II. 2. Antibiotika und Kolonisationsresistenz

Sie verstehen, warum gerade das Antibiotikum C. difficile die Tür öffnet: Es räumt die schützende Flora leer, die den Erreger bis dahin in Schach gehalten hat. Dieser Schutz heißt Kolonisationsresistenz.

Der unsichtbare Schutzschild – die Kolonisationsresistenz

Stellen Sie sich Ihren Darm als eine dicht besiedelte, gut funktionierende Stadt vor, in der jeder Platz besetzt ist und jede Ressource einen Besitzer hat. Die vielen Arten nützlicher Bakterien^[G] besetzen die Oberfläche der Darmwand, verbrauchen die verfügbaren Nährstoffe und produzieren Stoffe, die genau diese bestehende Ordnung aufrechterhalten, solange kein Eingriff von außen kommt. So kann sich kein einzelnes Bakterium übermäßig vermehren oder in einen Erreger verwandeln. Potenziell krankmachende Bakterien mit solchen Ambitionen – zum Beispiel C. difficile – haben schlicht keinen Ort, an dem sie sich in größerer Zahl niederlassen könnten, und nichts, wovon sie sich vermehren könnten.

Dieser natürliche Schutz heißt Kolonisationsresistenz^[G]. Er ist kein Medikament, keine Behandlung – schlicht eine der wichtigsten "Nebenwirkungen" einer gesunden, vielfältigen Darmflora^[G]. Solange dieser Schild intakt ist, können sogar C. difficile-Sporen^[G] im Darm vorhanden sein, ohne Schaden anzurichten: Sie haben keinen Raum, um auszukeimen und sich zu vermehren.

Die Kolonisationsresistenz ist somit nicht das Verdienst eines einzelnen Bakteriums, sondern der Vielfalt, der Diversität^[G]. Je mehr Arten nützlicher Bewohner Ihr Darm hat, desto stabiler und widerstandsfähiger ist der Schutz. Das erklärt, warum eine abwechslungsreiche, ballaststoffreiche Ernährung in den späteren Wochen des Buches so wichtig ist: Sie ernährt diese schützende Gemeinschaft und macht sie vielfältig.

Was geschieht, wenn Sie ein Antibiotikum einnehmen?

Das Antibiotikum ist ein unverzichtbares Medikament, das bei vielen Infektionen Leben rettet – es geht hier nicht darum, dass es schlecht wäre. Das Problem ist, dass die meisten Antibiotika nicht selektiv sein können: Während sie das Bakterium vernichten, für das sie verordnet wurden, lichten sie auch einen großen Teil der nützlichen Bewohner der Darmflora aus oder zerstören ihn. Ein Teil der dicht besiedelten, gut geschützten Stadt leert sich plötzlich. Die Selektivität von Antibiotika – ihre vermeintliche Fähigkeit, nur bestimmte Erreger zu vernichten – ist in Wirklichkeit überzeichnet.

In dieser leer geräumten, ausgedünnten Flora bricht die Kolonisationsresistenz zusammen: Raum und Nahrung werden frei. Sind zu diesem Zeitpunkt C. difficile-Sporen vorhanden, bekommen sie freie Hand – sie keimen aus, vermehren sich und beginnen, die Toxine^[G] zu produzieren, die die Beschwerden verursachen. Das ist das typische Szenario: Jemand erhält wegen einer Infektion ein Antibiotikum und entwickelt dann einige Tage oder Wochen später einen von C. difficile verursachten Durchfall.

Deshalb betont die DiffBiome-Kur so nachdrücklich, dass die Flora wiederhergestellt und nicht bloß der Erreger überwunden werden muss. Und deshalb gilt die wesentliche Regel, dass ein Antibiotikum, das Sie noch einnehmen, vor Beginn der Kur beendet sein muss – sonst würde das Antibiotikum auch das frisch eingebrachte, gesunde Ökosystem zerstören (Cammarota 2017 [016]). Die Einzelheiten der Kapseleinnahme behandelt ein späteres Kapitel, doch es ist gut, diese Regel bereits im Kopf zu behalten.

