IV. 6. Prevención: uso responsable de los antibióticos y el entorno

Conservar la recuperación depende de la prevención. En este capítulo conocerá las herramientas preventivas más importantes —desde el uso consciente de los antibióticos hasta el estilo de vida, pasando por la higiene ambiental— para poder mantener baja la probabilidad de recaída durante los años venideros.

Uso responsable de los antibióticos: su línea de defensa más importante

Si hay una sola cosa que recordar sobre la prevención, es esta: el antibiótico es el mayor perturbador de su flora intestinal^[G], y es precisamente eso lo que abre el camino al regreso de C. difficile. Los antibióticos no discriminan: mientras destruyen la bacteria diana, diezman también la flora útil y protectora, y ese "espacio" vaciado puede ser ocupado con facilidad por el patógeno. Esto no significa que no deba tomar nunca más un antibiótico; hay situaciones en las que salva la vida. La clave es la conciencia: solo cuando esté verdaderamente justificado y siempre de manera que su médico responsable conozca su historia de CDI.

En la práctica, esto se traduce en unas cuantas reglas sencillas. Nunca tome un antibiótico por iniciativa propia ni de las sobras de otro tratamiento; pregunte siempre si de verdad hace falta y si existe una alternativa de espectro más estrecho o más segura. Si otro médico (por ejemplo, un dentista o el servicio de urgencias) le prescribe un antibiótico, mencione siempre que ha tenido una infección recurrente por C. difficile: esa información puede influir en la elección. Este uso consciente de los antibióticos es la columna vertebral de la prevención.

Y hay también una conexión importante con el ciclo de tratamiento: si en el futuro necesita un antibiótico y quisiera iniciar entre tanto un ciclo de DiffBiome, el antibiótico debe terminarse siempre antes de administrar la flora viva, con un intervalo adecuado; de lo contrario, el antibiótico destruiría también las bacterias recién administradas. Consúltelo siempre con su médico.

El antibiótico no es el único medicamento que afecta a su flora. De vez en cuando conviene revisar también con su médico sus medicamentos crónicos. Entre los supresores del ácido, los inhibidores de la bomba de protones^[G] (IBP) —que muchas personas toman durante años, a menudo ya innecesariamente— reducen la acidez protectora del estómago y elevan el riesgo de CDI. No debe suspenderlos por su cuenta, pero merece la pena plantear la pregunta: "¿sigue siendo esto necesario?". De igual modo conviene revisar los fármacos que enlentecen la motilidad intestinal (anticolinérgicos, de tipo opioide), porque el patógeno se multiplica con más facilidad en un intestino perezoso. No se trata de autodiagnosticarse, sino de una revisión periódica y conjunta de la medicación con su médico: cada fármaco innecesario que se pueda retirar es una capa más de protección para su flora.

El entorno y el estilo de vida: la red de seguridad silenciosa

Junto al uso responsable de los antibióticos, la higiene ambiental es el segundo pilar de la prevención. C. difficile se propaga mediante esporas^[G] resistentes, que el gel hidroalcohólico habitual no siempre destruye de forma fiable, de modo que el lavado de manos frecuente y a fondo con agua y jabón es la protección más eficaz, sobre todo después de ir al baño y antes de comer. En el hogar, la limpieza periódica de las superficies que se tocan con frecuencia (inodoro, manillas de las puertas, grifos) también reduce la presencia de esporas. No es una preocupación excesiva, sino una red de seguridad sencilla y silenciosa en la vida diaria.

