III. 3. Az FMT eljárás

Tudni, mi vár Önre, a kezelés része: ez a fejezet beadási módonként leírja, mit fog tapasztalni, és mi számít normálisnak.

A várható történések ismerete a kezelés része

Az FMT-beavatkozás nem egyetlen, egységes esemény. A beadási módtól, a beteg diagnózisától és a kezelési fázistól függően a tapasztalat lényegesen eltér. Ami minden formátumban közös, az az, hogy az eljárást biztonságosnak, minimálisan invazívnak és reprodukálhatónak tervezik. Annak megértése, hogy mi fog történni – és hogy a szenzációk és reakciók melyek számítanak normálisnak – csökkenti az anticipatorikus szorongást és lényegesen javítja az egész kezelési kúra betartását [44].

Ez a fejezet a beteg szemszögéből írja le az eljárási tapasztalatot az FMT-gyakorlatban alkalmazott minden beadási formátumnál: kolonoszkópos beadás, kapszulás orális FMT és retenciós enema. A hangsúly azon van, amit a beteg közvetlenül tapasztal – minden egyes eljárástípus előtt, alatt és közvetlenül utána –, a klinikai indoklással együtt. A II.4. fejezet részletesen foglalkozik azokkal a konkrét figyelmeztető jelekkel, amelyek esetén azonnali orvosi kapcsolatfelvétel szükséges.

Kolonoszkópos FMT – a nagy dózisú indukciós beavatkozás

A kolonoszkópos FMT a jelenleg klinikai alkalmazásban lévő legnagyobb dózisú beadási módszer. Általában az 1. fázisú indukcióra tartják fenn visszatérő Clostridioides difficile-fertőzésben és egyes nem CDI-s betegeknél, akiknél gyors és mély mikrobiális közösség-beültetésre van szükség. Az eljárás a diagnosztikus kolonoszkópia általános keretét követi, és endoszkópos osztályon gasztroenterológus vagy kolorektális specialista végzi.

A beavatkozás előtt. A beteg elvégezte a II.2. fejezetben leírt bélkészítést. Az endoszkópos osztályra érkezéskor rövid klinikai értékelést végeznek: rögzítik a vitális paramétereket, feljegyzik az utolsó klinikai kapcsolat óta bekövetkezett tünet- vagy gyógyszerváltozásokat, és megerősítik az írásos tájékozott beleegyezést. Általában intravénás kanülöt helyeznek be a szedáció eléréséhez. A beteg eljárási köpenybe öltözik, és a kezelőasztalon bal oldali fekvő helyzetbe (bal laterális dekubitusz) kerül. Könnyű-közepes tudatos szedációt – leggyakrabban midazolámmal és fentanillal, vagy propofollal, a helyi gyakorlattól és a beteg preferenciájától függően – anaeszteziológus vagy képzett endoszkópos nővér adja be [29]. A beteg ébren marad és reagál, de jellemzően ellazul, és az eljárás alatt szinte semmilyen kellemetlenséget nem érez.

Az eljárás alatt. A kolonoszkópot közvetlen vizualizáció alatt tolja be a teljes vastagbélbe, egészen a vakbélig és a terminális ileumig. A teljes bevezetési idő jellemzően 10–20 perc. Miután a kolonoszkóp elhelyezkedett a vakbélnél, az FMT-készítményt – a normál sóoldatban vagy glicerolban feldolgozott és szűrt donorszékletes szuszpenziót, összesen 150–300 ml térfogatban – a kolonoszkóp munkacsatornáján keresztül infundálják, miközben a műszert lassan visszahúzzák [29], [35]. Az infúziót a visszahúzás során a jobb vastagbélbe, a haránt vastagbélbe és a bal vastagbélbe osztják el, maximalizálva a nyálkahártyai felületérintkezést és csökkentve annak kockázatát, hogy a készítmény egyetlen szegmensben gyűljön össze. A beteg jellemzően enyhe görcsöket vagy teltségérzetet érez az infúzió során, ami gyorsan megszűnik. A teljes eljárási idő a szkóp bevezetésétől a visszahúzásáig általában 20–40 perc.

Az eljárás után. A beteget megfigyelési területre viszik, és 30–60 percig figyelik, míg a szedáció elmúlik. Rendszeres időközönként ellenőrzik a vitális paramétereket. Enyhe hasi kellemetlenség, puffadás vagy székelési inger az első 1–2 órában megszokott és várható: a bevezetett készítmény térfogata és a kolonoszkópia mechanikus stimulációja egyaránt hozzájárul a fokozott bélaktivitáshoz. A betegeket arra ösztönzik, hogy az eljárás után a lehető leghosszabb ideig tartsák vissza a készítményt – ideálisan legalább 30–60 percig széklet előtt –, hogy maximalizálják a nyálkahártyai érintkezési időt [35]. Ha szedációt alkalmaztak, felelős felnőttnek kell hazakísérnie a beteget; az eljárás napján tilos autót vezetni. A betegek ugyanazon a délutánon vagy estén folytathatják a könnyű normál étrendet. A betegek többsége 24 órán belül arról számol be, hogy visszatért szokásos aktivitási szintjére [44], [29].

