II. 3. Warum kehrt sie zurück? Die rezidivierende CDI

Wenn Sie nicht zum ersten Mal gegen C. difficile kämpfen, ist das nicht Ihre Schuld. Sie verstehen, warum die Infektion so hartnäckig zurückkehrt und warum gerade die Wiederherstellung der Flora diese Spirale durchbricht.

Die Zahlen, hinter denen auch Sie stehen

Viele Patientinnen und Patienten glauben, dass die Sache erledigt ist, sobald sie es "überstanden" haben. Die Wirklichkeit ist, dass die C. difficile-Infektion oft zurückkehrt. Nach der ersten Episode flammt die Infektion bei etwa 20–30 Prozent der Patienten erneut auf. Das ist für sich genommen schon eine hohe Rate – doch noch aussagekräftiger ist die Lage, wenn jemand mehr als einmal einen Rückfall erlitten hat.

Denn jeder Rückfall erhöht die Chance des nächsten weiter. Bei jemandem, bei dem die Infektion bereits mehrfach wiedergekehrt ist, kann die Wahrscheinlichkeit des nächsten Rezidivs 60 Prozent übersteigen. Es ist also kein Zufall, dass Sie das Gefühl haben, es werde immer schwerer: Die Infektion gerät in ein sich selbst nährendes Muster und kehrt nach jeder Runde immer leichter zurück.

Wenn also auch Sie bei Ihrer x-ten Episode angelangt sind, bedeutet das nicht, dass Sie etwas falsch gemacht hätten oder "schwächer" wären. Die Rückkehr rührt vom Wesen der Krankheit her – und genau auf dieses Wesen zielt die DiffBiome-Kur, indem sie nicht nur den Erreger, sondern auch das zugrunde liegende Problem angreift, das die Rückkehr nährt.

Der Teufelskreis – warum spiralisiert er sich?

Der Mechanismus des Rezidivs ist logisch, wenn wir ihn Schritt für Schritt durchdenken. Die typische Erstbehandlung der C. difficile-Infektion ist ein Antibiotikum, das den Erreger tatsächlich zurückdrängt – die Beschwerden lassen vorübergehend nach. Der Haken ist, dass eben dieses Antibiotikum die schützende Flora weiter ausdünnt, sodass sich die Kolonisationsresistenz^[G] – der im vorherigen Kapitel besprochene natürliche Schild – nicht erholen kann.

Währenddessen überleben die widerstandsfähigen Sporen^[G] von C. difficile im Darm. Sobald die Antibiotikakur endet und die Flora noch schwach und ausgedünnt ist, keimen die überlebenden Sporen aus, das Bakterium vermehrt sich erneut, und die Beschwerden kehren zurück. Es folgt ein weiteres Antibiotikum – das die Flora abermals weiter schwächt. Das ist der Teufelskreis: Nach jeder Runde ist der Schutz schwächer, die Rückkehr leichter und die Symptome sind schlimmer.

Die Lösung kann daher nicht darin bestehen, den Erreger mit immer stärkeren Antibiotika überwinden zu wollen – das vertieft das Problem nur. Die Spirale lässt sich dort durchbrechen, wo sie entsteht: beim Wiederaufbau der Flora^[G]. Wird die vielfältige, schützende Darmflora wiederhergestellt, kehrt die Kolonisationsresistenz zurück, die überlebenden Sporen können nicht auskeimen, und der Kreis ist durchbrochen. Genau das ist das Ziel der DiffBiome-FMT^[G].

Was geschehen kann und was nicht Ihre Schuld ist

Viele Patientinnen und Patienten leben monate- oder jahrelang mit dem immer wiederkehrenden Durchfall und der ständigen Ungewissheit, "wann der nächste Anfall kommt". Das ist zermürbend und hinterlässt oft auch Spuren in Stimmung, Arbeit und Sozialleben. Es muss klar gesagt werden: Diese Last ist nicht Ihre Schuld, und sie kommt nicht daher, dass Sie "nicht vorsichtig genug" gewesen wären.

