IV. 6. Prävention: Antibiotic Stewardship und die Umgebung

Das Bewahren Ihrer Genesung hängt von der Prävention ab. In diesem Kapitel lernen Sie die wichtigsten präventiven Werkzeuge kennen – vom bewussten Antibiotikaeinsatz über die Umgebungshygiene bis zum Lebensstil –, damit Sie die Rückfallwahrscheinlichkeit über Jahre hinweg niedrig halten können.

Antibiotic Stewardship: Ihre wichtigste Verteidigungslinie

Wenn Sie sich zur Prävention eine einzige Sache merken, dann diese: Das Antibiotikum ist der größte Störfaktor Ihrer Darmflora^[G], und genau das öffnet C. difficile den Weg zurück. Antibiotika unterscheiden nicht – während sie das anvisierte Bakterium zerstören, dezimieren sie auch die nützliche, schützende Flora, und der geleerte "Raum" kann leicht vom Erreger übernommen werden. Das bedeutet nicht, dass Sie nie wieder ein Antibiotikum einnehmen dürfen; es gibt Situationen, in denen es lebensrettend ist. Der Schlüssel ist Bewusstheit: nur dann, wenn es wirklich begründet ist, und stets so, dass Ihre behandelnde Ärztin oder Ihr behandelnder Arzt Ihre CDI-Vorgeschichte kennt.

In der Praxis bedeutet das einige einfache Regeln. Nehmen Sie ein Antibiotikum niemals aus eigenem Antrieb oder aus Restbeständen ein; fragen Sie immer nach, ob es tatsächlich nötig ist und ob es eine schmalspektrige oder sicherere Alternative gibt. Wenn eine andere Ärztin oder ein anderer Arzt (zum Beispiel in der Zahnarztpraxis oder der Notfallversorgung) ein Antibiotikum verordnet, erwähnen Sie stets, dass Sie eine rezidivierende C.-difficile-Infektion hatten – diese Information kann die Wahl beeinflussen. Dieser bewusste Antibiotikaeinsatz ist das Rückgrat der Prävention.

Und es gibt auch einen wichtigen Zusammenhang mit dem Behandlungsverlauf: Falls Sie künftig ein Antibiotikum benötigen und zwischenzeitlich eine DiffBiome-Kur beginnen würden, muss das Antibiotikum stets vor der Gabe der lebenden Flora abgeschlossen sein, mit einem angemessenen Abstand – sonst würde das Antibiotikum auch die frisch zugeführten Bakterien zerstören. Besprechen Sie das immer mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.

Das Antibiotikum ist nicht das einzige Medikament, das Ihre Flora beeinflusst. Von Zeit zu Zeit lohnt es sich, auch Ihre dauerhaft eingenommenen Medikamente mit der Ärztin oder dem Arzt durchzugehen. Unter den Säureblockern verringern die Protonenpumpenhemmer^[G] (PPI) – die viele Menschen jahrelang und oft längst unnötig einnehmen – den schützenden Säuregehalt des Magens und erhöhen das CDI-Risiko. Sie sollten sie nicht eigenmächtig absetzen, aber es lohnt sich, die Frage zu stellen: "Ist das noch nötig?". Ebenso lohnt es sich, Mittel zu überprüfen, die die Darmmotilität verlangsamen (anticholinerge Wirkstoffe, Opioide), denn in einem trägen Darm vermehrt sich der Erreger leichter. Es geht nicht um Selbstdiagnose, sondern um eine regelmäßige, gemeinsame Medikationsüberprüfung mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt – jedes unnötige Medikament, das wegfallen kann, ist eine weitere Schutzschicht für Ihre Flora.

Umgebung und Lebensstil: das stille Sicherheitsnetz

Neben dem Antibiotic Stewardship ist die Umgebungshygiene die zweite Säule der Prävention. C. difficile verbreitet sich über widerstandsfähige Sporen^[G], die das übliche Händedesinfektionsmittel nicht immer zuverlässig zerstört – deshalb ist häufiges, gründliches Händewaschen mit Wasser und Seife der wirksamste Schutz, besonders nach der Toilettenbenutzung und vor dem Essen. Im Haushalt verringert auch die regelmäßige Reinigung häufig berührter Oberflächen (Toilette, Türklinken, Wasserhähne) das Vorkommen von Sporen. Das ist keine übertriebene Sorge, sondern ein einfaches, stilles Sicherheitsnetz im Alltag.