Während Sie gewartet haben: die vorsichtige Antibiotikapolitik während der Kur

Während und nach der Kur lohnt es sich besonders, mit Antibiotika bewusst umzugehen. Das bedeutet nicht, dass Sie nie wieder ein Antibiotikum einnehmen dürfen – es gibt Situationen, in denen es unvermeidlich und lebensrettend und daher richtig ist. Doch jede unnötige, nicht streng begründete Antibiotikakur ist ein Risiko: Nach wiederholten Kuren nimmt die Vielfalt der Darmflora ab, und der Zustand vor der Behandlung stellt sich auch Monate später oft nur unvollständig wieder ein (Dethlefsen & Relman 2011 [033]) – und die Antibiotikaexposition ist der wichtigste modifizierbare Risikofaktor für eine C.-difficile-Infektion (McDonald LC 2018 [023]).

Wenn Sie deshalb in den kommenden Wochen und Monaten aus einem anderen Grund ein Antibiotikum benötigen sollten, erwähnen Sie gegenüber dem Arzt immer, dass Sie eine C. difficile-Infektion hatten und sich einer Mikrobiota-Übertragung (FMT) unterziehen. So kann er abwägen, ob das Antibiotikum wirklich nötig ist, und, falls ja, eines wählen, das die Darmflora weniger schädigt (Kelly 2021 [005]). Wenn Sie während der Kur ein Antibiotikum beginnen müssen, teilen Sie dies Ihrer behandelnden Ärztin oder Ihrem behandelnden Arzt mit: Dann ist eine Unterbrechung der Kapseleinnahme angezeigt, und sie oder er sagt Ihnen, wann sie fortgesetzt werden kann. Vorbeugung und Antibiotikapolitik werden in einer späteren Phase des Programms ausführlich behandelt.

🍽️ Die Ernährung in diesen Tagen

In diesen drei Tagen verstehen Sie, wie das Antibiotikum die schützende Flora leer räumt – und Ihre Ernährung dient jetzt dazu, Ihren Darm zur Ruhe kommen zu lassen, während sich dieser Schutz wieder aufbaut. Da die Gefahr von Durchfall und Austrocknung weiter besteht, ist das Ziel eine schonende, stopfende Kost: viel Flüssigkeit, leicht verdauliche Speisen und lösliche Ballaststoffe. Lösliche Ballaststoffe bilden im Wasser ein Gel, das die Passage des Darminhalts verlangsamt und einen festeren Stuhl unterstützt, während viel Flüssigkeit die mit dem lockereren Stuhl verlorene Menge ersetzt. Ihre konkreten Aufgaben: Nehmen Sie an allen drei Tagen die Tagesdosis nach der gewohnten Routine ein, trinken Sie nach jedem lockereren Stuhl ein extra Glas Wasser, und beginnen Sie nicht in Eigenregie eine weitere Antibiotika- oder Probiotikakur, die die sich jetzt wieder aufbauende Flora erneut stören würde.

In dieser frühen Phase gibt es noch keine Pflanze des Tages – der Pflanzenkalender beginnt erst ab Tag 15. Bleiben Sie jetzt bei leicht verdaulichen, gekochten oder gedünsteten Speisen und meiden Sie rohe, grobe, stark blähende Lebensmittel; der schrittweise Aufbau einer abwechslungsreichen, ballaststoffreichen Ernährung kommt später, wenn die Symptome abklingen.

Warum ist das wichtig?

Wenn Sie verstehen, dass das Antibiotikum C. difficile die Tür öffnet, indem es die schützende Flora ausdünnt, dann verstehen Sie auch, warum es nicht genügt, nur den Erreger anzugreifen: Für eine dauerhafte Genesung muss auch die Kolonisationsresistenz wieder aufgebaut werden. Genau das leistet die DiffBiome-Kur – und es hilft ihr, wenn Sie Ihrer Flora unnötige weitere Antibiotika ersparen.