Kapszulás orális FMT – az ismételt adagú protokoll

Az orális kapszulás FMT a MicroBiome Bank protokoll kompatibilitásvizsgálati fázisának (0. fázis), konszolidációs fázisának (2. fázis) és kivezető fázisának (3. fázis) elsődleges beadási formátuma. Olyan, kiválasztott betegeknél is alkalmazzák intenzív indukcióra, ahol a kolonoszkópia ellenjavallt vagy nem preferált. A kapszulák liofilizált vagy fagyasztással feldolgozott donormikrobiótát tartalmaznak, amelyet saválló külső burkolat vesz körül, amelynek célja, hogy túlélje a gyomori tranzitot, és tartalmát a vékonybélben és vastagbélben engedje fel [45], [46].

A kapszulák bevétele előtt. Böjt vagy bélkészítés nem szükséges. A betegnek a kapszulák bevétele előtt 30–60 perccel szokásos étkezést kell fogyasztania – a teli gyomor megkönnyíti a gyomorkiürülést, felgyorsítja a béltranzitot, és biztosítja azt a fermentálható szubsztrátot, amelyre a bejövő mikrobióta felszabaduláskor szüksége van [46]. A kapszulák lenyelésekor legalább 200–300 ml vizet kell inni a kapszula tranzitjának és a liofilizált készítmény rehidratálásának támogatásához. A betegeknek kerülniük kell a kapszulák közvetlen lefekvés előtti bevételét, mivel a fekvő testtartás lelassítja a gyomorkiürülést és késlelteti a vékonybélen keresztüli szállítást.

A kapszulák bevétele. Az előírt kapszulaszámot – amely fázisonként és egyéni protokollonként eltérő – egy ülésben kell bevenni az előírt mennyiségű vízzel. A kapszulákat nem szabad felnyitni, megrágni vagy lenyelés előtt feloldani: a saválló bevonat a szállítási mechanizmus szerves része, és megzavarása a mikrobiális tartalmat gyomorsavnak tenné ki, drámaian csökkentve az életképességet [45]. Ha több kapszula lenyelése nehézséget okoz, a beteg 10–15 percen belül két-három kisebb csoportban is beveheti őket; minden csoportot egy teli pohár vízzel kell kísérni. Egyes betegek enyhe hányingert tapasztalnak nagyobb kapszuladózisok bevételekor; ez átmeneti és általában 30–60 percen belül megszűnik. Ha a hányinger súlyos vagy hányással jár, értesíteni kell a klinikai csapatot, mivel a kihányt kapszulákat klinikai értékelés nélkül nem lehet pótolni.

A kapszulák bevétele után. A normál tevékenységek azonnal folytathatók. Pihenési időszak nem szükséges. A 0. fázisban a betegeknek ugyanazon naptól kezdve el kell kezdeniük vagy folytatniuk kell az Étel- és Tünetnapló bejegyzéseit: a székletes változásokat, a hasi tüneteket, az energiaszintet és a szokatlan érzeteket naponta kell rögzíteni. A kapszulabevételt követő 24–72 órában bekövetkező székleti változások – a frekvencia, a szín és a konzisztencia tekintetében – gyakoriak, és jellemzően a donorkészítményre adott kezdeti ökológiai választ tükrözik, nem pedig kóros folyamatokat. A székletek a kiindulási értékhez képest lazábbak, sötétebbek vagy gyakoribbak lehetnek ebben az időszakban; ez normális és várható lelet, nem figyelmeztető jel, feltéve, hogy nincs vér, és a beteg általánosan jól van [46], [47].

Retenciós enema FMT – alsó bélszakasz-beadás

Az FMT retenciós enema útján történő beadását specifikus klinikai helyzetekben alkalmazzák: egyes colitis ulcerosás betegek fenntartó formátumaként, olyan betegeknél, akiknél a kolonoszkópia nem kivitelezhető és a kapszulatoleranciájuk gyenge, és alkalmanként distális vastagbéli betegség esetén, ahol a célzott, alsó bélszakaszi beadást részesítik előnyben. Az enema készítmény térfogata jellemzően 60–150 ml feldolgozott donorszuszpenzió, amelyet standard enema-katéteren keresztül adnak be rektálisan [29], [35].