Die Umgebungshygiene hat über die strenge Sporenkontrolle hinaus auch eine weitere Bedeutung – man nennt sie das Exposom, also die vielen Tausend Umwelteinflüsse, denen Sie Tag für Tag ausgesetzt sind und die Ihr Mikrobiom auf subtile Weise formen. Einige einfache Punkte der Bewusstheit gehören hierher. Trinkwasser: Achten Sie auf sauberes Wasser aus zuverlässiger Quelle; ausreichend Flüssigkeit ist die Grundlage der Genesung, doch auch die Qualität des Wassers zählt. Desinfektionsmittel und antibakterielle Produkte im Haushalt: Eine gezielte Reinigung gegen CDI-Sporen ist begründet, doch der alltägliche, unbegründete Einsatz von Desinfektionsmitteln – antibakterielle Seifen, Sprays auf jeder Oberfläche – tötet auch die nützlichen Mikroben Ihres eigenen Körpers und Ihrer Umgebung ab, deshalb ist auch hier das Maßhalten der richtige Weg: Wo Seifenwasser genügt, sollte nicht desinfiziert werden. Und schließlich die Exposition im Gesundheitswesen: Krankenhaus- und Praxisumgebungen sind eine der Hauptquellen für CDI – wenn Sie in eine Einrichtung aufgenommen werden, bitten Sie ruhig um Händehygiene, erwähnen Sie Ihre frühere Infektion und vermeiden Sie unnötige Antibiotika.

Nur wenige denken daran, aber auch der Mund ist ein Mikrobiom – und über die sogenannte orale-intestinale Achse^[G] ist er mit Ihrem Verdauungssystem verbunden. Regelmäßiges Zähneputzen, die Verwendung von Zahnseide und zahnärztliche Kontrollen schützen nicht nur Ihre Zähne, sondern verringern auch die Last oraler Krankheitserreger, die sich in den Darm ausbreiten können. Das ist eine kleine, leicht durchzuhaltende Gewohnheit, die Ihre gesamte Mikrobiomgesundheit unterstützt.

Die nächste Säule ist der Lebensstil, der Ihre Flora so vielfältig und widerstandsfähig hält, dass der Erreger sich nirgends wieder festsetzen kann. Es sind dieselben wenigen Gewohnheiten, die Sie während der Genesung aufgebaut haben: eine abwechslungsreiche, ballaststoffreiche Ernährung, ausreichend Schlaf, regelmäßige Bewegung und Stressbewältigung. Gemeinsam stärken sie die Kolonisationsresistenz^[G] – also die Fähigkeit Ihrer Flora, den Erreger von selbst zu verdrängen. Hier ist Kontinuität das Ziel: Es lohnt sich, diese Gewohnheiten nicht nur bis zum Ende des Programms beizubehalten, sondern darüber hinaus.

Schließlich bedeutet Prävention auch, die eigenen Frühzeichen zu kennen und sich nicht zu scheuen, rechtzeitig um Hilfe zu bitten. Sollten die Symptome je wieder auftreten, sind die zuvor erlernte Wachsamkeit – die Aufmerksamkeit gemessen an Ihrer dokumentierten Ausgangslage – und ein rascher ärztlicher Kontakt am wirksamsten. Prävention ist also keine einzelne Regel, sondern eine Haltung: die Bewusstheit, mit der Sie das über neunzig Tage erarbeitete Gleichgewicht schützen.