La higiene ambiental tiene además un sentido más amplio, más allá del control estricto de las esporas: es lo que se llama el exposoma, es decir, los muchos miles de influencias ambientales a las que está expuesto día tras día y que moldean sutilmente su microbioma. Aquí encajan unos cuantos puntos sencillos de atención. El agua de bebida: procure agua limpia de una fuente fiable; un aporte de líquidos suficiente es el fundamento de la recuperación, pero la calidad del agua también importa. Los desinfectantes domésticos y los productos antibacterianos: la limpieza dirigida contra las esporas de la CDI está justificada, pero el uso cotidiano e injustificado de desinfectantes —jabones antibacterianos, espráis en todas las superficies— elimina también los microbios útiles de su propio cuerpo y de su entorno, de modo que también aquí la moderación es el camino correcto: donde baste con agua y jabón, no desinfecte. Por último, la exposición sanitaria: el entorno hospitalario y el de las consultas son una de las principales fuentes de CDI; si ingresa en un centro, no dude en pedir higiene de manos, mencionar su infección previa y evitar los antibióticos innecesarios.

Pocas personas caen en ello, pero la boca también es un microbioma, y a través del llamado eje oral-intestinal^[G] está conectada con su aparato digestivo. El cepillado regular de los dientes, el uso de hilo dental y las revisiones odontológicas no solo protegen sus dientes, sino que reducen además la carga de patógenos orales, que pueden propagarse al intestino. Es un hábito pequeño y fácil de sostener que apoya la salud de todo su microbioma.

El pilar siguiente es el estilo de vida, que mantiene su flora tan diversa y resiliente que el patógeno no encuentra dónde volver a instalarse. Son los mismos pocos hábitos que construyó durante la recuperación: una alimentación variada y rica en fibra, sueño suficiente, ejercicio regular y manejo del estrés. Juntos refuerzan la resistencia a la colonización^[G], es decir, la capacidad de su flora para desplazar al patógeno por sí sola. Aquí el objetivo es la continuidad: conviene mantener estos hábitos no solo hasta el final del programa, sino más allá de él.

Por último, la prevención significa también conocer sus propios signos precoces y no avergonzarse de pedir ayuda a tiempo. Si alguna vez reaparecieran los síntomas, lo más eficaz es la vigilancia que aprendió antes —la atención medida frente a su valor de referencia registrado— y el contacto médico rápido. La prevención no es, por tanto, una única regla, sino una actitud: la conciencia con la que protege el equilibrio por el que trabajó durante noventa días.

🍽️ La alimentación durante estos días

En el terreno de la alimentación, el tema de la prevención significa mantener la flora intestinal tan diversa y resiliente que el patógeno no encuentre dónde volver a instalarse. Junto a la conciencia sobre los antibióticos y la higiene, una alimentación variada y rica en fibra es el tercer pilar, silencioso, de la prevención: es lo que sostiene a largo plazo la resistencia a la colonización. La tarea alimentaria concreta de los tres días está en armonía con las tareas diarias: mantenga la reposición consciente de líquidos, elija 2 o 3 hábitos dietéticos para conservar de forma duradera e incorpore cada día la planta del día a al menos una comida.

Para estos días (76–78), el Calendario Vegetal (Apéndice F) trae las fuentes achicoria / café de achicoria (76), ajo negro (77) y ciruelas pasas (78). La achicoria es una de las fuentes naturales más ricas en inulina, una fibra prebiótica^[G] fuertemente fermentable a partir de la cual las bacterias intestinales útiles fabrican ácidos grasos de cadena corta^[G], incluido el butirato^[G]; el ajo negro es fermentado y rico en polifenoles^[G], y las ciruelas pasas favorecen la regularidad una vez que las heces ya son estables. En la segunda mitad del programa (aproximadamente los días 61–90), el objetivo es precisamente sostener la diversidad^[G] plena y las fuentes fermentables ricas en inulina: una flora diversa y bien alimentada es más resiliente, y esa resiliencia es la base biológica de la prevención. Las fuentes de inulina pueden producir más gases; introdúzcalas según su tolerancia, y las ciruelas pasas solo si sus heces son estables.

¿Por qué es importante esto?

La prevención es conservar la recuperación. El principal desencadenante de la recaída son los antibióticos innecesarios, de modo que su línea de defensa más importante es el uso consciente de los antibióticos, siempre con su médico, que conoce su historia de CDI. La higiene ambiental y los hábitos de estilo de vida sostenidos proporcionan una red de seguridad silenciosa, y el estilo de vida mantiene su flora diversa y resiliente. La prevención no es una única regla, sino una actitud con la que protege aquello por lo que trabajó durante noventa días.