Die gute Nachricht ist, dass gerade in rezidivierenden Fällen der Nutzen der Florawiederherstellung am deutlichsten ist. Je mehr Rückfälle Sie durchgemacht haben, desto größer ist die Chance, dass der Einsatz des erregergerichteten Antibiotikums die Lage nur verschlimmert – und desto wichtiger ist es, dass Sie nicht bloß die Symptome unterdrücken, sondern die Wurzel der Rückkehr behandeln. In Ihrem Tagebuch werden Sie in den kommenden Wochen selbst sehen können, wie sich der Symptomtrend stetig in die richtige Richtung wendet.

🍽️ Die Ernährung in diesen Tagen

In diesen drei Tagen verstehen Sie, warum die Infektion so hartnäckig zurückkehrt und warum die Wiederherstellung der Flora die Rezidivspirale durchbricht – und Ihre Ernährung unterstützt jetzt das Zurruhekommen Ihres Darms, während sich diese Flora wieder aufbaut. Da die Gefahr von Durchfall und Austrocknung weiter besteht, ist das Ziel eine schonende, stopfende Kost: viel Flüssigkeit, leicht verdauliche Speisen und lösliche Ballaststoffe. Lösliche Ballaststoffe bilden im Wasser ein Gel, das die Passage des Darminhalts verlangsamt und einen festeren Stuhl unterstützt, während viel Flüssigkeit die mit dem lockereren Stuhl verlorene Menge ersetzt. Ihre konkreten Aufgaben: Nehmen Sie an allen drei Tagen die Tagesdosis nach der gewohnten Routine ein, trinken Sie nach jedem lockereren Stuhl ein extra Glas Wasser, und beginnen Sie nicht in Eigenregie eine weitere Antibiotika- oder Probiotikakur, die die sich jetzt wieder aufbauende Flora erneut stören würde.

In dieser frühen Phase gibt es noch keine Pflanze des Tages – der Pflanzenkalender beginnt erst ab Tag 15. Bleiben Sie jetzt bei leicht verdaulichen, gekochten oder gedünsteten Speisen und meiden Sie rohe, grobe, stark blähende Lebensmittel; der Aufbau einer abwechslungsreichen, vielfältigen Ernährung kommt später, wenn die Symptome abklingen.

Warum ist das wichtig?

Wenn Sie verstehen, dass die Rückkehr eine sich selbst verstärkende Spirale ist, die von der geschädigten Flora genährt wird, dann verstehen Sie auch, warum die Lösung nicht in immer neuen Angriffen auf den Erreger liegt. Die DiffBiome-Kur zielt auf die Wurzel des Kreislaufs: Indem sie die Flora wiederherstellt, gibt sie die Kolonisationsresistenz zurück und durchbricht so die Kette der Rückfälle.

Literatur

[005] Kelly C, Fischer M, Allegretti J, LaPlante K, Stewart D, Limketkai B, Stollman N. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. The American journal of gastroenterology. 2021. Link

Nach der ACG-Leitlinie von 2021 ist FMT Teil der Standardversorgung der rCDI; nach ≥2 Rezidiven wird sie stark empfohlen — Aktuellste CDI-Leitlinien des American College of Gastroenterology: FMT wird nach ≥2 CDI-Rezidiven stark empfohlen; Kapsel- und koloskopische Applikation sind gleichwertig; detailliertes Spenderscreening- und Lagerungsprotokoll; auch Aktualisierungen aus der COVID-Ära zur Sicherheit der FMT sind eingearbeitet.

[007] Chilton C, Pickering D, Freeman J. Microbiologic factors affecting Clostridium. difficile recurrence. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2018. Link

Mikrobiologische Ursachen des C. difficile-Rezidivs – Sporenpersistenz und Dysbiose – Eine geringe bakterielle Diversität korreliert mit klinischer rCDI. Sporenpersistenz und Auskeimen sind der Schlüssel zum Rezidiv. FMT und Mikrobiota-Therapien werden zunehmend untersucht. Gezielte Antibiotika (Fidaxomicin) plus Wiederherstellung der Mikrobiota bilden den kombinierten Ansatz.