Literatur

[003] Reed AD, Theriot CM. Contribution of Inhibitory Metabolites and Competition for Nutrients to Colonization Resistance against Clostridioides difficile by Commensal Clostridium**. Microorganisms. 2021. Link

Diese Übersichtsarbeit untersucht, wie kommensale *Clostridium*-Arten die Kolonisationsresistenz gegen *Clostridioides difficile* vermitteln. Kommensale *Clostridien* wandeln primäre Gallensäuren in sekundäre Gallensäuren um, die Sporenkeimung und vegetatives Auswachsen von C. difficile unterdrücken. Zusätzlich produzieren sie antimikrobielle Peptide und kurzkettige Fettsäuren, die C. difficile direkt hemmen, und konkurrieren um limitierende Nährstoffe wie Prolin, das für das Wachstum von C. difficile über die Stickland-Fermentation wichtig ist. Der Verlust kommensaler *Clostridien* nach Breitspektrumantibiotika ist ein zentraler mechanistischer Schritt zur CDI-Anfälligkeit. Die Autoren ziehen daraus den Schluss, dass neue Therapien gegen CDI dringend erforderlich sind; die klinische Bestätigung definierter *Clostridium*-Konsortien stammt nicht aus dieser Übersichtsarbeit, sondern aus der Phase-2-Studie zu VE303 [56].

[005] Kelly C, Fischer M, Allegretti J, LaPlante K, Stewart D, Limketkai B, Stollman N. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. The American journal of gastroenterology. 2021. Link

Nach der ACG-Leitlinie von 2021 ist FMT Teil der Standardversorgung der rCDI; nach ≥2 Rezidiven wird sie stark empfohlen — Aktuellste CDI-Leitlinien des American College of Gastroenterology: FMT wird nach ≥2 CDI-Rezidiven stark empfohlen; Kapsel- und koloskopische Applikation sind gleichwertig; detailliertes Spenderscreening- und Lagerungsprotokoll; auch Aktualisierungen aus der COVID-Ära zur Sicherheit der FMT sind eingearbeitet.

[016] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link

Europäische Konsensuskonferenz zur Erarbeitung evidenzbasierter Empfehlungen zur FMT in der klinischen Praxis, an der 28 Experten aus 10 Ländern in Arbeitsgruppen mitwirkten. Die Statements wurden über eine evidenzbasierte Übersicht erstellt, elektronisch in einem Delphi-Verfahren bewertet und in einer Plenar-Konsensussitzung finalisiert. Die Empfehlungen umfassen FMT-Indikationen, Spenderauswahl, Aufbereitung des Stuhlmaterials, klinisches Management, Applikation des Stuhls sowie Mindestanforderungen für die Einrichtung eines FMT-Zentrums. Das Dokument liefert den europäischen Standardisierungsrahmen für eine sichere und geregelte FMT-Anwendung.

[023] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium. difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018. Link

Umfassende IDSA/SHEA-Leitlinie zu Diagnostik, Therapie und Prävention der C.-difficile-Infektion bei Erwachsenen und Kindern. Sie definiert Schweregrade (nicht schwer, schwer, fulminant) und beschreibt die fulminante Verlaufsform anhand von Hypotonie oder Schock, Ileus bzw. toxischem Megakolon — Befunde, die eine stationäre Behandlung, intravenöse Therapie und chirurgische Mitbeurteilung erfordern. Bei mehrfach rezidivierender Infektion mit wiederholtem Versagen der Antibiotikatherapie wird die fäkale Mikrobiota-Transplantation empfohlen. Das Dokument bildet den internationalen Rahmen für die Warnzeichen und die Kriterien zur Klinikeinweisung in diesem Buch.

[033] Dethlefsen L, Relman DA. Incomplete recovery and individualized responses of the human distal gut microbiota to repeated antibiotic perturbation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2011. Link

