II. 3. ¿Por qué vuelve? La CDI recurrente
Si esta no es la primera vez que se enfrenta a C. difficile, no es culpa suya. Entenderá por qué la infección vuelve de forma tan obstinada y por qué es precisamente la restauración de la flora lo que rompe esta espiral.
Uno de los rasgos más difíciles de sobrellevar de la infección por C. difficile[G] es su tendencia a volver. Ya después del primer episodio recurre en uno de cada tres o cuatro pacientes y, cuanto más a menudo vuelve, mayor es la probabilidad de una nueva recaída: tras varias recurrencias[G], ya más del 60 por ciento. Esto no es un fracaso suyo: es un círculo vicioso que se refuerza a sí mismo, causado por el hecho de que la flora dañada no se reconstruye lo suficiente. En este capítulo entenderá por qué se desarrolla esta espiral y por qué es precisamente la restauración de la flora lo que la rompe.
Las cifras detrás de las cuales está usted también
Muchos pacientes creen que, una vez que lo han "superado", ahí se acaba todo. La realidad es que la infección por C. difficile vuelve a menudo. Tras el primer episodio, la infección se reactiva en aproximadamente un 20–30 por ciento de los pacientes. Ya de por sí es una tasa alta, pero la situación es aún más reveladora si alguien ha recaído más de una vez.
Esto se debe a que cada recaída aumenta todavía más la probabilidad de la siguiente. En una persona en la que la infección ya ha recurrido varias veces, la probabilidad de la siguiente recurrencia puede superar el 60 por ciento. Así que no es casualidad que note que cada vez resulta más difícil: la infección cae en un patrón que se retroalimenta y, tras cada vuelta, regresa con mayor facilidad.
De modo que, si usted también va por su enésimo episodio, eso no significa que haya hecho algo mal ni que sea "más débil". El retorno procede de la naturaleza de la enfermedad, y es precisamente esa naturaleza a la que apunta el ciclo de DiffBiome, atacando no solo al patógeno sino también el problema de fondo que alimenta el retorno.
El círculo vicioso – ¿por qué se convierte en espiral?
El mecanismo de la recurrencia es lógico si lo pensamos paso a paso. El tratamiento inicial típico de la infección por C. difficile es un antibiótico, que efectivamente hace retroceder al patógeno: las molestias remiten temporalmente. La trampa está en que ese mismo antibiótico adelgaza aún más la flora protectora, de modo que la resistencia a la colonización[G] —el escudo natural del que se habló en el capítulo anterior— no puede recuperarse.
Mientras tanto, las resistentes esporas[G] de C. difficile sobreviven en el intestino. En cuanto termina el ciclo antibiótico, y con la flora todavía débil y adelgazada, las esporas supervivientes germinan, la bacteria vuelve a multiplicarse y las molestias regresan. Sigue otro antibiótico, que a su vez debilita todavía más la flora. Este es el círculo vicioso: tras cada vuelta la protección es más débil, el retorno más fácil y los síntomas peores.
La solución, por tanto, no puede consistir en intentar vencer al patógeno con antibióticos cada vez más potentes: eso solo agrava el problema. La espiral puede romperse allí donde nace: en la reconstrucción de la flora[G]. Si se restaura la flora intestinal diversa y protectora, vuelve la resistencia a la colonización, las esporas supervivientes no pueden germinar y el ciclo se rompe. Este es exactamente el objetivo del FMT[G] de DiffBiome.
Qué puede ocurrir y qué no es culpa suya
Muchos pacientes viven durante meses o años con la diarrea volviendo una y otra vez, con la incertidumbre constante de "cuándo llegará el próximo ataque". Esto es agotador y a menudo deja huella también en el estado de ánimo, en el trabajo y en la vida social. Hay que decirlo con claridad: esta carga no es culpa suya, y no se debe a que "no tuviera suficiente cuidado".
La buena noticia es que es precisamente en los casos recurrentes donde el beneficio de la restauración de la flora resulta más llamativo. Cuantas más recaídas haya sufrido, mayor es la probabilidad de que usar el antibiótico dirigido al patógeno solo empeore la situación, y más importante es que no se limite a suprimir los síntomas, sino que trate la raíz del retorno. En su diario, a lo largo de las próximas semanas, podrá comprobar usted mismo cómo la tendencia de los síntomas gira de forma sostenida en la dirección correcta.