Az eljárás. A beteg behúzott térdekkel bal oldali fekvő helyzetben (bal laterális dekubitusz) helyezkedik el. Egy bekent katétert óvatosan kb. 10–15 cm-re helyeznek be a végbélbe. A szuszpenziót gravitáció vagy enyhe kézi nyomás segítségével 2–5 percen belül, lassan adagolják be. A katétert eltávolítják, és a beteget arra kérik, hogy legalább 30 percig, ideálisan 1–2 óráig tartsa vissza a készítményt. A hosszabb retenciós idő a készítmény magasabb arányos vastagbéli eloszlásával és jobb klinikai eredményekkel jár [35]. A visszatartás megkönnyítése érdekében a beteg a retenciós időszak alatt megváltoztathatja a helyzetét – a bal laterálisból a háton fekvőbe, majd a jobb laterálisba való átmozgás 10–15 percenként javítja az eloszlást a bal vastagbélben és a lép görbületénél. A székelési inger enyhe fokozódása várható, és általában ellazulással és pozícióváltással elnyomható; ha a 20–30 perc előtt sürgős székelés következik be, értesíteni kell a klinikai csapatot.

Standardizált LBP-alternatívák — Rebyota és Vowst

A hagyományos donor-eredetű FMT mellett 2022 óta léteznek FDA-jóváhagyott szabványos élő biotherapeutikum-készítmények (LBP-k)^[G:live-biotherapeutic-product_hu], amelyek az rCDI-megelőzés indikációjában jelenleg elérhető alternatívák. A Rebyota^[G:rebyota_hu] (RBX2660, Ferring) egy egy-adagos, rektálisan beadott teljes mikrobiota-szuszpenzió; klinikai protokollja a kolonoszkópos FMT-vel közel azonos egyszerűségű, de elkerüli az endoszkópos beavatkozás szükségességét [401], [404]. A Vowst^[G:vowst_hu] (SER-109, Seres Therapeutics) tisztított Firmicutes-spóra-készítmény orális kapszula formában (4 kapszula napi 1×, 3 napig), így a kapszulás FMT alternatívája — egyszerűbb gyártási standardizáció és gyógyszer-szintű minőségbiztosítás mellett [402], [405].

A klinikai választás szempontjai: az LBP-k előnye az ipari minőségbiztosítás, a kiszámítható dózis és a regulált donor-szűrés; hátrányuk a magasabb költség, a korlátozott indikációs spektrum (jelenleg csak rCDI-megelőzés FDA-szerint) és a betegre szabott donor-illesztés hiánya. A hagyományos kórházi FMT rugalmasabban alkalmazható nem-CDI indikációkban (IBD, IBS, metabolikus, neurológiai) klinikai vizsgálati keretek között, és lehetővé teszi az egyéni donor-recipiens kompatibilitás-értékelést.

Hatékonysági evidencia (2024). Az Allegretti és munkatársai (2024) network meta-analysis 47 RCT-t (n=3 892) elemzett, és arra a következtetésre jutott: kolonoszkópos FMT marad a leghatékonyabb rCDI-re (89% gyógyulás), de a kapszulás FMT és a rektálisan beadott LBP (Rebyota) ekvivalens kimenetet ér el az első-recidíva megelőzésében [411]. Ez támogatja a betegre szabott — nem csak a klinikai szempontok, hanem a beteg-preferencia alapján is — döntéshozást a beadási mód megválasztásában.

Eljárások összehasonlítása – amit a beteg tapasztal

5. táblázat – Az FMT beadási módok összehasonlítása a beteg szempontjából # A leírt érzetek tipikusak; az egyéni tapasztalat eltérhet. A várható reakciók listáján nem szereplő tüneteket jelezni kell a klinikai csapatnak

Mi van az FMT-készítményben – feldolgozás, biztonság és tárolás

A MicroBiome Bank FMT-készítményeiben alkalmazott donoranyag a beadás előtt strukturált, többlépéses feldolgozási protokollon esik át. E folyamat megértése a betegek körében gyakori aggodalmat kezel, és támogatja a tájékozott beleegyezést.

Donorszűrés. A MicroBiome Bank összes donora egészséges felnőtt, aki kiterjedt szűrésen esett át, beleértve vérvizsgálatokat (HIV, B- és C-hepatitis, HTLV, szifilisz, CMV, EBV), széklettenyésztéseket (C. difficile, bélkórokozók, peték és paraziták, Helicobacter pylori, norovírus, rotavírus, adenovírus), kiterjesztett kórokozó-PCR paneleket és részletes egészségi és életmódbeli kérdőívet. A szűrést az aktív donáció alatt 3 havonta megismétlik. Ez a protokoll megfelel vagy meghaladja az FMT-ről szóló Európai Konszenzuskonferencia [36] és az OpenBiome/nemzetközi székletbank-irányelvek [48] által meghatározott szabványokat. 2020 óta a SARS-CoV-2 szűrés is bekerült a standard protokollba [49].

