IV. 3. Wenn es nicht anspricht: Nichtansprechen und Wiederbehandlung

Nicht alle sprechen auf dieselbe Weise und gleich schnell an. Wenn die Symptome länger bleiben als erwartet, ist das keine Sackgasse: Es gibt einen klaren Plan. In diesem Kapitel lernen Sie, ein unzureichendes Ansprechen zu erkennen, und verstehen die Logik der Wiederbehandlung – von der Maximaldosis bis zum Wechsel auf ein anderes LOT.

Woran Sie erkennen, dass das Ansprechen unzureichend ist

Das wichtigste Zeichen, das Sie aus Ihrem Tagebuch ablesen können, ist die Konsistenz des Stuhls im Zeitverlauf. Ein Meilenstein der Behandlung ist, dass sich der Bristol-Wert^[G] etwa um den zehnten Tag herum dem Zielband 3–4 zu nähern beginnt. Wenn der Stuhl jedoch auch nach dem zehnten Tag anhaltend wässrig und formlos bleibt – also mit einem Bristol-Wert von 6–7 – und auch die tägliche Stuhlzahl nicht nennenswert sinkt, ist das das Zeichen eines unzureichenden Ansprechens^[G]. Es geht dabei nicht um einen einzelnen schlechten Tag, sondern darum, dass die Besserung dauerhaft ausbleibt.

Es ist wichtig, eine langsame Besserung von einem echten Nichtansprechen zu unterscheiden. Bei vielen Patientinnen und Patienten verläuft die Genesung allmählich, und es ist völlig normal, wenn nicht alles auf einmal zurückkehrt. Von einem unzureichenden Ansprechen sprechen wir dann, wenn es innerhalb des gesetzten Zeitrahmens – typischerweise nach dem zehnten Tag – schlicht keine bedeutsame Bewegung in die richtige Richtung gibt. Das haben Sie nicht allein zu entscheiden: Ihr Tagebuch liefert die Fakten, und Ihre Ärztin oder Ihr Arzt beurteilt es anhand des Gesamtbildes.

Genau deshalb ist die genaue, tägliche Erfassung so wertvoll. Der Trend von Stuhlzahl, Bristol-Wert, Blähungen und blutigem Stuhl zeichnet gemeinsam ab, ob Ihr Körper reagiert. Wenn die Zahlen Tag für Tag länger als erwartet dasselbe zeigen, ist das das Signal, dass ein Schritt nötig ist – und genau dafür ist der nächste Abschnitt da.

Die Logik der Wiederbehandlung: Dosis, Wiederholungskur, anderes LOT

Wenn das Ansprechen unzureichend ist, folgt die Wiederbehandlung einer klaren, stufenweisen Logik. Der erste Schritt ist meist die Anhebung der Dosis zurück auf das Maximum: Wenn wir die Dosis zwischenzeitlich bereits reduziert haben oder wenn Sie auf einem niedrigeren Niveau begonnen haben, kann Ihre Ärztin oder Ihr Arzt die maximale tägliche Kapselzahl neu ansetzen und die gesamte Kur wiederholen. Das genügt oft, damit die Ansiedlung^[G] in Gang kommt und die Symptome endlich nachgeben.

Wenn die Besserung auch nach der wiederholten Kur mit Maximaldosis nicht dauerhaft ist, folgt der nächste Schritt: der Wechsel auf ein anderes LOT. Das LOT bezeichnet eine bestimmte, identifizierbare Charge des Produkts, hergestellt aus der gescreenten Flora einer bestimmten Spenderin oder eines bestimmten Spenders. Es kommt vor – ganz natürlich –, dass die Mikrobiomzusammensetzung^[G] einer bestimmten Spenderin oder eines bestimmten Spenders nicht perfekt zu einer bestimmten Patientin oder einem bestimmten Patienten passt und eine andere Charge besser "greift". Ein LOT-Wechsel bedeutet daher nicht, dass das erste Produkt schlecht war; nur, dass die biologische Passung individuell ist und es eine andere Möglichkeit gibt.

Dieser stufenweise Plan ist beruhigend, weil er zeigt: Ein unzureichendes Ansprechen ist keine Sackgasse, sondern eine Weggabelung, auf die wir vorbereitet sind. Ihre Aufgabe dabei ist es, das Tagebuch weiterhin genau zu führen und mit Ihrer behandelnden Ärztin oder Ihrem behandelnden Arzt in Kontakt zu bleiben – jede Entscheidung (Dosiseskalation, Wiederholungskur, LOT-Wechsel) wird nach deren oder dessen Beurteilung getroffen, gestützt auf die Daten in Ihrem Tagebuch.