La CDI recurrente (rCDI) se define como el retorno de los síntomas, típicamente en las 8 semanas siguientes a la finalización del tratamiento (McDonald LC 2018 [023]). La tasa de recurrencia tras el primer episodio es de aproximadamente el 20–30 % (en torno al 25 % según la guía de la ACG), y el riesgo aumenta de forma acumulativa con cada episodio adicional: hasta el 45 % tras un segundo episodio y, solo tras tres o más episodios, puede superar el 60 % (Kelly 2021 [005]). La fuerza motriz de la espiral es la disbiosis[G] persistente y la población de esporas que persiste: la exposición repetida a antibióticos mantiene la ausencia de resistencia a la colonización (Chilton 2018 [007]). Por eso, en la recurrencia múltiple, el objetivo terapéutico se orienta hacia la restauración de la flora. Los escalones antibióticos: 1.er episodio, fidaxomicina 200 mg 2×/día v.o. durante 10 días (preferida) o vancomicina 125 mg 4×/día v.o. durante 10 días; 1.ª recurrencia, fidaxomicina en pauta estándar o en pauta pulsátil prolongada (extended-pulsed) y, como alternativa, vancomicina en pauta descendente/pulsátil (tapered/pulsed) o estándar; el bezlotoxumab no es una alternativa independiente, sino un complemento que se añade al tratamiento antibiótico estándar (IDSA/SHEA 2021 [028]; ESCMID 2021 [017]). En ≥2 recurrencias (rCDI múltiple), el FMT es el tratamiento recomendado: la guía de tratamiento de la ESCMID de 2021 lo señala como la opción preferente en la segunda recurrencia o en las siguientes (van Prehn 2021 [017]), en coherencia con la actualización dirigida de la IDSA/SHEA de 2021 (Johnson 2021 [028]) y con el consenso europeo sobre el FMT (Cammarota 2017 [016]). En el primer ensayo aleatorizado (van Nood 2013 [029], NEJM; n=43, unicéntrico, interrumpido precozmente) la infusión duodenal de heces de donante curó al 81 % de los pacientes tras la primera administración y al 94 % en total con una segunda administración, frente al 31 % de la vancomicina sola (vancomicina más lavado intestinal: 23 %). En la literatura aleatorizada más amplia, la tasa de curación agregada de un único FMT es menor, en torno al 76 %, y la estimación restringida a los ensayos aleatorizados (67,7 %) queda por debajo de la de los estudios abiertos (82,7 %) (BSG/HIS 2024 [777]). En la infección por C. difficile recurrente, refractaria o resistente al tratamiento, el FMT está recomendado por las guías clínicas internacionales, y la regulación de cada país lo permite sobre esa base: como medicamento en Estados Unidos y, en la Unión Europea, dentro del marco de las sustancias de origen humano (SoHO[G]) (Hoffmann 2025 [024]; Rodriguez 2025 [025]). El futuro apunta hacia el tratamiento de los casos primarios con FMT.
Hoy cartografía su propio recorrido: ¿cuántas veces y cuándo ha vuelto la infección hasta ahora? Esto les ayuda tanto a usted como a su médico a ver el patrón. Mientras tanto, continúa el ciclo.
- Toma de la dosis diaria de DiffBiome según la rutina habitual;
- Anote cuántas veces y aproximadamente cuándo ha recurrido su infección hasta ahora;
- Reposición de líquidos: un vaso extra después de cada deposición más suelta;
- Diario: número de deposiciones, Bristol, hinchazón, heces con sangre, líquidos, bienestar.
Hoy sea consciente de que ahora está haciendo algo distinto de antes: no intenta suprimir los síntomas con otro antibiótico más, sino reconstruir la flora. Esa es la diferencia.
- Toma de la dosis diaria de DiffBiome;
- No inicie por su cuenta ningún ciclo de antibióticos o de probióticos;
- Descanse lo suficiente: la regeneración forma parte de la recuperación;
- Diario: número de deposiciones, Bristol, hinchazón, líquidos, bienestar.
Hoy es un día de paciencia: la reconstrucción de la flora lleva tiempo, pero la tendencia de sus síntomas puede mostrar ya una mejoría. Compruebe hacia dónde va.
- Toma de la dosis diaria de DiffBiome;
- Diario: revisión de la tendencia del número de deposiciones y del valor de Bristol de los días 10–12;
- Si el número de deposiciones no disminuye, avise a su médico responsable (puede que se necesite un número mayor de cápsulas);
- En caso de cualquier señal de alarma → acuda a un médico de inmediato.
🍽️ La alimentación durante estos días
Durante estos tres días entiende por qué la infección vuelve de forma tan obstinada y por qué es la restauración de la flora lo que rompe la espiral de recurrencias, y su alimentación apoya ahora que su intestino se calme mientras esa flora se reconstruye. Como el peligro de diarrea y de deshidratación sigue presente, el objetivo es una dieta suave y astringente: abundantes líquidos, alimentos de fácil digestión y fibra soluble. La fibra soluble forma un gel en el agua, que enlentece el paso del contenido intestinal y favorece unas heces más firmes, mientras que los abundantes líquidos reponen la cantidad perdida con las heces más sueltas. Sus tareas concretas: los tres días tome la dosis diaria según la rutina habitual, beba un vaso extra de agua después de cada deposición más suelta y no inicie por su cuenta otro ciclo de antibióticos o de probióticos que volvería a perturbar la flora que ahora se está reconstruyendo.
