IV. 2. À quoi ressemble le rétablissement : réponse et rémission

Quelle est la différence entre répondre au traitement et devenir durablement asymptomatique ? Dans ce chapitre, vous apprendrez à reconnaître les deux étapes du rétablissement – la réponse et la rémission – et comment votre journal vous montre où vous en êtes.

La réponse : quand votre corps commence à réagir

La réponse^[G] est le premier signe tangible que le traitement fonctionne. Elle ne se produit pas d'un instant à l'autre, et elle n'est pas nécessairement spectaculaire – souvent, il s'agit plutôt d'un apaisement discret et progressif. Le signe le plus parlant est la baisse du nombre quotidien de selles : ce qui était une évacuation fréquente et urgente, plusieurs fois par jour, commence à s'espacer. En parallèle, la consistance des selles change également – de selles aqueuses et informes, elles deviennent peu à peu plus moulées, plus proches de la normale. Les ballonnements et les crampes s'apaisent eux aussi, et souvent un peu d'appétit et d'énergie reviennent.

Il est important de comprendre que la réponse n'est pas encore le bout du chemin. À ce stade, votre corps s'est engagé dans la bonne direction, mais le processus est fragile : la flore intestinale fraîchement implantée est encore en construction, et le pathogène n'a pas encore été repoussé définitivement. Vous ne devez donc pas arrêter la cure aux premiers signes de réponse, ni « vous relâcher » en reprenant vos anciennes habitudes. La réponse est plutôt un jalon encourageant : elle dit que vous êtes sur la bonne voie, et qu'il vaut la peine de continuer exactement comme convenu avec votre médecin.

Le meilleur outil pour mesurer la réponse n'est pas votre ressenti, mais votre journal. Une seule bonne journée n'est pas encore une tendance ; mais la direction observée sur sept jours révèle beaucoup. Si le nombre de selles est orienté à la baisse, si la valeur de Bristol^[G] se rapproche de la bande cible 3–4 et si les selles sanglantes disparaissent, alors les chiffres parlent clairement de réponse.

La rémission : une absence durable de symptômes

La rémission^[G] est la destination dont traite tout le programme : une absence durable de symptômes. Ici, les troubles ne font pas que s'atténuer, ils disparaissent – l'évacuation des selles devient régulière et normale, la valeur de Bristol reste stablement dans la bande 3–4, il n'y a ni ballonnements, ni crampes, ni selles sanglantes, et cet état se maintient non pas un jour ou deux, mais durablement. La rémission n'est pas un unique moment de « guérison », mais un quotidien normal, stable et fiable, qui vous rend votre sentiment de sécurité.

Ce qui distingue une véritable rémission d'une bonne période passagère, c'est la durabilité. Dans une infection récidivante^[G] à Clostridioides difficile^[G], les symptômes pouvaient déjà s'atténuer temporairement auparavant, avant de revenir – c'est pourquoi la rémission est toujours prouvée par le temps. Si l'absence de symptômes se maintient pendant des semaines alors que la dose diminue progressivement, c'est un signe fort d'une flore intestinale^[G] implantée et fonctionnelle : votre propre système tient désormais le pathogène en échec par lui-même.

Cela ne signifie pas qu'atteindre la rémission soit la fin de tout. Le reste du programme porte précisément sur la façon de conserver cet état – en menant la décroissance à son terme, en renforçant votre mode de vie, et en connaissant les signes de la rechute. La rémission n'est donc pas la ligne d'arrivée, mais un socle stable sur lequel vous construisez une santé durable.

🍽️ L'alimentation pendant ces journées

Pendant les journées de la réponse et de la rémission, la tâche de l'alimentation est de renforcer et de rendre durable la résistance à la colonisation qui se trouve derrière une absence durable de symptômes. À mesure que les symptômes s'atténuent, l'objectif n'est plus de raffermir les selles, mais de nourrir la flore en cours d'implantation et de la rendre plus diversifiée. La tâche alimentaire concrète des trois jours : conservez la prise matinale habituelle à jeun avec beaucoup d'eau, poursuivez le remplacement hydrique même si les symptômes s'améliorent, et intégrez chaque jour le végétal du jour dans au moins un repas.

Pour ces journées (64–66), le Calendrier des végétaux (Annexe F) apporte trois aliments végétaux fermentés : le kimchi (64), le miso (65) et le tempeh (66). Ils apportent dans l'alimentation des cultures microbiennes vivantes et une variété végétale supplémentaire – exactement au moment où la flore intestinale en cours d'implantation construit sa diversité. Dans la seconde moitié du programme (environ les jours 61–90), l'objectif est de maintenir une diversité complète et des sources de fibres fermentescibles : plus il passe de sortes de fibres végétales dans votre assiette, plus vous nourrissez de sortes de bactéries bénéfiques, et plus il se produit d'acides gras à chaîne courte^[G] (dont le butyrate^[G]), qui soutiennent la barrière intestinale et la résistance à la colonisation. Une flore diversifiée et stable est le socle de la résilience^[G] – c'est elle qui rend difficile le retour du pathogène. Introduisez les aliments fermentés en petites portions et, si vous n'en tolérez pas l'un d'eux, laissez-le de côté et revenez-y plus tard.

Pourquoi est-ce important ?

Distinguer la réponse de la rémission importe pour que vous ne vous reposiez pas trop tôt sur vos lauriers et que vous ne vous inquiétiez pas inutilement. La réponse est un signe encourageant, mais le processus reste fragile – la rémission est l'absence de symptômes durable et fiable que seul le temps peut prouver. Votre journal est le miroir le plus fiable : c'est la tendance, non la journée isolée, qui montre où vous en êtes sur le chemin du rétablissement.