Feldolgozás és formuláció. Az adományozott anyagot a gyűjtés után meghatározott időn belül, jellemzően anaerob vagy csökkentett oxigéntartalmú körülmények között dolgozzák fel, hogy maximalizálják az obligát anaerob baktériumok – az SCFA-termelés és a kolonizációs rezisztencia szempontjából legkritikusabb taxonok – életképességét. A készítményt szemcsés anyag eltávolítása céljából szűrik, standardizálják a mikrobiális sűrűség tekintetében, és egy krioprotektív közegbe keverik a liofilizálás (fagyasztva szárítás) vagy fagyasztás előtt. A liofilizált készítmények megfelelő tárolási körülmények között hónapokig-évekig megőrzik életképességüket, és szobahőmérsékleten szállíthatók, ami elengedhetetlen a járóbeteg-kapszulaprotokollokhoz [45], [46]. A fagyasztott készítményeket −80°C-on tárolják, és közvetlenül a kolonoszkópos vagy enema-eljárások előtt olvasztják fel.

Biztonsági profil. A súlyos nemkívánatos események aránya az FMT-ben – amelyet kórházi kezelést, specifikus orvosi kezelést igénylő vagy maradandó károsodást okozó eseményekként definiálnak – alacsony a megfelelően szűrt betegeknél. Egy 2021-es, 4241 FMT-beavatkozást áttekintő szisztematikus áttekintés kb. 1–2%-os súlyos nemkívánatos esemény arányt mutatott ki, amelyek többsége az FMT-anyag, nem pedig maga az endoszkópos beavatkozás következménye volt [50]. Standard szűrési protokollok által nem lefedett kórokozók átvitele az irodalomban ritka esetekben előfordult, hangsúlyozva a szigorú és naprakész donorszűrés folyamatos fontosságát az új kórokozó-kockázatok megjelenésével. A súlyos immunszuppresszióban szenvedő betegek (pl. csontvelő-transzplantáció után, nagy dózisú kortikoszteroid-kezelés alatt) magasabb beavatkozási kockázatot hordoznak, és az FMT megkezdése előtt egyéni kockázat-haszon értékelést kapnak [49].

Mikrobiota-hatások

• A kolonoszkópos FMT éri el a vastagbélbe juttatott, beavatkozásonkénti legmagasabb mikrobiális sűrűséget, közvetlen nyálkahártyai érintkezéssel a teljes vastagbél felületen; ezek a tulajdonságok összefüggnek a klinikai vizsgálatokban megfigyelt leggyorsabb és legteljesebb kezdeti közösségi változásokkal, amelyek jellemzően 24–72 órán belül kimutathatók [29], [35].
• A kapszulás orális FMT életképes mikrobiális közösségeket juttat az ileumba és a proximális vastagbélbe; a saválló kapszulaburkolatok hatékonyan védenek a mikrobióta tartalmának jelentős részét a gyomorsav általi inaktiválástól, bár a kapszulaformulációtól és a bevételkori gyomor-pH-tól függően 20–60%-os életképesség-veszteségről számoltak be a gyomori tranzit során [45], [46].
• A retenciós idő az enema FMT után közvetlen összefüggést mutat a distális vastagbéli betegség klinikai eredményeivel: minden további 30 perc retenciós idő növeli a becsült nyálkahártyai érintkezési időt a készítménnyel, javítva a mikrobiális tapadás és a kezdeti kolonizáció valószínűségét [35].
• A kolonoszkópos FMT során alkalmazott szedáció látszólag nem befolyásolja érdemben a betelepülési arányokat; az opioid alapú szedáló szerek azonban átmenetileg lassítják a bélmotilitást, ami meghosszabbíthatja az infundált készítmény vastagbéli retencióját, és potenciálisan javíthatja a beavatkozás utáni eloszlást [29].
• Az FMT-készítmények anaerob feldolgozása lényegesen javítja az obligát anaerobok – beleértve a butiráttermelő taxonokat, mint a Faecalibacterium prausnitzii^[G], a Roseburia intestinalis és az Eubacterium rectale – életképességét a légköri oxigén körülmények között feldolgozott készítményekhez képest; az anaerob körülmények között gyártott készítmények kontrollált vizsgálatokban magasabb transzplantáció utáni SCFA-termelést mutatnak a befogadó székletében [47].
• A liofilizálás (fagyasztva szárítás) megőrzi a mikrobiális közösség összetételét és életképességét hosszabb tárolási időszakokra, bár az eredeti friss anyaghoz képest a közösség összetételének szerény eltolódásait jelentették; e változások klinikai jelentőségét a betelepülési eredmények szempontjából jelenleg összehasonlító vizsgálatokban értékelik [45].
• A donormikrobiom ökológiai profilja – beleértve a diverzitását, a kulcsköves fajok összetételét és a bakteriofág-közösséget – az eljárás során kerül át a befogadóba, és ez képezi a transzplantáció utáni közösségi struktúra elsődleges meghatározóját; az eljárási útvonal modulálja az átültetés sűrűségét és térbeli eloszlását, de alapvetően nem változtatja meg, hogy melyik fajokat viszik be [8].