En esta fase inicial todavía no hay una planta diaria: el Calendario de Plantas solo empieza a partir del día 15. Por ahora quédese con alimentos de fácil digestión, hervidos o al vapor, y evite los alimentos crudos, bastos y que producen mucho gas; construir una alimentación variada y diversa vendrá más adelante, a medida que los síntomas remitan.
Durante estos días, registre a diario:
- dosis de DiffBiome (cápsulas/día) y el número de LOT;
- número diario de deposiciones;
- escala de Bristol de las heces (1–7);
- hinchazón (0–5);
- heces con sangre (sí/no);
- ingesta de líquidos (litros);
- bienestar (1–5);
- observación: el número y el momento de las recaídas previas;
- Movimiento: tipo + minutos, número de pasos (objetivo/real);
- Nivel de estrés (1–5) y estado de ánimo (1–5);
- Sueño (horas + calidad 1–5).
¿Por qué es importante esto?
Si entiende que el retorno es una espiral que se refuerza a sí misma, alimentada por la flora dañada, entonces también entiende por qué la solución no son los ataques renovados una y otra vez contra el patógeno. El ciclo de DiffBiome apunta a la raíz del círculo: al restaurar la flora devuelve la resistencia a la colonización, y así rompe la cadena de recaídas.
Referencias
[005] Kelly C, Fischer M, Allegretti J, LaPlante K, Stewart D, Limketkai B, Stollman N. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. The American journal of gastroenterology. 2021. Link
Según la guía de la ACG de 2021, el FMT forma parte de la atención estándar de la rCDI; se recomienda encarecidamente tras ≥2 recurrencias — Guías más recientes de CDI del American College of Gastroenterology: FMT firmemente recomendado tras ≥2 recurrencias de CDI; la administración en cápsulas y por colonoscopia son equivalentes; protocolo detallado de cribado del donante y de almacenamiento; se incorporan también las actualizaciones de la era COVID relativas a la seguridad del FMT.
[007] Chilton C, Pickering D, Freeman J. Microbiologic factors affecting Clostridium. difficile recurrence. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2018. Link
Causas microbiológicas de la recurrencia de C. difficile — persistencia de esporas y disbiosis — Una baja diversidad bacteriana se correlaciona con la rCDI clínica. La persistencia de las esporas y su germinación son la clave de la recurrencia. El FMT y las terapias con microbiota se investigan cada vez más. Los antibióticos dirigidos (fidaxomicina) junto con la restauración de la microbiota constituyen el enfoque combinado.
[016] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link
Conferencia europea de consenso que desarrolló recomendaciones basadas en la evidencia sobre el FMT en la práctica clínica, con 28 expertos de 10 países colaborando en grupos de trabajo. Las declaraciones se generaron mediante revisión basada en la evidencia, se evaluaron electrónicamente mediante un proceso Delphi y se finalizaron en una sesión plenaria de consenso. Las recomendaciones cubren las indicaciones del FMT, la selección de donantes, la preparación del material fecal, el manejo clínico, la administración de las heces y los requisitos mínimos para establecer un centro de FMT. Aporta el marco europeo de estandarización para una administración segura y regulada del FMT.
[017] van Prehn J, Reigadas E, Vogelzang EH, Bouza E, Kuijper EJ et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clinical Microbiology and Infection. 2021. Link
Documento de orientación terapéutica de la ESCMID de 2021 para la infección por C. difficile en adultos. Ya no se recomienda metronidazol cuando se dispone de fidaxomicina o vancomicina; la fidaxomicina es el agente preferido en el episodio inicial y en la primera recurrencia; en una segunda o ulterior recurrencia se prefiere el trasplante de microbiota fecal (FMT) o el bezlotoxumab añadidos al tratamiento antibiótico estándar. Frente a la edición anterior, el énfasis pasa de la gravedad de la enfermedad al riesgo de recurrencia: la estrategia terapéutica la determina el riesgo individual de recaída. Esto respalda una clasificación que mida tanto los síntomas actuales como el riesgo pronóstico.