Referencias

[003] Reed AD, Theriot CM. Contribution of Inhibitory Metabolites and Competition for Nutrients to Colonization Resistance against Clostridioides difficile by Commensal Clostridium**. Microorganisms. 2021. Link

Esta revisión examina cómo las especies comensales de *Clostridium* median la resistencia a la colonización frente a C. difficile. Los *Clostridia* comensales transforman los ácidos biliares primarios en ácidos biliares secundarios que suprimen la germinación de las esporas y el crecimiento vegetativo de C. difficile. Además, producen péptidos antimicrobianos y ácidos grasos de cadena corta que inhiben directamente a C. difficile y compiten por nutrientes limitantes como la prolina, importante para el crecimiento de C. difficile mediante la fermentación de Stickland. La pérdida de *Clostridia* comensales tras antibióticos de amplio espectro es un paso mecanístico clave hacia la susceptibilidad a la CDI. Los autores concluyen a partir de ello que se necesitan urgentemente nuevas terapias frente a la CDI; la validación clínica de los consorcios definidos de *Clostridium* no procede de esta revisión, sino del ensayo de fase 2 de VE303 [56].

[005] Kelly C, Fischer M, Allegretti J, LaPlante K, Stewart D, Limketkai B, Stollman N. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. The American journal of gastroenterology. 2021. Link

Según la guía de la ACG de 2021, el FMT forma parte de la atención estándar de la rCDI; se recomienda encarecidamente tras ≥2 recurrencias — Guías más recientes de CDI del American College of Gastroenterology: FMT firmemente recomendado tras ≥2 recurrencias de CDI; la administración en cápsulas y por colonoscopia son equivalentes; protocolo detallado de cribado del donante y de almacenamiento; se incorporan también las actualizaciones de la era COVID relativas a la seguridad del FMT.

[012] Imhann F, Bonder MJ, Vich Vila A et al. Proton pump inhibitors affect the gut microbiome. Gut. 2016. Link

El artículo de Imhann y colaboradores publicado en Gut en 2016 documenta que el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) altera significativamente la microbiota intestinal humana. Combinando tres cohortes poblacionales (>1800 individuos) con secuenciación del 16S rRNA, los autores muestran que los usuarios de IBP presentan una diversidad microbiana reducida y desplazamientos consistentes en el 20% de los taxones bacterianos: aumentos de bacterias de la cavidad oral (Streptococcaceae, Enterococcaceae), Enterobacteriaceae y *Clostridium* difficile, junto con descensos de comensales como Ruminococcaceae y Bifidobacteriaceae. Estos cambios explican mecanísticamente las asociaciones epidemiológicas entre el uso de IBP y la CDI, la infección entérica, la encefalopatía hepática y el SIBO. El trabajo respalda una prescripción prudente de IBP y las iniciativas de desprescripción.

[023] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium. difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018. Link

Guía de práctica clínica integral de la IDSA y la SHEA sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la infección por C. difficile en adultos y niños. Define categorías de gravedad (no grave, grave, fulminante) y caracteriza la forma fulminante por hipotensión o shock, íleo o megacolon tóxico, hallazgos que exigen ingreso hospitalario, tratamiento intravenoso y valoración quirúrgica. En la infección con recurrencias múltiples en la que el tratamiento antibiótico ha fracasado repetidamente, recomienda el trasplante de microbiota fecal. El documento aporta el marco internacional al que se ajustan los signos de alarma y los criterios de derivación hospitalaria del libro.