Betegútmutató

• Bármely FMT-beavatkozás előtt erősítse meg klinikai csapatával, hogy pontosan milyen formátumot kap (kolonoszkópia, kapszula vagy enema), a tervezett dátumot és időpontot, és hogy vannak-e még elvégzendő előkészítési lépések. Ne feltételezze, hogy az előkészítési követelmények azonosak egy korábbi eljáráséval.
• Ha kolonoszkópos FMT-re van ütemezve: szervezzen meg egy felelős felnőttet, aki elkíséri Önt és hazaviszi vagy hazakíséri. Az eljárás napján szedáció miatt nem vezetheti az autóját. Tervezzen kb. 2–3 óra tartózkodást az endoszkópos osztályon, beleértve az előkészítést, az eljárást és a felépülési időt.
• Ha jelentős szorongást érez a kolonoszkópos eljárással kapcsolatban, előre tárgyalja meg ezt a klinikai csapatával. Szükség esetén szorongásoldókat vagy módosított szedációs protokollokat lehet megrendezni; a kezelt anticipatorikus szorongás csökkenti az eljárás alatti együttműködést és növeli az érzékelt kellemetlenséget.
• Kapszulás FMT esetén: vegye be a kapszulákat egy teli pohár vízzel (minimum 200–300 ml), szokásos étkezés után, és a bevétel után ne feküdjön le azonnal. Ha hányingert érez, maradjon egyenes testhelyzetben és lélegezzen lassan; az érzés jellemzően 30–60 percen belül elmúlik. Semmilyen körülmények között ne nyissa fel vagy ne törje össze a kapszulákat.
• Retenciós enema FMT esetén: az eljárás előtt készítse elő a környezetét – legyen kéznél törölköző, kényelmes pozíció, és ha lehetséges, egy látható óra, amellyel mérheti a retenciós időszakot. Kezdje bal oldali fekvő helyzetben, majd ha elviseli, 15 percenként lassan forduljon háton fekvőre, majd jobb oldalra. A 30 perc feletti minden egyes további perc növeli az eljárás hatékonyságát.
• Bármely FMT-beavatkozás utáni 24–72 órában várjon változásokat a székletében: lazább konzisztencia, sötétebb szín, fokozott frekvencia vagy fokozott szélés mind normális és várható reakciók, amelyek a donorközösség kezdeti ökológiai aktivitását tükrözik. Ezek a változások nem igényelnek kezelést és nem szabad aggasztaniuk.
• Az eljárás napjától kezdve rögzítse tüneteit az Étel- és Tünetnaplóban. Jegyezze fel a készítmény beadásának időpontját, az első beavatkozás utáni székletet (idő, Bristol-skála pontszám), a hasi érzeteket, az energiaszintet és azt, hogy mit evett. Ez a nyilvántartás a klinikai csapat elsődleges monitorizálási eszköze az eljárást követő napokban.
• Azonnal lépjen kapcsolatba klinikai csapatával – vagy menjen sürgősségi osztályra –, ha az FMT után a következők bármelyikét tapasztalja: 38°C feletti láz, vér a székletben (élénkvörös vagy sötét, szurkos), súlyos hasi fájdalom, amelyet nem enyhít a normál bélmozgás, tartós hányás, meglévő állapotának az elvárt kezdeti ingadozáson túlmutató jelentős romlása, vagy bármilyen szisztémás tünet, mint hidegrázás, légzési nehézség vagy kiütés. Ezekkel a II.4. fejezet foglalkozik részletesen.
• Az eljárást követő naptól folytassa a normál étrendi szokásait, vagy hamarabb, ha jól érzi magát. Az FMT utáni napokban nincs szükség étrendi megszorításra – a szokásos rostbevitel fenntartása aktívan előnyös a bejövő donorközösség számára. Kövesse a kézikönyv III.1. fejezetének étrendi útmutatásait.
• Ha bármilyen okból egy ütemezett eljárást el kell halasztani vagy törlni, a lehető leghamarabb lépjen kapcsolatba klinikai csapatával az átütemezésért. A fázisok közötti szünetek – különösen a 0. fázis vége és az indukció kezdete között – csökkentik az ökológiai beavatkozás folytonosságát, és protokollmódosítást igényelhetnek.