[023] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium. difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018. Link
Guía de práctica clínica integral de la IDSA y la SHEA sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la infección por C. difficile en adultos y niños. Define categorías de gravedad (no grave, grave, fulminante) y caracteriza la forma fulminante por hipotensión o shock, íleo o megacolon tóxico, hallazgos que exigen ingreso hospitalario, tratamiento intravenoso y valoración quirúrgica. En la infección con recurrencias múltiples en la que el tratamiento antibiótico ha fracasado repetidamente, recomienda el trasplante de microbiota fecal. El documento aporta el marco internacional al que se ajustan los signos de alarma y los criterios de derivación hospitalaria del libro.
[024] Hoffmann DE, Javitt GH, Kelly CR, Keller JJ, Baunwall SMD, Hvas CL. Fecal microbiota transplantation: a tale of two regulatory pathways. Gut Microbes. 2025. Link
Análisis conjunto de juristas y clínicos sobre cómo el trasplante de microbiota fecal ha quedado situado en dos vías regulatorias divergentes. En Estados Unidos se trata como medicamento (nuevo fármaco en investigación o producto autorizado); en Europa se encuadra en el marco de las sustancias de origen humano (SoHO). Los autores repasan qué implica esto para el cribado de donantes, la trazabilidad, el acceso y la responsabilidad. Ambas vías comparten algo: el FMT no es un preparado de libre disposición, sino un procedimiento sujeto a supervisión médica y a un entorno institucional controlado, sea cual sea la ruta jurídica que siga cada país.
[025] Rodriguez J, Cordaillat-Simmons M, Pot B, Druart C. The regulatory framework for microbiome-based therapies: insights into European regulatory developments. npj Biofilms and Microbiomes. 2025. Link
Revisión del marco regulatorio europeo para las terapias basadas en el microbioma. El artículo distingue los productos bioterapéuticos vivos (LBP), que pueden autorizarse como medicamentos, de las sustancias derivadas de donante, que se encuadran en el marco de la UE para las sustancias de origen humano (SoHO), entre ellas el trasplante de microbiota fecal. Subraya que el cribado de donantes, la trazabilidad y la supervisión clínica son requisitos mínimos, y que la práctica de los Estados miembros puede variar dentro del marco común. Este es el trasfondo internacional al que se ajusta la formulación del libro „ligado a supervisión médica y a un entorno institucional".
[028] Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, Gonzales-Luna AJ, Garey KW, Kelly CP, Wilcox MH. Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clinical Infectious Diseases. 2021. Link
Una actualizacion focalizada de la guia IDSA/SHEA de 2017, limitada a las recomendaciones de tratamiento. El cambio principal es que la fidaxomicina pasa a preferirse frente a la vancomicina en el primer episodio — recomendacion condicional con certeza moderada —, porque aunque la curacion inicial es similar, la curacion sostenida es mejor. En los episodios recurrentes tambien se prefiere la fidaxomicina, asi como la pauta de vancomicina en descenso y pulsos. El bezlotoxumab se plantea como complemento en pacientes con alto riesgo de recurrencia. La guia senala expresamente que la vancomicina sigue siendo una opcion aceptable cuando la fidaxomicina no esta disponible, y el metronidazol ha quedado relegado incluso en los casos leves. Para la SIS la guia importa porque confirma que la decision terapeutica no depende solo de la gravedad actual, sino tambien del riesgo de recurrencia — la dualidad en la que se apoyan las subpuntuaciones aguda y pronostica de la SIS.
[029] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM, Visser CE, Kuijper EJ, Bartelsman JF, Tijssen JG, Speelman P, Dijkgraaf MG, Keller JJ. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium. difficile. The New England Journal of Medicine. 2013. Link
El primer ensayo aleatorizado y controlado que comparo el trasplante de microbiota fecal con el tratamiento antibiotico estandar en la infeccion recurrente por *Clostridioides difficile*. Los pacientes se asignaron a tres brazos: heces de donante administradas por sonda duodenal tras un ciclo corto de vancomicina, vancomicina sola, o vancomicina con lavado intestinal. El ensayo se detuvo antes de lo previsto porque la diferencia era muy grande: en el brazo de trasplante se curo el 81 por ciento de los pacientes tras la primera infusion y el 94 por ciento contando las infusiones repetidas, frente al 31 y el 23 por ciento de los dos brazos de vancomicina. Tras el tratamiento, la diversidad de la flora fecal de los pacientes paso a parecerse a la de los donantes. Este trabajo convirtio el trasplante de microbiota en un tratamiento basado en la evidencia y es el punto de partida de la pauta posologica del presente protocolo.
[777] Mullish BH, Merrick B, Quraishi MN et al. The use of faecal microbiota transplant as treatment for recurrent or refractory Clostridioides difficile infection and other potential indications: second edition of joint British Society of Gastroenterology (BSG) and Healthcare Infection Society (HIS) guidelines. Gut. 2024. Link
Se está preparando un breve resumen de la publicación citada.