[036] Chassaing B, Koren O, Goodrich JK, Poole AC, Srinivasan S, Ley RE, Gewirtz AT. Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promoting colitis and metabolic syndrome. Nature. 2015. Link

Artículo de referencia en Nature que muestra que dos emulgentes alimentarios omnipresentes —la carboximetilcelulosa (CMC, E466) y el polisorbato 80 (P80, E433)— provocaron, incluso en concentraciones relativamente bajas, una inflamación intestinal de bajo grado y alteraron la composición de la microbiota en ratones de tipo salvaje. Los propios autores señalan que el grado de consumo humano de emulgentes no está monitorizado, si bien, dada la extendida presencia de los emulgentes en la industria alimentaria, la exposición humana real puede superar el nivel del 1,0% empleado en el experimento. En ratones predispuestos a la colitis, estos mismos compuestos indujeron una colitis manifiesta. Según los autores, la exposición a emulgentes contribuye al auge de la EII y de las enfermedades metabólicas posterior a 1950. Al artículo le corresponde una corrección publicada (Corrigendum: *Nature* 2016;536(7615):238). Esta es la evidencia central en la argumentación del apartado VIII. 3. sobre la producción industrial de alimentos como vía de entrada crónica de la disbiosis.

[037] Chassaing B, Van de Wiele T, De Bodt J, Marzorati M, Gewirtz AT. Dietary emulsifiers directly alter human microbiota composition and gene expression ex vivo potentiating intestinal inflammation. Gut. 2017. Link

La continuación de Chassaing 2015, que extiende los resultados de los experimentos en ratón a un modelo de microbiota humana (el sistema ex vivo M-SHIME). Ambos emulgentes incrementaron el potencial proinflamatorio de la microbiota, de forma demostrable por la elevación del nivel de flagelina; la composición de la comunidad, en cambio, solo la alteró el P80, mientras que el efecto de la CMC se ejerció a través de la expresión génica de la microbiota. La elevación del nivel de lipopolisacárido apareció únicamente con el P80 y a dosis más altas. Al administrar la suspensión de la microbiota tratada con emulgentes a ratones inmunodeficientes (RAG−/−), el nivel sérico de IL-6 aumentó de forma significativa. El estudio confirma que los resultados en ratón son trasladables a la ecología intestinal humana y respalda la argumentación de que la reforma dietética es un elemento clínico, y no estético, de la fase de mantenimiento.

[077] Atarashi K, Suda W, Luo C et al. Ectopic colonization of oral bacteria in the intestine drives TH1 cell induction and inflammation. Science. 2017. Link

Este estudio gnotobiótico mostró que las cepas salivales de Klebsiella, al colonizar el intestino, son potentes inductoras de linfocitos T helper 1 (TH1). Estas cepas de Klebsiella resistentes a antibióticos colonizan cuando la microbiota intestinal está disbiótica y provocan una inflamación intestinal grave en huéspedes genéticamente susceptibles. Los hallazgos establecen la cavidad oral como reservorio de posibles patobiontes intestinales que agravan enfermedades como la IBD cuando colonizan ectópicamente el intestino.

[079] Hajishengallis, G. Periodontitis: from microbial immune subversion to systemic inflammation. Nat Rev Immunol. 2015. Link

Esta revisión analiza cómo las comunidades microbianas orales disbióticas impulsan la periodontitis y la patología inflamatoria en localizaciones locales y distantes. Los autores detallan los mecanismos microbianos de subversión inmunitaria que inclinan la homeostasis oral hacia la enfermedad. La periodontitis se perfila como una enfermedad inflamatoria disbiótica con implicaciones sistémicas, incluidos vínculos con enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas. Los hallazgos plantean el tratamiento de la periodontitis como una estrategia con posibles beneficios para la salud sistémica.

[085] Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. 2022. Link

Una actualización clínica ofrece declaraciones de Best Practice Advice para la desprescripción de PPI en pacientes ambulatorios. Los PPI se encuentran entre los medicamentos más prescritos y se emplean cada vez más en indicaciones de beneficio incierto, contribuyendo a la polifarmacia y a la carga económica. El uso de PPI se ha asociado de forma creciente a eventos adversos asociados a PPI (PAAE). La guía promueve estrategias estructuradas de desprescripción para reducir la carga de comprimidos, los costes reales y los riesgos teóricos, garantizando al mismo tiempo que los pacientes con indicaciones apropiadas continúen el tratamiento.