🍽️ Essen an diesen Tagen

Auf der Ernährungsseite bedeutet das Thema Prävention, die Darmflora so vielfältig und widerstandsfähig zu halten, dass der Erreger sich nirgends wieder festsetzen kann. Neben Antibiotikabewusstsein und Hygiene ist eine abwechslungsreiche, ballaststoffreiche Ernährung die dritte, stille Säule der Prävention – sie ist es, die die Kolonisationsresistenz langfristig trägt. Die konkrete Essensaufgabe für die drei Tage steht im Einklang mit den Tagesaufgaben: Halten Sie die bewusste Flüssigkeitszufuhr aufrecht, wählen Sie 2–3 Ernährungsgewohnheiten, die Sie dauerhaft fortführen, und bauen Sie die Pflanze des Tages jeden Tag in mindestens eine Mahlzeit ein.

Für diese Tage (76–78) bringt der Pflanzenkalender (Anhang F) die Quellen Chicorée / Zichorienkaffee (76), schwarzer Knoblauch (77) und Backpflaumen (78). Chicorée ist eine der reichsten natürlichen Inulinquellen – ein stark fermentierbarer präbiotischer^[G] Ballaststoff, aus dem die nützlichen Darmbakterien kurzkettige Fettsäuren^[G] herstellen, darunter Butyrat^[G]; schwarzer Knoblauch ist fermentiert und reich an Polyphenolen^[G], und Backpflaumen unterstützen die Regelmäßigkeit, sobald der Stuhl bereits stabil ist. In der zweiten Hälfte des Programms (etwa Tage 61–90) ist genau das das Ziel: die volle Vielfalt und inulinreiche, fermentierbare Quellen aufrechtzuerhalten – eine vielfältige, gut versorgte Flora ist widerstandsfähiger, und diese Widerstandsfähigkeit ist die biologische Grundlage der Prävention. Inulinquellen können stärker blähend wirken; führen Sie sie nach Ihrer Verträglichkeit ein, und Backpflaumen nur, wenn Ihr Stuhl stabil ist.

Warum ist das wichtig?

Prävention heißt, Ihre Genesung zu bewahren. Der wichtigste Auslöser eines Rückfalls sind unnötige Antibiotika, deshalb ist Ihre wichtigste Verteidigungslinie der bewusste Antibiotikaeinsatz – stets mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt, die oder der Ihre CDI-Vorgeschichte kennt. Umgebungshygiene und beibehaltene Lebensstilgewohnheiten bieten ein stilles Sicherheitsnetz, und der Lebensstil hält Ihre Flora vielfältig und widerstandsfähig. Prävention ist keine einzelne Regel, sondern eine Haltung, mit der Sie schützen, was Sie sich über neunzig Tage erarbeitet haben.

Literatur

[003] Reed AD, Theriot CM. Contribution of Inhibitory Metabolites and Competition for Nutrients to Colonization Resistance against Clostridioides difficile by Commensal Clostridium**. Microorganisms. 2021. Link

Diese Übersichtsarbeit untersucht, wie kommensale *Clostridium*-Arten die Kolonisationsresistenz gegen *Clostridioides difficile* vermitteln. Kommensale *Clostridien* wandeln primäre Gallensäuren in sekundäre Gallensäuren um, die Sporenkeimung und vegetatives Auswachsen von C. difficile unterdrücken. Zusätzlich produzieren sie antimikrobielle Peptide und kurzkettige Fettsäuren, die C. difficile direkt hemmen, und konkurrieren um limitierende Nährstoffe wie Prolin, das für das Wachstum von C. difficile über die Stickland-Fermentation wichtig ist. Der Verlust kommensaler *Clostridien* nach Breitspektrumantibiotika ist ein zentraler mechanistischer Schritt zur CDI-Anfälligkeit. Die Autoren ziehen daraus den Schluss, dass neue Therapien gegen CDI dringend erforderlich sind; die klinische Bestätigung definierter *Clostridium*-Konsortien stammt nicht aus dieser Übersichtsarbeit, sondern aus der Phase-2-Studie zu VE303 [56].

[005] Kelly C, Fischer M, Allegretti J, LaPlante K, Stewart D, Limketkai B, Stollman N. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. The American journal of gastroenterology. 2021. Link

Nach der ACG-Leitlinie von 2021 ist FMT Teil der Standardversorgung der rCDI; nach ≥2 Rezidiven wird sie stark empfohlen — Aktuellste CDI-Leitlinien des American College of Gastroenterology: FMT wird nach ≥2 CDI-Rezidiven stark empfohlen; Kapsel- und koloskopische Applikation sind gleichwertig; detailliertes Spenderscreening- und Lagerungsprotokoll; auch Aktualisierungen aus der COVID-Ära zur Sicherheit der FMT sind eingearbeitet.

