IV. 3. Cuando no responde: ausencia de respuesta y retratamiento

No todo el mundo responde de la misma manera ni a la misma velocidad. Si los síntomas se quedan más tiempo del esperado, no es un callejón sin salida: existe un plan claro. En este capítulo aprenderá a reconocer una respuesta insuficiente y entenderá la lógica del retratamiento, desde la dosis máxima hasta el cambio a un LOT distinto.

Cómo saber que la respuesta es insuficiente

El signo más importante que puede leer en su diario es la consistencia de las heces a lo largo del tiempo. Uno de los hitos del tratamiento es que hacia el décimo día el valor de Bristol^[G] empiece a acercarse a la banda objetivo de 3–4. Si, en cambio, incluso después del décimo día las heces se mantienen de forma persistente acuosas y sin forma —es decir, con un valor de Bristol de 6–7— y el número diario de deposiciones tampoco baja de forma apreciable, ese es el signo de una respuesta insuficiente^[G]. No se trata de un único día malo, sino de que la mejoría esté duraderamente ausente.

Es importante distinguir una mejoría lenta de una verdadera ausencia de respuesta. En muchos pacientes la recuperación es gradual, y es del todo normal que no vuelva todo a la vez. Hablamos de una respuesta insuficiente cuando, dentro del marco temporal fijado —típicamente después del décimo día—, sencillamente no hay ningún movimiento significativo en la dirección correcta. Esto no le corresponde decidirlo a usted solo: su diario aporta los hechos y su médico se pronuncia basándose en el cuadro completo.

Precisamente por eso es tan valioso un registro diario y preciso. La tendencia del número de deposiciones, del valor de Bristol, de la hinchazón y de las heces con sangre traza en conjunto si su cuerpo está reaccionando. Si los números muestran lo mismo día tras día durante más tiempo del esperado, esa es la señal de que hace falta un paso, y de eso trata exactamente el apartado siguiente.

La lógica del retratamiento: dosis, ciclo repetido, LOT distinto

Si la respuesta es insuficiente, el retratamiento tiene una lógica clara y escalonada. El primer paso suele ser volver a subir la dosis hasta el máximo: si entretanto ya habíamos reducido la dosis, o si usted empezó en un nivel más bajo, su médico puede restablecer el número máximo diario de cápsulas y repetir todo el ciclo. A menudo esto basta para que la implantación^[G] arranque y los síntomas cedan por fin.

Si incluso después del ciclo repetido a dosis máxima la mejoría no es duradera, llega el paso siguiente: el cambio a un LOT distinto. El LOT designa un lote concreto e identificable del producto, elaborado a partir de la flora cribada de un donante determinado. Ocurre —de forma completamente natural— que la composición del microbioma^[G] de un donante concreto no encaja a la perfección con un paciente concreto, y que otro lote "prende" mejor. Cambiar de LOT no significa, por tanto, que el primer producto fuera malo; solo que el encaje biológico es individual y que existe otra opción.

Este plan escalonado tranquiliza porque muestra que una respuesta insuficiente no es un callejón sin salida, sino una bifurcación para la que estamos preparados. Su tarea en esto es continuar llevando el diario con precisión y mantener el contacto con su médico responsable: cada decisión (escalada de dosis, ciclo repetido, cambio de LOT) se toma según su criterio, apoyándose en los datos de su diario.

🍽️ La alimentación en estos días

El tema de estos días —la respuesta insuficiente y el retratamiento— trata sobre todo de la dosis y de la cápsula, pero también aquí la alimentación trabaja en segundo plano: el plato variado y rico en fibra ayuda a que la flora administrada se implante y a que la resistencia a la colonización^[G] se recupere; ese es el trabajo de fondo que importa incluso cuando hay que subir la dosis. La tarea alimentaria concreta de los tres días es sencilla y no cambia: mantenga la toma matutina habitual en ayunas con abundante agua, reponga líquidos después de cada deposición más suelta con un vaso extra e incorpore cada día la planta del día a al menos una comida.

Para estos días (67–69), el Calendario Vegetal (Apéndice F) trae una bebida fermentada y dos algas: kombucha (67), nori (68) y espirulina (69). La kombucha aporta cultivos vivos, y las algas aportan más variedad vegetal y minerales a la dieta. En la segunda mitad del programa (aproximadamente los días 61–90) el objetivo es mantener la diversidad^[G] plena y las fuentes de fibra fermentable: cuantos más tipos de fuente vegetal lleguen al plato, más tipos de bacterias degradadoras de fibra alimentará y más ácidos grasos de cadena corta^[G] (incluido el butirato^[G]) se producirán; el butirato es la principal fuente de energía de los colonocitos y refuerza la barrera intestinal (Koh 2016 [111]; Hamer 2008 [062]), mientras que el metabolismo de la flora restaurada es la base de la resistencia a la colonización (Reed y Theriot 2021 [003]). Una flora diversa y estable es más resiliente^[G], y es precisamente esa resiliencia la que ayuda a la recuperación incluso en caso de una respuesta insuficiente. Introduzca las fuentes nuevas (especialmente la kombucha) en porciones pequeñas y, si alguna no le sienta bien, déjela fuera y vuelva a ella más adelante.

¿Por qué es importante?

Una respuesta insuficiente no significa que el tratamiento no funcione, solo que este paciente necesita más pasos. El plan escalonado (dosis máxima → ciclo repetido → LOT distinto) existe precisamente para que nadie se quede sin solución. Su papel es llevar el diario con precisión y comunicarse abiertamente con su médico: los números muestran cuándo y hacia dónde hay que dar el paso.