In Stanford durchgeführte Longitudinalstudie, die das Darmmikrobiom von drei Personen über 10 Monate hinweg über zwei aufeinanderfolgende Ciprofloxacin-Zyklen mittels tiefer 16S-rRNA-Sequenzierung verfolgte. Der Verlust an bakterieller Diversität war tiefgreifend und rasch und trat innerhalb von 3–4 Tagen nach Beginn der Antibiotikagabe ein; die Rückkehr zum Zustand vor der Behandlung blieb auch Monate nach Absetzen des Zyklus häufig unvollständig. Die wiederholte Antibiotikaexposition erzeugte zunehmende, nicht wiederherstellbare Verschiebungen in der Zusammensetzung der Gemeinschaft. Mit mehr als 2000 Zitierungen ist dies die klassische Referenz, die begründet, dass die antibiotikabedingte Dysbiose keine selbstheilende Störung ist, sondern ein dauerhaftes ökologisches Signatur hinterlassen kann – von zentraler Bedeutung für die Begründung einer MTT bei Patienten mit kumulativer Antibiotika-Expositionsanamnese.

[044] Wang S, Xiang L, Li F, Deng W, Lv P, Chen Y. Butyrate Protects against Clostridium. difficile Infection by Regulating Bile Acid Metabolism. Microbiol Spectr. 2023. Link

Mechanistische CDI-Untersuchung, die zeigt, dass Butyrat – eine von kommensalen Firmicutes produzierte kurzkettige Fettsäure – auf mehreren einander verstärkenden Wegen eine schützende Wirkung gegen CDI entfaltet: Es stärkt die Integrität der Darmbarriere, wirkt entzündungshemmend und moduliert über die Regulation der Gallensalzhydrolase und die FXR-Aktivierung den Gallensäurestoffwechsel. Der Butyratspiegel im Stuhl von CDI-Patienten war gegenüber Kontrollen erheblich vermindert. Die Ergebnisse beschreiben einen metabolischen Mechanismus, über den eine gesunde, diverse Mikrobiota der Besiedlung durch CDI widersteht – und über den eine dysbiotische Mikrobiota permissiv wird. Dies stützt die SCFA-bezogene Argumentation in Abschnitt II. 2. zur verminderten SCFA-Synthese bei chronischer Dysbiose.

[048] Weingarden A, González A, Vázquez-Baeza Y, Weiss S, Humphry G, Berg-Lyons D, Knights D, Unno T, Bobr A, Kang J, Khoruts A, Knight R, Sadowsky MJ. Dynamic changes in short- and long-term bacterial composition following fecal microbiota transplantation for recurrent Clostridium. difficile infection. Microbiome. 2015. Link

Longitudinale Mikrobiom-Charakterisierung nach FMT bei vier Patienten mit rezidivierender CDI, mit täglicher Probenentnahme über 28 Tage und anschließend wöchentlicher Probenentnahme über 84 Tage nach der Behandlung, insgesamt über 151 Tage. Die Mikrobiota der Empfänger kehrte innerhalb von Tagen rasch von einem ausgeprägt dysbiotischen Zustand zu einer Zusammensetzung im gesunden Bereich zurück. Die Zusammensetzung veränderte sich danach weiter, wich vom ursprünglichen Spendertransplantat ab und schwankte sowohl kurz- als auch langfristig dynamisch – wobei sie durchgehend innerhalb des gesunden Mikrobiota-Bereichs blieb. Der Artikel stützt den Rahmen der vorliegenden Leitlinie, wonach eine erfolgreiche MTT ein selbsterhaltendes Empfänger-Ökosystem hervorbringt und nicht eine dauerhafte, dem Spender folgende Signatur.

[610] Jernberg C, Löfmark S, Edlund C, Jansson JK. Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota. ISME J. 2007. Link

Diese zweijährige Längsschnittstudie verfolgte die Stuhlmikrobiota von vier gesunden Personen unter 7-tägiger Clindamycin-Therapie und von vier Kontrollpersonen an neun Zeitpunkten. Die polyphasische Analyse zeigte hochsignifikante Störungen, die über den gesamten Nachbeobachtungszeitraum persistierten. Die klonale Diversität der Bacteroides-Isolate nahm im rep-PCR deutlich ab, wobei hochresistente Klone langfristig persistierten. Die Bacteroides-Gemeinschaft kehrte im T-RFLP-Fingerprinting nie zu ihrer ursprünglichen Zusammensetzung zurück. Die Befunde dokumentieren mehrjährige ökologische Folgen eines einzigen kurzen Clindamycin-Zyklus.