Références

[003] Reed AD, Theriot CM. Contribution of Inhibitory Metabolites and Competition for Nutrients to Colonization Resistance against Clostridioides difficile by Commensal Clostridium**. Microorganisms. 2021. Link

Cette revue examine comment les espèces commensales de *Clostridium* assurent la résistance à la colonisation par C. difficile. Les *Clostridia* commensaux transforment les acides biliaires primaires en acides biliaires secondaires qui inhibent la germination des spores et la croissance végétative de C. difficile. Ils produisent en outre des peptides antimicrobiens et des acides gras à chaîne courte qui inhibent directement C. difficile, et entrent en compétition pour des nutriments limitants tels que la proline, importante pour la croissance de C. difficile via la fermentation de Stickland. La perte des *Clostridia* commensaux après antibiothérapie à large spectre constitue une étape mécanistique clé vers la susceptibilité à la CDI. Les auteurs en concluent qu'il existe un besoin urgent de nouvelles thérapies contre la CDI ; la validation clinique des consortiums définis de *Clostridium* ne provient pas de cette revue, mais de l'essai de phase 2 de VE303 [56].

[008] Kao D, Roach B, Silva M et al. Effect of Oral Capsule– vs Colonoscopy-Delivered Fecal Microbiota Transplantation on Recurrent Clostridium. difficile Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017. Link

Essai randomisé de non-infériorité chez 116 adultes atteints de CDI récidivante dans trois centres universitaires canadiens, comparant la FMT par capsules orales à la FMT administrée par coloscopie (inclusion 2014–2016 ; marge de non-infériorité de 15%). L'étude visait à déterminer si l'administration par capsules, moins invasive, égale la coloscopie dans la prévention de nouvelles récidives de CDI. Les résultats soutiennent l'équivalence clinique des deux voies, permettant un accès plus large et moins contraignant à la FMT dans la CDI récidivante.

[017] van Prehn J, Reigadas E, Vogelzang EH, Bouza E, Kuijper EJ et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clinical Microbiology and Infection. 2021. Link

Document d'orientation thérapeutique de l'ESCMID 2021 pour l'infection à C. difficile chez l'adulte. Le métronidazole n'est plus recommandé lorsque la fidaxomicine ou la vancomycine sont disponibles ; la fidaxomicine est l'agent préféré pour l'épisode initial et la première récidive ; à partir de la deuxième récidive, la transplantation de microbiote fécal (FMT) ou le bezlotoxumab en complément du traitement antibiotique standard sont préférés. Par rapport à l'édition précédente, l'accent passe de la sévérité de la maladie au risque de récidive : la stratégie thérapeutique est déterminée par le risque individuel de rechute. Cela conforte une évaluation qui mesure à la fois les symptômes actuels et le risque pronostique.

[020] Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1997. Link

Validation initiale de l'échelle de Bristol des selles. Le temps de transit intestinal total a été mesuré par marqueurs radio-opaques chez 66 volontaires, qui consignaient dans un carnet la forme des selles sur une échelle en 7 points ainsi que la fréquence des selles. Le temps de transit était le plus étroitement corrélé à la forme des selles (r = -0,54), davantage qu'à la fréquence ou au poids des selles. Lorsque le transit était modifié par le séné puis par le lopéramide, la forme des selles suivait ce changement (r = -0,65). Conclusion : noter la forme des selles est un moyen simple et sensible de suivre l'évolution de la fonction intestinale — d'où sa pertinence dans le carnet tenu par le patient.

[029] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM, Visser CE, Kuijper EJ, Bartelsman JF, Tijssen JG, Speelman P, Dijkgraaf MG, Keller JJ. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium. difficile. The New England Journal of Medicine. 2013. Link

Le premier essai randomise controle comparant la transplantation de microbiote fecal au traitement antibiotique standard dans l'infection recidivante a *Clostridioides difficile*. Les patients ont ete repartis en trois bras : selles de donneur administrees par sonde duodenale apres une courte cure de vancomycine, vancomycine seule, ou vancomycine avec lavage intestinal. L'essai a ete interrompu de facon anticipee tant la difference etait importante : dans le bras transplantation, 81 pour cent des patients etaient gueris apres la premiere infusion et 94 pour cent en comptant les infusions repetees, contre 31 et 23 pour cent dans les deux bras vancomycine. Apres le traitement, la diversite de la flore fecale des patients s'est rapprochee de celle des donneurs. Ce travail a fait de la transplantation de microbiote un traitement fonde sur les preuves et constitue le point de depart du schema posologique du present protocole.

[048] Weingarden A, González A, Vázquez-Baeza Y, Weiss S, Humphry G, Berg-Lyons D, Knights D, Unno T, Bobr A, Kang J, Khoruts A, Knight R, Sadowsky MJ. Dynamic changes in short- and long-term bacterial composition following fecal microbiota transplantation for recurrent Clostridium. difficile infection. Microbiome. 2015. Link

Caractérisation longitudinale du microbiome après la FMT de quatre patients atteints de CDI récidivante, avec un échantillonnage quotidien pendant 28 jours, puis hebdomadaire pendant les 84 jours suivant le traitement, soit au total 151 jours. Le microbiote des receveurs s'est rétabli rapidement, en quelques jours, d'un état nettement dysbiotique vers une composition située dans la fourchette saine. La composition a ensuite continué de changer, s'est écartée de l'implant initial du donneur et a fluctué de manière dynamique tant à court qu'à long terme – tout en restant en permanence dans la fourchette du microbiote sain. L'article étaye le cadre du présent guide selon lequel une MTT réussie crée un écosystème du receveur autonome, et non une empreinte permanente calquée sur le donneur.