletes tünet- és ételnapló vezetése mindhárom fázisban.
• A harmadik fázis személyre szabásának célja: a tolerált élelmiszerek visszavezetése az étrendi diverzitás maximalizálásához.
• A kiiktatási fázist ne kezeljük végleges étrendként.
• A megszorítás alatt figyelemmel kísérjük a táplálkozási hiányokat, különösen a rostot, kalciumot és B-vitaminokat.
• Az egyéni FODMAP-küszöbök meghatározása után aktívan törekedünk az étrend diverzifikálására ezeken a határokon belül.
• Ha az alacsony FODMAP-tartalmú étrendet mikrobiota-helyreállítás során alkalmazzuk, kezelőorvossal közösen tervezzük meg a befejezési stratégiát.

Hivatkozások

[24] Sonnenburg JL, Bäckhed F. Diet–microbiota interactions as moderators of human metabolism. Nature. 2016. Link

A bélmikrobiota és az elhízás, illetve a 2-es típusú cukorbetegség közti kapcsolat mechanizmusait áttekintő közlemény, transzlációs állatmodellek és emberi vizsgálatok alapján. A mikrobiota a táplálkozás gazda metabolikus státuszára gyakorolt hatásának közvetítőjeként rajzolódik ki, egyre több törekvéssel az emberi okozati összefüggések feltárására és terápiás beavatkozások — köztük személyre szabott táplálkozás — kidolgozására.

[172] Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014. Link

Randomizált, egyszeresen vak, keresztezett vizsgálat 30 IBS-betegen és 8 kontrollon összehasonlított egy alacsony FODMAP-tartalmú étrendet (<0,5 g/étkezés) egy tipikus ausztrál étrenddel 21-21 napon át (>=21 napos kimosási idővel). Csaknem minden ételt biztosítottak. Az alacsony FODMAP-os kar szignifikánsan nagyobb IBS-tünetcsökkenést eredményezett 0-100 mm-es vizuális analóg skálán mérve, alátámasztva az alacsony FODMAP étrendet mint a tünetkontroll hatékony beavatkozását IBS-ben a standard nyugati étrendhez képest.

[173] Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 2011. Link

Az alacsony FODMAP étrendi tanácsadást (n=43) hasonlították össze a standard brit NICE-irányelv szerinti tanácsadással (n=39) követőviziten megjelent IBS-betegeknél. Az alacsony FODMAP-os csoportban több beteg számolt be elégedettségről a tünetekre adott válaszával (76%), mint a standard tanácsadási csoportban (54%, p=0,038). Az eredmények alátámasztják az alacsony FODMAP-os étrendi tanácsadás fölényét a standard NICE-alapú útmutatással szemben az IBS tünetkezelésében.

[174] Halmos EP, Christophersen CT, Bird AR, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment. Gut. 2015. Link

Egyszeresen vak, randomizált, keresztezett vizsgálat 27 IBS- és 6 egészséges alanyon összevetett egy alacsony FODMAP (3,05 g/nap) és egy tipikus ausztrál (23,7 g/nap) étrendet 21-21 napon át. Az alacsony FODMAP étrend magasabb széklet pH-t (7,37 vs. 7,16, p=0,001), hasonló SCFA-koncentrációkat, nagyobb mikrobiális diverzitást, de csökkent összes baktérium-abundanciát (9,63 vs. 9,83 log10 kópia/g, p<0,001) eredményezett. Az eredmények szerint az alacsony FODMAP étrend bár tünetenyhítő, módosítja a vastagbél luminális mikrokörnyezetét olyan módon, amelynek lehetséges hosszú távú következményei vannak.

[175] Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol. 2010. Link

A FODMAP-megszorítás evidenciabázisát áttekintő közlemény funkcionális gasztrointesztinális tünetekben. A FODMAP-ok (fermentálható oligoszacharidok, diszacharidok, monoszacharidok és poliolok) közé tartozik a fruktóz, laktóz, fruktánok, galaktánok és poliolok. Az étrendben széles körben elterjedtek, könnyen fermentálható szubsztrátot és vizet juttatnak a disztális vékonybélbe és a proximális vastagbélbe, és luminális tágulást és funkcionális béltüneteket okoznak. Az áttekintés bemutatja a FODMAP-ok természetét, tünetkiváltó mechanizmusát, klinikai vizsgálati eredményeket és az étrend gyakorlati alkalmazását.

[176] Staudacher HM, Lomer MCE, Anderson JL et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr. 2012. Link

Egyszeresen vak kontrollált vizsgálat 23 egészséges felnőtton: 2 napos B6-vitamin-megfelelő bevezető étrend után 28 napos alacsony B6-vitamin-tartalmú étrend. A plazma HDL, LDL, szabad zsírsavak, valamint vörösvértest- és PBMC-membrán zsírsav-összetétel nem változott szignifikánsan. Azonban a plazma arachidonsav, EPA és DHA jelentősen csökkent 548+/-96-ról 490+/-94 mikromol/L-re, 37+/-13-ról 32+/-13 mikromol/L-re, illetve 121+/-28-ról 109+/-28 mikromol/L-re (pFDR p<0,05), kimutatva, hogy a marginális B6-hiány embereknél rontja az n-6 és n-3 hosszú láncú PUFA-státuszt.