🍽️ Essen in diesen Tagen

Das Thema dieser Tage – unzureichendes Ansprechen und Wiederbehandlung – dreht sich vorrangig um die Dosis und die Kapsel, doch auch das Essen wirkt hier im Hintergrund: Der abwechslungsreiche, ballaststoffreiche Teller hilft der zugeführten Flora, sich anzusiedeln, und hilft der Kolonisationsresistenz^[G], sich zu erholen – das ist die Hintergrundarbeit, die auch dann zählt, wenn die Dosis angehoben werden muss. Die konkrete Essaufgabe der drei Tage ist einfach und unverändert: Behalten Sie die gewohnte morgendliche Einnahme auf nüchternen Magen mit reichlich Wasser bei, ersetzen Sie nach jedem lockereren Stuhl die Flüssigkeit mit einem zusätzlichen Glas und arbeiten Sie jeden Tag die Pflanze des Tages in mindestens eine Mahlzeit ein.

Für diese Tage (67–69) bringt der Pflanzenkalender (Anhang F) ein fermentiertes Getränk und zwei Algen: Kombucha (67), Nori (68) und Spirulina (69). Der Kombucha bringt lebende Kulturen, und die Algen bringen weitere pflanzliche Abwechslung und Mineralstoffe in die Ernährung. In der zweiten Hälfte des Programms (etwa Tage 61–90) ist das Ziel, die volle Vielfalt und die fermentierbaren Ballaststoffquellen zu erhalten: Je mehr Arten pflanzlicher Quellen auf den Teller gelangen, desto mehr Arten ballaststoffabbauender Bakterien nähren Sie und desto mehr kurzkettige Fettsäuren^[G] (darunter Butyrat^[G]) entstehen; Butyrat ist die wichtigste Energiequelle der Kolonozyten und stärkt die Darmbarriere (Koh 2016 [111]; Hamer 2008 [062]), und der Stoffwechsel der wiederhergestellten Flora bildet die Grundlage der Kolonisationsresistenz (Reed & Theriot 2021 [003]). Eine vielfältige, stabile Flora ist widerstandsfähiger – und genau diese Widerstandsfähigkeit^[G] arbeitet auch bei einem unzureichenden Ansprechen der Genesung zu. Führen Sie die neuen Quellen (besonders den Kombucha) in kleinen Portionen ein, und wenn Sie eine davon nicht vertragen, lassen Sie sie weg und kommen Sie später darauf zurück.

Warum ist das wichtig?

Ein unzureichendes Ansprechen bedeutet nicht, dass die Behandlung nicht wirkt – nur, dass es bei dieser Patientin oder diesem Patienten mehr Schritte braucht. Den stufenweisen Plan (Maximaldosis → Wiederholungskur → anderes LOT) gibt es genau deshalb, damit niemand ohne Lösung bleibt. Ihre Rolle ist die genaue Tagebuchführung und die offene Kommunikation mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt: Die Zahlen zeigen, wann und in welche Richtung ein Schritt zu tun ist.

Literatur

[003] Reed AD, Theriot CM. Contribution of Inhibitory Metabolites and Competition for Nutrients to Colonization Resistance against Clostridioides difficile by Commensal Clostridium**. Microorganisms. 2021. Link

Diese Übersichtsarbeit untersucht, wie kommensale *Clostridium*-Arten die Kolonisationsresistenz gegen *Clostridioides difficile* vermitteln. Kommensale *Clostridien* wandeln primäre Gallensäuren in sekundäre Gallensäuren um, die Sporenkeimung und vegetatives Auswachsen von C. difficile unterdrücken. Zusätzlich produzieren sie antimikrobielle Peptide und kurzkettige Fettsäuren, die C. difficile direkt hemmen, und konkurrieren um limitierende Nährstoffe wie Prolin, das für das Wachstum von C. difficile über die Stickland-Fermentation wichtig ist. Der Verlust kommensaler *Clostridien* nach Breitspektrumantibiotika ist ein zentraler mechanistischer Schritt zur CDI-Anfälligkeit. Die Autoren ziehen daraus den Schluss, dass neue Therapien gegen CDI dringend erforderlich sind; die klinische Bestätigung definierter *Clostridium*-Konsortien stammt nicht aus dieser Übersichtsarbeit, sondern aus der Phase-2-Studie zu VE303 [56].

[015] Marcella C, Cui B, Kelly CR, Ianiro G, Cammarota G, Zhang F. Systematic review: the global incidence of faecal microbiota transplantation-related adverse events from 2000 to 2020. Aliment Pharmacol Ther. 2021. Link

Systematische Übersichtsarbeit zur FMT-Sicherheit, die unerwünschte Ereignisse (AE) über 20 Jahre aus 129 Studien mit 4.241 Patienten und 5.688 FMT-Behandlungszyklen zusammenfasst (Recherche in EMBASE, MEDLINE, Cochrane, CNKI, Wanfang von 2000 bis 2020). Die AE wurden als applikationsbezogen oder mikrobiotabezogen klassifiziert. Die Übersicht liefert den bislang größten aggregierten FMT-Sicherheitsdatensatz und stützt das insgesamt günstige Sicherheitsprofil der FMT bei rezidivierender CDI, weist jedoch darauf hin, dass Komplikationen in der Literatur unterberichtet sein können.