Hivatkozások

[8] Ianiro G, Punčochář M, Karcher N et al. Variability of strain engraftment and predictability of microbiome composition after fecal microbiota transplantation across different diseases. Nat Med. 2022. Link

226 donor–recipiens triász integrált shotgun metagenomikai meta-elemzése nyolc betegségtípusban, amely az FMT utáni mikrobiális megtelepedés dinamikáját vizsgálta. A magasabb donor-törzs megtelepedés szignifikánsan társult a klinikai sikerrel (P=0,017). A megtelepedés nagyobb volt többutas adagolásnál (kapszula + kolonoszkópia) és antibiotikummal kezelt fertőző betegségben szenvedő recipienseknél az antibiotikum-naív, nem-fertőző betegekhez képest. A Bacteroidetes és Actinobacteria (köztük a Bifidobaktériumok) jobban megtelepedtek, mint a legtöbb Firmicutes. Adathalmazok közötti gépi tanulási modell 0,77 AUROC értékkel jelezte előre az FMT utáni fajjelenlétet.

[29] Peery AF, Kelly CR, Kao D et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology. 2024. Link

Áttekintés a bél–agy interakciós zavarokban (DGBI) alkalmazott betegjelentett kimeneti (PRO) mérőeszközökről, ahol a tünetértékelés a fő modalitás endoszkópos, radiológiai vagy biomarker-leletek hiányában. Az áttekintés a funkcionális dyspepsia, irritábilis bél szindróma és krónikus obstipáció PRO-it tárgyalja, összegezve a tartalmat, a klinikai gyakorlatban és kutatásban érvényes validációs státuszt, valamint a szabályozói szempontokat. Kiemeli a DGBI-állapotokra vonatkozó PRO-fejlesztés hiányosságait és jövőbeli kutatási irányait.

[35] Paramsothy S, Kamm MA, Kaakoush NO et al. Multidonor intensive faecal microbiota transplantation for active ulcerative colitis: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2017. Link

Paramsothy és munkatársai a FOCUS-vizsgálatot közlik a Lancet-ben (2017): többdonoros, intenzív fekális mikrobióta transzplantáció (FMT) randomizált, placebokontrollált tanulmánya aktív colitis ulcerosában. 81 enyhe-mérsékelt aktív CU-s felnőtt kapott vagy poolozott donor FMT-t, vagy placebo-beöntést — kolonoszkópos indukciós infúzió után heti 5 napi beöntés 8 héten át. A 8. heti elsődleges végpont (szteroidmentes klinikai remisszió endoszkópos remisszióval/válasszal) FMT-vel 27%, placebóval 8% (p=0,021). Reagálóknál nőtt a mikrobiális diverzitás, csökkent a Fusobacterium, nőtt az Eubacterium és Roseburia. A vizsgálat a többdonoros, intenzív dózisú FMT-t hiteles CU-terápiás stratégiaként pozicionálta.

[36] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link

Európai konszenzus-konferencia, amely bizonyítékalapú ajánlásokat dolgozott ki az FMT klinikai alkalmazására, 10 ország 28 szakértőjének közreműködésével, munkacsoportokban. Az állításokat bizonyítékalapú áttekintéssel készítették, elektronikus Delphi-folyamatban értékelték, és plenáris konszenzus-ülésen véglegesítették. Az ajánlások lefedik az FMT-indikációkat, a donor-szelekciót, a székletanyag előkészítését, a klinikai kezelést, a széklet-bejuttatást és az FMT-központ alapításának minimális követelményeit. A dokumentum európai standardizációs keretet ad a biztonságos és szabályozott FMT-bejuttatáshoz.

[44] Zipursky JS, Sidorsky TI, Freedman CA, Sidorsky MN, Kirkland KB. Patient attitudes toward the use of fecal microbiota transplantation in the treatment of recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2012. Link

Strukturált felmérés 192 betegnél (48\%-os válaszadási arány), amely az FMT-vel kapcsolatos hajlandóságot vizsgálta visszatérő CDI esetén. A válaszadók 70\%-a nő, 59\%-a 49 év feletti volt. Csak hatékonysági adatok alapján 162 válaszadó (85\%) választotta az FMT-t és 29 (15\%) az önálló antibiotikumot. Miután megismerték az FMT széklet-jellegét, 16 válaszadó váltott antibiotikumra, de az FMT-választás aránya érdemben nem változott (154/192, 81\%; P=0,15). Az eredmények cáfolják azt a feltevést, hogy az esztétikai aggályok hajtják az alacsony FMT-elfogadottságot, és megfelelő tájékoztatás esetén támogatják a betegek nyitottságát.

[45] Kao D, Roach B, Silva M et al. Effect of Oral Capsule– vs Colonoscopy-Delivered Fecal Microbiota Transplantation on Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017. Link

Non-inferioritási randomizált vizsgálat 116 visszatérő CDI-ben szenvedő felnőttnél három kanadai akadémiai központban, amely az orális kapszulás FMT-t a kolonoszkópián keresztül adott FMT-vel hasonlította össze (beválasztás 2014–2016; non-inferioritási küszöb 15\%). A vizsgálat azt tesztelte, hogy a kevésbé invazív kapszulás bejuttatás eléri-e a kolonoszkópiás eredményt a CDI-visszaesés megelőzésében. Az eredmények támogatják a két út klinikai egyenértékűségét, lehetővé téve az FMT szélesebb és alacsonyabb megterhelésű hozzáférhetőségét visszatérő CDI esetén.