[012] Imhann F, Bonder MJ, Vich Vila A et al. Proton pump inhibitors affect the gut microbiome. Gut. 2016. Link

Die Arbeit von Imhann und Kollegen (Gut, 2016) berichtet, dass die Einnahme von Protonenpumpenhemmern (PPI) die humane Darmmikrobiota signifikant verändert. Durch Kombination dreier Populationskohorten (>1800 Personen) mit 16S rRNA-Sequenzierung zeigen die Autoren bei PPI-Anwendern eine verringerte mikrobielle Diversität und konsistente Verschiebungen bei 20 % der bakteriellen Taxa: Zunahmen von Bakterien der Mundhöhle (Streptococcaceae, Enterococcaceae), Enterobacteriaceae und *Clostridium* difficile bei gleichzeitiger Abnahme von Kommensalen wie Ruminococcaceae und Bifidobacteriaceae. Diese Verschiebungen erklären mechanistisch die epidemiologischen Assoziationen zwischen PPI-Einnahme und CDI, enteralen Infektionen, hepatischer Enzephalopathie und SIBO. Die Arbeit unterstützt eine umsichtige PPI-Verordnung und Deprescribing-Bemühungen.

[023] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium. difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018. Link

Umfassende IDSA/SHEA-Leitlinie zu Diagnostik, Therapie und Prävention der C.-difficile-Infektion bei Erwachsenen und Kindern. Sie definiert Schweregrade (nicht schwer, schwer, fulminant) und beschreibt die fulminante Verlaufsform anhand von Hypotonie oder Schock, Ileus bzw. toxischem Megakolon — Befunde, die eine stationäre Behandlung, intravenöse Therapie und chirurgische Mitbeurteilung erfordern. Bei mehrfach rezidivierender Infektion mit wiederholtem Versagen der Antibiotikatherapie wird die fäkale Mikrobiota-Transplantation empfohlen. Das Dokument bildet den internationalen Rahmen für die Warnzeichen und die Kriterien zur Klinikeinweisung in diesem Buch.

[036] Chassaing B, Koren O, Goodrich JK, Poole AC, Srinivasan S, Ley RE, Gewirtz AT. Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promoting colitis and metabolic syndrome. Nature. 2015. Link

Wegweisender Nature-Artikel, der zeigt, dass zwei allgegenwärtige Lebensmittelemulgatoren – Carboxymethylcellulose (CMC, E466) und Polysorbat-80 (P80, E433) – bereits in relativ niedrigen Konzentrationen bei Wildtyp-Mäusen eine niedriggradige Darmentzündung auslösten und die Zusammensetzung der Mikrobiota veränderten. Die Autoren selbst merken an, dass das Ausmaß des humanen Emulgatorkonsums nicht erfasst wird, die tatsächliche humane Exposition angesichts der Verbreitung der Emulgatoren in der Lebensmittelindustrie das im Experiment angewandte Niveau von 1,0 Prozent jedoch übersteigen dürfte. Bei zu Kolitis prädisponierten Mäusen lösten dieselben Verbindungen eine ausgeprägte Kolitis aus. Nach Auffassung der Autoren trägt die Emulgatorexposition zum Anstieg von CED- und Stoffwechselerkrankungen nach 1950 bei. Zu der Publikation gehört eine Berichtigung (Corrigendum: *Nature* 2016;536(7615):238). Dies ist die zentrale Evidenz in der Argumentation in Abschnitt VIII. 3. über die industrielle Lebensmittelherstellung als chronischen Eintragsweg der Dysbiose.