[062] Hamer HM, Jonkers D, Venema K, Vanhoutvin S, Troost FJ, Brummer RJ. The role of butyrate on colonic function. Aliment Pharmacol Ther. 2008. Link

Narrative Übersichtsarbeit, die die Bioaktivität von Butyrat – einer durch kolonische mikrobielle Fermentation von Nahrungsfasern gebildeten SCFA – und deren Mechanismen in der menschlichen Kolonfunktion zusammenfasst. Butyrat ist die primäre Energiequelle der Kolonozyten und moduliert Entzündung, Karzinogenese, Integrität der Mukosabarriere, oxidativen Stress, Permeabilität und Sättigung. Die Übersicht konsolidiert die Evidenz zu Butyrat als zentralem Effektor der kolonischen Homöostase und als Zielpunkt diätetischer Interventionen bei Kolonerkrankungen.

[084] Wilson BC, Vatanen T, Cutfield WS, O'Sullivan JM. The Super-Donor Phenomenon in Fecal Microbiota Transplantation. Front Cell Infect Microbiol. 2019. Link

FMT ist bei rezidivierender Clostridium difficile-Infektion hochwirksam, doch die Wirksamkeit bei chronischen, mit Dysbiose assoziierten Erkrankungen war moderat und variabel. Mehrere Studien legen nahe, dass das FMT-Ergebnis von der mikrobiellen Diversität und Zusammensetzung des Spenderstuhls abhängt, woraus das Konzept der FMT-„Superdonoren“ hervorging. Die Übersicht untersucht Schlüsselarten (keystone species) als Prädiktoren des FMT-Erfolgs und diskutiert, wie Wirtsgenetik und Ernährung Engraftment und Erhalt beeinflussen können – ein Rahmen für eine gezieltere, spenderstratifizierte Bakteriotherapie.

[111] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link

Mechanistische Übersichtsarbeit zu kurzkettigen Fettsäuren (SCFA), die bei der bakteriellen Fermentation von Ballaststoffen entstehen. Fermentierbare Ballaststoffe sind die primäre Energiequelle der Kolonmikrobiota; die wichtigsten Fermentationsprodukte sind **Acetat, Propionat und Butyrat**. **Butyrat ist das wichtigste Energiesubstrat der Kolonozyten**; SCFA beeinflussen zudem die Barriereintegrität, die Immunfunktion und — nach Übertritt in den Kreislauf — den Wirtsstoffwechsel, teils über G-Protein-gekoppelte Rezeptoren (GPR41/43) und Histon-Deacetylase-Hemmung. Dieser Eintrag ist die Quelle für die Lehrbuchaussagen von III.2 (S-0302-01, -02). Wichtig: eine **Übersichtsarbeit**, keine eigenen experimentellen Daten.

[156] Ianiro G, Puncochar M, Karcher N, Porcari S, Armanini F, Asnicar F, Segata N. Variability of strain engraftment and predictability of microbiome composition after fecal microbiota transplantation across different diseases. Nat Med. 2022. Link

Integrierte Shotgun-metagenomische Meta-Analyse von 226 Triaden (Spender, Empfaenger vor und nach FMT) uber acht verschiedene Krankheitstypen, mit verbesserter Stammprofilierung. Das Kernergebnis: **Empfaenger mit hoeherem Spenderstamm-Engraftment erreichten mit hoeherer Wahrscheinlichkeit einen klinischen Erfolg** nach FMT (P=0,017). Das Engraftment haengt vom Spender, vom Applikationsweg (mehrere Wege — z. B. Kapsel plus Koloskopie zugleich — ergeben hoeheres Engraftment) und vom Empfaenger ab (hoeher bei antibiotisch behandelten Patienten mit Infektionskrankheiten als bei antibiotika-naiven Patienten mit nicht uebertragbaren Erkrankungen); Bacteroidetes- und Actinobacteria-Arten siedeln besser an. Dieser Eintrag ist die Quelle fuer die Aussage in IV.3, dass aufgrund der spenderabhaengigen Engraftment-Variabilitaet ein alternatives Spender-Lot (LOT-Wechsel) das Ergebnis verbessern kann. **EINSCHRAENKUNG:** eine beobachtende Meta-Analyse uber acht Krankheitstypen (nicht nur CDI), die Assoziation misst; einen Produkt-LOT-Wechsel als solchen hat sie nicht untersucht.