[016] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link

Europäische Konsensuskonferenz zur Erarbeitung evidenzbasierter Empfehlungen zur FMT in der klinischen Praxis, an der 28 Experten aus 10 Ländern in Arbeitsgruppen mitwirkten. Die Statements wurden über eine evidenzbasierte Übersicht erstellt, elektronisch in einem Delphi-Verfahren bewertet und in einer Plenar-Konsensussitzung finalisiert. Die Empfehlungen umfassen FMT-Indikationen, Spenderauswahl, Aufbereitung des Stuhlmaterials, klinisches Management, Applikation des Stuhls sowie Mindestanforderungen für die Einrichtung eines FMT-Zentrums. Das Dokument liefert den europäischen Standardisierungsrahmen für eine sichere und geregelte FMT-Anwendung.

[017] van Prehn J, Reigadas E, Vogelzang EH, Bouza E, Kuijper EJ et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clinical Microbiology and Infection. 2021. Link

ESCMID-Behandlungsempfehlung 2021 zur C.-difficile-Infektion bei Erwachsenen. Metronidazol wird nicht mehr empfohlen, wenn Fidaxomicin oder Vancomycin verfügbar sind; Fidaxomicin ist das bevorzugte Mittel bei Erstepisode und erstem Rezidiv; bei zweitem oder weiterem Rezidiv sind die fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT) oder Bezlotoxumab zusätzlich zur Standardtherapie vorzuziehen. Gegenüber der Vorfassung verschiebt sich der Schwerpunkt von der Krankheitsschwere auf das Rezidivrisiko: Die Behandlungsstrategie richtet sich nach dem individuellen Rezidivrisiko. Dies stützt eine Einstufung, die neben den aktuellen Symptomen auch das prognostische Risiko erfasst.

[023] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium. difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018. Link

Umfassende IDSA/SHEA-Leitlinie zu Diagnostik, Therapie und Prävention der C.-difficile-Infektion bei Erwachsenen und Kindern. Sie definiert Schweregrade (nicht schwer, schwer, fulminant) und beschreibt die fulminante Verlaufsform anhand von Hypotonie oder Schock, Ileus bzw. toxischem Megakolon — Befunde, die eine stationäre Behandlung, intravenöse Therapie und chirurgische Mitbeurteilung erfordern. Bei mehrfach rezidivierender Infektion mit wiederholtem Versagen der Antibiotikatherapie wird die fäkale Mikrobiota-Transplantation empfohlen. Das Dokument bildet den internationalen Rahmen für die Warnzeichen und die Kriterien zur Klinikeinweisung in diesem Buch.

[024] Hoffmann DE, Javitt GH, Kelly CR, Keller JJ, Baunwall SMD, Hvas CL. Fecal microbiota transplantation: a tale of two regulatory pathways. Gut Microbes. 2025. Link

Eine gemeinsame Analyse von Juristinnen, Juristen und Klinikern dazu, wie die fäkale Mikrobiota-Transplantation auf zwei unterschiedliche regulatorische Wege geraten ist. In den USA wird sie als Arzneimittel behandelt (Investigational New Drug bzw. zugelassenes Präparat), in Europa fällt sie unter den Rahmen für Substanzen menschlichen Ursprungs (SoHO). Die Autorinnen und Autoren gehen durch, was das für Spenderscreening, Rückverfolgbarkeit, Zugang und Haftung bedeutet. Beiden Wegen gemeinsam ist: Die FMT ist kein frei verfügbares Präparat, sondern ein Verfahren, das an ärztliche Aufsicht und einen kontrollierten institutionellen Rahmen gebunden ist — unabhängig davon, welchem Rechtsweg das jeweilige Land folgt.