[037] Chassaing B, Van de Wiele T, De Bodt J, Marzorati M, Gewirtz AT. Dietary emulsifiers directly alter human microbiota composition and gene expression ex vivo potentiating intestinal inflammation. Gut. 2017. Link

Die Fortsetzung von Chassaing 2015, die die Ergebnisse der Mausexperimente auf ein humanes Mikrobiota-Modell (M-SHIME-ex-vivo-System) ausweitet. Beide Emulgatoren steigerten das proinflammatorische Potenzial der Mikrobiota, nachweisbar am Anstieg des Flagellin-Spiegels; die Zusammensetzung der Gemeinschaft veränderte jedoch nur P80, während sich die Wirkung von CMC über die Genexpression der Mikrobiota entfaltete. Ein Anstieg des Lipopolysaccharid-Spiegels trat nur bei P80 und in höheren Dosierungen auf. Nach Übertragung der Suspension der emulgatorbehandelten Mikrobiota in immundefiziente (RAG−/−) Mäuse stieg der Serum-IL-6-Spiegel signifikant an. Die Untersuchung bestätigt, dass die Mausergebnisse auf die humane Darmökologie übertragbar sind, und stützt die Argumentation, dass die Ernährungsumstellung ein klinisches und kein ästhetisches Element der Erhaltungsphase ist.

[077] Atarashi K, Suda W, Luo C et al. Ectopic colonization of oral bacteria in the intestine drives TH1 cell induction and inflammation. Science. 2017. Link

Diese gnotobiotische Studie zeigte, dass Klebsiella-Stämme aus dem Speichel bei Besiedlung des Darms starke Induktoren von T-Helfer-1-Zellen (TH1) sind. Diese antibiotikaresistenten Klebsiella-Stämme kolonisieren bei dysbiotischer Darmmikrobiota und lösen in genetisch empfänglichen Wirten eine schwere Darmentzündung aus. Die Ergebnisse belegen die Mundhöhle als Reservoir potenzieller intestinaler Pathobionten, die bei ektoper Besiedlung des Darms Erkrankungen wie IBD verschlimmern.

[079] Hajishengallis, G. Periodontitis: from microbial immune subversion to systemic inflammation. Nat Rev Immunol. 2015. Link

Diese Übersichtsarbeit erörtert, wie dysbiotische orale mikrobielle Gemeinschaften Parodontitis und entzündliche Pathologien an lokalen und entfernten Orten antreiben. Die Autoren beschreiben detailliert mikrobielle Mechanismen der Immunsubversion, die die orale Homöostase in Richtung Erkrankung kippen lassen. Die Parodontitis erweist sich als dysbiotische Entzündungserkrankung mit systemischen Implikationen, einschließlich Verbindungen zu kardiovaskulären und anderen chronischen Erkrankungen. Damit erscheint die Parodontitistherapie als Strategie mit potenziellem Nutzen für die systemische Gesundheit.

[085] Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. 2022. Link

Ein Clinical Update gibt Best-Practice-Advice-Aussagen zum De-Prescribing von PPI bei ambulanten Patienten. PPI gehören zu den am häufigsten verordneten Medikamenten und werden zunehmend für Indikationen mit unsicherem Nutzen eingesetzt, was zu Polypharmazie und wirtschaftlicher Belastung beiträgt. Der PPI-Gebrauch wird zunehmend mit PPI-assoziierten unerwünschten Ereignissen (PAAEs) in Verbindung gebracht. Die Empfehlung fördert strukturierte De-Prescribing-Strategien, um Tablettenlast, reale Kosten und theoretische Risiken zu senken, während Patienten mit angemessener Indikation die Therapie fortführen.

[107] Vanhaecke T, Bretin O, Poirel M, Tap J. **. J Nutr. 2022. Link

Anhand der Datenbank des American Gut Project (3.413 bzw. 3.794 Stuhlproben) untersuchten die Autoren, wie **Quelle** und tägliche **Menge** des Trinkwassers mit der Zusammensetzung der Darm- und Mundmikrobiota zusammenhängen, adjustiert für anthropometrische, Ernährungs- und Lebensstilfaktoren. Die Trinkwasserquelle zählte zu den wichtigsten Faktoren, die die Variation der Darmmikrobiota erklären, und sowohl Quelle als auch Menge waren mit unterschiedlichen Mikrobiota-Signaturen assoziiert — unter anderem mit Unterschieden in der relativen Häufigkeit von Campylobacter. Wichtig: Es handelt sich um eine Querschnittsassoziation, nicht um kausale Evidenz, und nicht um eine FMT-Population.