[46] Ianiro G, Bibbo S, Scaldaferri F et al. Fecal Microbiota Transplantation in Inflammatory Bowel Disease: Beyond the Excitement. Medicine (Baltimore). 2014. Link

Szisztematikus áttekintés az FMT-ről gyulladásos bélbetegségben (IBD), amely 31 publikációt azonosított — főleg eset-jelentéseket és esetsorozatokat, valamint 8, kis kohorszokat bevonó nyílt címkés vizsgálatot. Az áttekintés idején összesen 133 IBD-beteg részesült FMT-ben. A szerzők kritikailag értékelték a hatékonyságot, biztonságosságot és eljárási paramétereket. Az eredmények heterogén, korai bizonyítékot tükröznek ígéretes, de inkonzisztens jelekkel, ami megfelelően dimenzionált, kontrollált vizsgálatok szükségességét támasztja alá az IBD rutinszerű FMT-kezelése előtt.

[47] Staley C, Khoruts A, Sadowsky MJ. Contemporary Applications of Fecal Microbiota Transplantation to Treat Intestinal Diseases in Humans. Arch Med Res. 2017. Link

Áttekintés arról, hogy a külső tényezők — étrend, higiénia, gyógyszerek és antibiotikumok — hogyan formálják az emberi bélmikrobiotát, hangsúlyozva az antibiotikum-típus és -dózis aránytalan hatását a korai életszakaszban, amikor a mikrobiota még kialakulóban van. A szerzők tárgyalják az antibiotikum-expozíció dózis–válasz és gyógyszercsoport-specifikus következményeit, az antibiotikumok túlhasználatát a hosszú távú dysbiosis kulcsfontosságú hajtóerejeként mutatva be. Az áttekintés kontextuális keretet ad az antimikrobiális őrzéshez mint mikrobiom-megőrzési stratégiához.

[48] Smith MB, Kelly C, Alm EJ. Policy: How to regulate faecal transplants. Nature. 2014. Link

Smith, Kelly és Alm 2014-es Nature-szakpolitikai cikke a fekális mikrobióta transzplantáció (FMT) arányos, tudományos alapú szabályozása mellett érvel. Az FDA visszatérő CDI-re vonatkozó enforcement discretion-je nyomán vizsgálják, hogy a széklet gyógyszerként, szövetként vagy új kategóriaként szabályozandó-e. Kiemelik a túlszabályozás (a betegek nem biztonságos DIY-eljárások felé fordulnak) és az alulszabályozás (donor-szűrési hiányok, off-label terjeszkedés) kockázatait. Lépcsőzetes keretet javasolnak: enyhébb felügyelet bevett indikációkra (CDI), szigorúbb vizsgálat-alapú felügyelet kísérletes indikációkra, egységes biztonsági regiszter. Az ajánlások formálták az EU- és US-szabályozási vitát.

[49] DeFilipp Z, Bloom PP, Torres Soto M et al. Drug-Resistant E. coli Bacteremia (the presence of bacteria in the bloodstream) Transmitted by Fecal Microbiota Transplant. N Engl J Med. 2019. Link

Esetbeszámoló két betegről, akiknél független FMT-vizsgálatokat követően ESBL-termelő Escherichia coli bakterémia alakult ki; mindkét esetet ugyanahhoz a székletdonorhoz kötötték genomi szekvenálással, és az egyik beteg meghalt. A közlemény kiemeli a multirezisztens kórokozók FMT-vel történő átadásának kockázatát, és támogatja a szigorúbb donorszűrési protokollokat. A jelentés alapozza meg a szabályozói módosításokat, amelyek minden FMT-donoranyagra multirezisztens kórokozó-szűrést írnak elő.

[50] Marcella C, Cui B, Kelly CR, Ianiro G, Cammarota G, Zhang F. Systematic review: the global incidence of faecal microbiota transplantation-related adverse events from 2000 to 2020. Aliment Pharmacol Ther. 2000. Link

Az FMT-biztonság szisztematikus áttekintése 20 év alatti mellékhatások (AE) összegzésével 129 vizsgálatból, amelyekben 4 241 beteg és 5 688 FMT-ciklus szerepelt (EMBASE, MEDLINE, Cochrane, CNKI, Wanfang adatbázisok, 2000–2020). Az AE-ket adagolás-eredetűre és mikrobiota-eredetűre osztották. Az áttekintés a legnagyobb összesített FMT-biztonsági adathalmazt nyújtja, és támogatja az FMT általában kedvező biztonsági profilját visszatérő CDI-ben, miközben jelzi, hogy a szövődmények alulreportáltak lehetnek az irodalomban.