[107] Vanhaecke T, Bretin O, Poirel M, Tap J. **. J Nutr. 2022. Link

Utilizando la base de datos del American Gut Project (3413 y 3794 muestras fecales), los autores examinaron cómo la **fuente** del agua de bebida y la **ingesta** diaria se relacionan con la composición de la microbiota intestinal y oral, ajustando por factores antropométricos, dietéticos y de estilo de vida. La fuente del agua figuró entre los principales factores que explican la variación de la microbiota intestinal, y tanto la fuente como la cantidad se asociaron con firmas microbianas distintas, incluidas diferencias en la abundancia relativa de Campylobacter. Importante: se trata de una asociación transversal, no de evidencia causal, y no en una población de FMT.

[154] Tariq R, Singh S, Gupta A, Pardi DS, Khanna S. Association of Gastric Acid Suppression With Recurrent Clostridium difficile Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017. Link

Revision sistematica y meta-analisis sobre si la supresion del acido gastrico (sobre todo IBP, y bloqueadores H2) se asocia al riesgo de infeccion **recurrente** por *Clostridioides difficile*. Se buscaron cinco bases de datos de 1995 a 2015; se incluyeron estudios de casos y controles, de cohortes y clinicos en los que los pacientes con CDI recibieron o no supresion acida y se evaluo la recurrencia. La supresion del acido gastrico se asocio a probabilidades significativamente mayores de CDI recurrente (OR combinada de aproximadamente 1,5). Esta entrada es la fuente de la afirmacion de III.11 de que el uso prolongado de IBP conlleva un mayor riesgo de CDI recurrente. **LIMITACION:** meta-analisis de estudios observacionales —asociacion, no causalidad—; los propios autores advierten de la confusion residual (los usuarios de IBP suelen estar mas enfermos o ser mayores), por lo que la suspension por cuenta propia no esta justificada, solo la revision clinica.

[155] Langdon A, Schwartz DJ, Bulow C, Sun X, Hink T, Reske KA, Dubberke ER, Dantas G. Microbiota restoration reduces antibiotic-resistant bacteria gut colonization in patients with recurrent Clostridioides difficile infection from the open-label PUNCH CD study. Genome Med. 2021. Link

Analisis secundario de un ensayo clinico abierto (PUNCH CD): se analizaron muestras fecales de 29 pacientes con CDI recurrente antes y hasta seis meses despues de administrar el producto basado en microbiota RBX2660, mediante secuenciacion 16S, secuenciacion metagenomica shotgun (contenido de resistoma) y cultivo selectivo. La prevencion exitosa de la recurrencia se correlaciono con la convergencia taxonomica de la microbiota del paciente hacia el donante; RBX2660 **redujo drasticamente la abundancia de Enterobacteriaceae resistentes** en los 2 meses posteriores, y la **carga fecal de genes de resistencia a antibioticos (resistoma) disminuyo en relacion directa con el grado de implantacion de la microbiota del donante**. Esta entrada es la fuente de la afirmacion de IV.1 de que la implantacion de la microbiota del donante y la dinamica del restablecimiento del resistoma estan vinculadas. **LIMITACION:** abierto, muestra pequena (n=29), y el producto estudiado es **RBX2660** (no DiffBiome) — el mecanismo se refiere a la terapia con microbiota en rCDI, no es evidencia especifica del producto.

[667] Sanidad KZ, Xiao H, Zhang G, et al. Triclosan has a robust, yet reversible impact on human gut microbial composition in vitro. . 2020. Link

En un modelo in vitro del microbioma intestinal humano, el triclosán alteró de forma robusta la comunidad microbiana: redujo el tamaño poblacional, la diversidad y la producción de metabolitos, suprimiendo selectivamente ciertos taxones comensales. El efecto fue en gran medida reversible tras un periodo de recuperación de dos semanas. El estudio aporta evidencia mecanicista directa del efecto disruptor del triclosán sobre la microbiota; su potencial de selección de resistencia a antibióticos está respaldado por estudios de exposición independientes (en ratón y ambientales).