[154] Tariq R, Singh S, Gupta A, Pardi DS, Khanna S. Association of Gastric Acid Suppression With Recurrent Clostridium difficile Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017. Link

Systematische Ubersicht und Meta-Analyse dazu, ob eine Magensauresuppression (vor allem PPI, sowie H2-Blocker) mit dem Risiko einer **rezidivierenden** *Clostridioides-difficile*-Infektion assoziiert ist. Funf Datenbanken wurden von 1995–2015 durchsucht; eingeschlossen wurden Fall-Kontroll-, Kohorten- und klinische Studien, in denen CDI-Patienten eine Magensauresuppression erhielten oder nicht und das Rezidiv erfasst wurde. Die Magensauresuppression war mit signifikant hoheren Chancen eines CDI-Rezidivs assoziiert (gepoolte OR etwa 1,5). Dieser Eintrag ist die Quelle fur die Aussage in III.11, dass eine langfristige PPI-Anwendung mit einem erhohten Risiko eines CDI-Rezidivs einhergeht. **EINSCHRANKUNG:** Meta-Analyse von Beobachtungsstudien — Assoziation, keine Kausalitat; die Autoren warnen selbst vor Restconfounding (PPI-Anwender sind oft kranker/alter), sodass ein eigenmachtiges Absetzen nicht gerechtfertigt ist, nur die klinische Uberprufung.

[155] Langdon A, Schwartz DJ, Bulow C, Sun X, Hink T, Reske KA, Dubberke ER, Dantas G. Microbiota restoration reduces antibiotic-resistant bacteria gut colonization in patients with recurrent Clostridioides difficile infection from the open-label PUNCH CD study. Genome Med. 2021. Link

Sekundaranalyse einer offenen klinischen Studie (PUNCH CD): Stuhlproben von 29 Patienten mit rezidivierender CDI wurden vor und bis zu sechs Monate nach Gabe des mikrobiotabasierten Produkts RBX2660 analysiert — mittels 16S-Sequenzierung, Whole-Metagenome-Shotgun-Sequenzierung (Resistom-Gehalt) und selektiver Kultur. Die erfolgreiche Rezidivprophylaxe korrelierte mit der taxonomischen Annaherung der Patientenmikrobiota an den Spender; RBX2660 **verringerte in den 2 Monaten nach Gabe die Haufigkeit antibiotikaresistenter Enterobacteriaceae drastisch**, und die **fakale Last an Antibiotikaresistenzgenen (Resistom) nahm in direktem Verhaltnis dazu ab, wie stark die Spendermikrobiota ansiedelte (Engraftment)**. Dieser Eintrag ist die Quelle fur die Aussage in IV.1, dass Engraftment der Spendermikrobiota und Resistom-Wiederherstellung dynamisch verknupft sind. **EINSCHRANKUNG:** offen, kleine Stichprobe (n=29), und das untersuchte Produkt ist **RBX2660** (nicht DiffBiome) — der Mechanismus betrifft die rCDI-Mikrobiotatherapie, kein produktspezifischer Beleg.

[667] Sanidad KZ, Xiao H, Zhang G, et al. Triclosan has a robust, yet reversible impact on human gut microbial composition in vitro. . 2020. Link

In einem In-vitro-Modell des menschlichen Darmmikrobioms veränderte Triclosan die mikrobielle Gemeinschaft deutlich: Es verringerte Populationsgröße, Diversität und Metabolitproduktion und unterdrückte selektiv bestimmte kommensale Taxa. Der Effekt war nach einer zweiwöchigen Erholungsphase weitgehend reversibel. Die Studie liefert direkte mechanistische Evidenz für die mikrobiota-störende Wirkung von Triclosan; das Potenzial von Triclosan zur Selektion von Antibiotikaresistenzen wird durch separate Expositionsstudien (Maus und Umwelt) gestützt.