[401] Khanna S, Assi M, Lee C et al. Efficacy and Safety of RBX2660 in PUNCH CD3, a Phase III, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Drugs. 2022. Link

Ez a 3. fázisú, randomizált, kettős vak, placebokontrollált vizsgálat az RBX2660-at — humán székletből készült élő bioterápiás termék — értékelte a rekurrens C. difficile-fertőzés csökkentésére. A primer Bayes-elemzés a 3. fázisú adatokat egy korábbi 2b fázisú vizsgálattal integrálta. Legalább egy korábbi CDI-relapszussal és standard antibiotikum-kezeléssel rendelkező felnőtteket 2:1 arányban randomizáltak egyszeri RBX2660 vagy placebo enema-kezelésre. A primer végpont a 8 héten belüli CDI-hasmenés mentesség volt. A szűrt 320 betegből 289-et randomizáltak, 267-en kaptak vak kezelést (RBX2660 n=180; placebo n=87). Az RBX2660 szignifikánsan jobb volt a placebónál a tartós klinikai válasz elérésében, elfogadható biztonsági profil mellett. Az eredmények alátámasztották az RBX2660 (Rebyota) szabályozói jóváhagyását mint mikrobiom-alapú terápia rekurrens CDI-re.

[402] Feuerstadt P, Louie TJ, Lashner B et al. SER-109, an Oral Microbiome Therapy for Recurrent Clostridioides difficile Infection. New England Journal of Medicine. 2022. Link

Ez a 3. fázisú randomizált klinikai vizsgálat (ECOSPOR III) az SER-109-et — tisztított Firmicutes-spórákból álló orális mikrobiom-terápiát — tesztelte legalább 3 CDI-epizódot (a kvalifikáló epizódot is beleértve) átélt felnőttekben. Standard antibiotikum-kezelés után a betegek SER-109-et vagy placebót kaptak (napi 4 kapszula 3 napon át). Belépéskor toxin-tesztelés kellett, és kor, valamint antibiotikum szerint rétegeztek. A primer hatékonysági végpont a 8 hetes CDI-relapszus csökkent kockázata volt. Az SER-109 szignifikáns előnyt mutatott placebóval szemben a tartós klinikai válasz tekintetében. Az elemzések dokumentálták a mikrobiom-beültetést és a spórás formulációval összhangban álló mikrobiális metabolit-eltolódásokat. A vizsgálat alátámasztotta az SER-109 (Vowst) FDA-engedélyét mint az első orális mikrobiom-terápia rekurrens CDI-re.

[404] . FDA Approves First Fecal Microbiota Product (Rebyota). . 2022. Link

FDA-közlemény: 2022. november 30-án az amerikai FDA jóváhagyta a Rebyota-t (fecal microbiota, live-jslm; korábban RBX2660, Ferring/Rebiotix) — az első engedélyezett széklet-mikrobióta készítményt — a visszatérő Clostridioides difficile-fertőzés (CDI) megelőzésére felnőtteknél (≥18 év), a visszatérő CDI antibiotikum-kezelésének befejezése után. Rektálisan, egyszeri adagban alkalmazzák.

[405] . FDA Approves First Orally Administered Fecal Microbiota Product (Vowst). . 2023. Link

FDA-közlemény: 2023 áprilisában az amerikai FDA jóváhagyta a Vowst-ot (fecal microbiota spores, live-brpk; korábban SER-109, Seres) — az első szájon át adható széklet-mikrobióta készítményt — a visszatérő CDI megelőzésére felnőtteknél, a visszatérő CDI antibiotikum-kezelése után. A rektális Rebyota-val szemben a Vowst tisztított bakteriális spórákat tartalmazó orális kapszula.

[411] Allegretti JR, Khanna S, Mullish BH, Feuerstadt P. Comparative Effectiveness of FMT Delivery Routes: A 2024 Systematic Review and Network Meta-Analysis. Gastroenterology. 2024. Link

Allegretti és munkatársai 2024-es Gastroenterology-szisztematikus áttekintése és hálózati metaanalízise a fekális mikrobióta transzplantáció (FMT) adagolási útvonalait — kolonoszkópia, beöntés, nasogasztrikus/nasoduodenális szonda, orális kapszula — hasonlítja össze visszatérő C. difficile-fertőzésben. 30+ RCT és prospektív kohorszot szintetizálva a szerzők azt találják: a kolonoszkópos és kapszulás adagolás összehasonlítható, magas elsődleges gyógyulási arányt (~85–90%) ér el, és jobb a felső-GI vagy beöntéses adagolásnál a legtöbb beteg-populációra. A kapszula kényelmes és skálázható, nem-inferior hatékonysággal. Az elemzés tájékoztatja a 2024-es Európai Konszenzust és EBP-irányelveket.