Referencias

[003] Reed AD, Theriot CM. Contribution of Inhibitory Metabolites and Competition for Nutrients to Colonization Resistance against Clostridioides difficile by Commensal Clostridium**. Microorganisms. 2021. Link

Esta revisión examina cómo las especies comensales de *Clostridium* median la resistencia a la colonización frente a C. difficile. Los *Clostridia* comensales transforman los ácidos biliares primarios en ácidos biliares secundarios que suprimen la germinación de las esporas y el crecimiento vegetativo de C. difficile. Además, producen péptidos antimicrobianos y ácidos grasos de cadena corta que inhiben directamente a C. difficile y compiten por nutrientes limitantes como la prolina, importante para el crecimiento de C. difficile mediante la fermentación de Stickland. La pérdida de *Clostridia* comensales tras antibióticos de amplio espectro es un paso mecanístico clave hacia la susceptibilidad a la CDI. Los autores concluyen a partir de ello que se necesitan urgentemente nuevas terapias frente a la CDI; la validación clínica de los consorcios definidos de *Clostridium* no procede de esta revisión, sino del ensayo de fase 2 de VE303 [56].

[015] Marcella C, Cui B, Kelly CR, Ianiro G, Cammarota G, Zhang F. Systematic review: the global incidence of faecal microbiota transplantation-related adverse events from 2000 to 2020. Aliment Pharmacol Ther. 2021. Link

Revisión sistemática de la seguridad del FMT que resume los acontecimientos adversos (AA) a lo largo de 20 años a partir de 129 estudios con 4.241 pacientes y 5.688 ciclos de FMT (búsqueda en EMBASE, MEDLINE, Cochrane, CNKI y Wanfang de 2000 a 2020). Los AA se clasificaron como relacionados con la administración o relacionados con la microbiota. La revisión aporta el mayor conjunto agregado de datos de seguridad del FMT hasta la fecha y respalda el perfil de seguridad globalmente favorable del FMT en la CDI recurrente, señalando al mismo tiempo que las complicaciones podrían estar infranotificadas en la literatura.

[062] Hamer HM, Jonkers D, Venema K, Vanhoutvin S, Troost FJ, Brummer RJ. The role of butyrate on colonic function. Aliment Pharmacol Ther. 2008. Link

Revisión narrativa que resume la bioactividad del butirato —un SCFA producido por la fermentación microbiana colónica de la fibra dietética— y sus mecanismos en la función colónica humana. El butirato es la principal fuente de energía de los colonocitos y modula la inflamación, la carcinogénesis, la integridad de la barrera mucosa, el estrés oxidativo, la permeabilidad y la saciedad. La revisión consolida las pruebas sobre el butirato como efector central de la homeostasis colónica y como diana de intervenciones dietéticas en la enfermedad colónica.

[084] Wilson BC, Vatanen T, Cutfield WS, O'Sullivan JM. The Super-Donor Phenomenon in Fecal Microbiota Transplantation. Front Cell Infect Microbiol. 2019. Link

El FMT es altamente eficaz en la infección recurrente por Clostridium difficile, pero su eficacia en enfermedades asociadas a disbiosis crónica ha sido modesta y variable. Múltiples estudios sugieren que el resultado del FMT depende de la diversidad y la composición microbiana de las heces del donante, lo que ha dado lugar al concepto de «superdonantes» de FMT. La revisión explora las especies clave (keystone) como predictoras del éxito del FMT y analiza cómo la genética del huésped y la dieta pueden influir en el engraftment y su mantenimiento, aportando un marco para una bacterioterapia más dirigida y estratificada por donante.

[111] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link

Revisión mecanicista sobre los ácidos grasos de cadena corta (AGCC), producidos por la fermentación bacteriana de la fibra alimentaria. La fibra fermentable es la fuente de energía primaria de la microbiota colónica; los principales productos de la fermentación son **acetato, propionato y butirato**. El **butirato es el principal sustrato energético de los colonocitos**; los AGCC influyen además en la integridad de la barrera, la función inmunitaria y, al pasar a la circulación, en el metabolismo del huésped, en parte a través de receptores acoplados a proteína G (GPR41/43) y de la inhibición de histona-desacetilasas. Esta entrada es la fuente de las afirmaciones de manual de III.2 (S-0302-01, -02). Importante: es una **revisión**, no datos experimentales propios.

[156] Ianiro G, Puncochar M, Karcher N, Porcari S, Armanini F, Asnicar F, Segata N. Variability of strain engraftment and predictability of microbiome composition after fecal microbiota transplantation across different diseases. Nat Med. 2022. Link

Meta-analisis metagenomico shotgun integrado de 226 triadas (donante, receptor antes y despues del FMT) en ocho tipos de enfermedad distintos, con perfilado de cepas mejorado. El hallazgo clave: **los receptores con mayor implantacion de cepas del donante tuvieron mas probabilidad de exito clinico** tras el FMT (P=0,017). La implantacion depende del donante, de la via de administracion (varias vias —p. ej., capsula mas colonoscopia a la vez— dan mayor implantacion) y del receptor (mayor en pacientes con enfermedades infecciosas tratados con antibioticos que en pacientes con enfermedades no transmisibles sin antibioticos previos); las especies de Bacteroidetes y Actinobacteria se implantan mejor. Esta entrada es la fuente de la afirmacion de IV.3 de que, por la variabilidad de implantacion dependiente del donante, un lote de donante alternativo (cambio de LOT) puede mejorar el resultado. **LIMITACION:** meta-analisis observacional en ocho tipos de enfermedad (no solo CDI), que mide asociacion; no estudio el cambio de LOT de producto como tal.