[025] Rodriguez J, Cordaillat-Simmons M, Pot B, Druart C. The regulatory framework for microbiome-based therapies: insights into European regulatory developments. npj Biofilms and Microbiomes. 2025. Link

Übersicht über den europäischen Regulierungsrahmen für mikrobiombasierte Therapien. Die Arbeit trennt lebende biotherapeutische Produkte (LBP), die als Arzneimittel zugelassen werden können, von spenderabgeleiteten Substanzen, die unter den EU-Rahmen für Substanzen menschlichen Ursprungs (SoHO) fallen — darunter die fäkale Mikrobiota-Transplantation. Sie betont, dass Spenderscreening, Rückverfolgbarkeit und klinische Aufsicht Mindestanforderungen sind und dass die Praxis der Mitgliedstaaten innerhalb des gemeinsamen Rahmens variieren kann. Das ist der internationale Hintergrund, an dem sich die Formulierung des Buches „an ärztliche Aufsicht und einen institutionellen Rahmen gebunden" ausrichtet.

[028] Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, Gonzales-Luna AJ, Garey KW, Kelly CP, Wilcox MH. Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clinical Infectious Diseases. 2021. Link

Eine gezielte Aktualisierung der IDSA/SHEA-Leitlinie von 2017, beschraenkt auf die Therapieempfehlungen. Die wichtigste Aenderung: Bei der Erstepisode wird Fidaxomicin gegenueber Vancomycin bevorzugt — eine bedingte Empfehlung mit moderater Sicherheit —, denn obwohl die initiale Heilung vergleichbar ist, faellt die anhaltende Heilung besser aus. Bei rezidivierenden Episoden gilt Fidaxomicin ebenfalls als bevorzugt, ebenso ein ausschleichendes und gepulstes Vancomycin-Schema. Bezlotoxumab kommt als Zusatz bei hohem Rezidivrisiko in Betracht. Die Leitlinie haelt ausdruecklich fest, dass Vancomycin eine akzeptable Wahl bleibt, wenn Fidaxomicin nicht verfuegbar ist; Metronidazol ist auch bei leichten Verlaeufen in den Hintergrund getreten. Fuer das SIS ist die Leitlinie deshalb bedeutsam, weil sie bestaetigt: Die Therapieentscheidung haengt nicht allein vom aktuellen Schweregrad ab, sondern auch vom Rezidivrisiko — genau diese Zweiteilung liegt den akuten und prognostischen Teilscores des SIS zugrunde.

[029] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM, Visser CE, Kuijper EJ, Bartelsman JF, Tijssen JG, Speelman P, Dijkgraaf MG, Keller JJ. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium. difficile. The New England Journal of Medicine. 2013. Link

Die erste randomisierte kontrollierte Studie, die die faekale Mikrobiota-Transplantation mit der antibiotischen Standardtherapie bei rezidivierender Clostridioides-difficile-Infektion verglich. Die Patienten wurden drei Armen zugeteilt: Spenderstuhl ueber eine Duodenalsonde nach kurzer Vancomycin-Gabe, Vancomycin allein oder Vancomycin mit Darmspuelung. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, weil der Unterschied so gross war: Im Transplantationsarm waren 81 Prozent der Patienten nach der ersten Infusion geheilt und 94 Prozent einschliesslich wiederholter Infusionen, gegenueber 31 und 23 Prozent in den beiden Vancomycin-Armen. Nach der Behandlung glich sich die Diversitaet der Stuhlflora der Patienten derjenigen der Spender an. Diese Arbeit machte die Mikrobiota-Transplantation zu einer evidenzbasierten Behandlung und ist der Ausgangspunkt fuer das Dosierungsschema des vorliegenden Protokolls.

[777] Mullish BH, Merrick B, Quraishi MN et al. The use of faecal microbiota transplant as treatment for recurrent or refractory Clostridioides difficile infection and other potential indications: second edition of joint British Society of Gastroenterology (BSG) and Healthcare Infection Society (HIS) guidelines. Gut. 2024. Link

Eine kurze Zusammenfassung der zitierten Publikation wird derzeit erstellt.