III. 12. La lectura del diario de síntomas y de la escala de Bristol
El diario no es burocracia, sino la brújula de su curación. Si aprende a leer sus propios datos —sobre todo el número de deposiciones y la escala de Bristol—, podrá ver usted mismo la mejoría y reconocer a tiempo si algo no va bien.
Lleva el diario desde el primer día, pero hasta ahora sobre todo ha ido registrando los datos; ahora aprenderá también a leerlos. El diario, en efecto, no es un fin en sí mismo, sino la brújula de su curación: el número diario de deposiciones, la consistencia de las heces (la escala de Bristol[G]), la hinchazón y cómo se encuentra cuentan juntos la historia de si su estado está mejorando, estancado o empeorando. Un solo día por sí mismo dice poco: lo que importa es la tendencia, es decir, la dirección que se mantiene a lo largo de varios días. En este capítulo aprenderá qué significan los números de la escala de Bristol, cómo reconocer una tendencia favorable y una desfavorable, y cuáles son las señales ante las que no debe esperar, sino acudir de inmediato al médico. Su diario es, además, la mejor ayuda también para su médico responsable: ofrece una imagen exacta de lo ocurrido entre dos citas.
La escala de Bristol: el lenguaje común de las heces
La consistencia de las heces revela mucho sobre el estado de su intestino, pero "suelto" o "duro" significa algo distinto para cada persona. Por eso usamos una escala pictórica sencilla, de siete puntos, la escala de Bristol, que clasifica las heces de líquidas a duras:
- Tipo 1: trozos duros y separados (como bolitas) – estreñimiento intenso
- Tipo 2: con forma de salchicha, pero grumosa
- Tipo 3: con forma de salchicha, con grietas en la superficie
- Tipo 4: con forma de salchicha o de serpiente, lisa y blanda – lo ideal
- Tipo 5: trozos blandos y bien separados, que se expulsan con facilidad
- Tipo 6: pastosa, con trozos de bordes deshilachados – diarrea leve
- Tipo 7: completamente líquida, sin parte sólida – diarrea acuosa
La infección por C. difficile[G] se caracteriza por las heces sin forma: la definición clínica exige al menos tres deposiciones en el rango 5–7 en 24 horas, y de ellas las más frecuentes son los tipos 6 y 7: heces frecuentes, sueltas y acuosas. Durante la curación, el valor objetivo del diario es la banda estable de 3–4; se trata de una convención del protocolo DiffBiome, no de un criterio de valoración de las guías. Cuando vea en su diario que los días de tipo 6–7 se van espaciando y que hay cada vez más 3–4, ese es uno de los signos más elocuentes de la implantación de la flora y de la curación.
Leer la tendencia: qué vigilar
Lo más importante que debe aprender sobre el diario: no mire un día, mire la dirección. La curación es un proceso fluctuante, habrá días mejores y peores; un único día malo no significa una recaída, igual que un único día bueno no significa "asunto resuelto". La tendencia que se mantiene a lo largo de varios días es la señal fiable.
Dos cifras juntas dibujan el cuadro. Una es el número diario de deposiciones: durante la curación debería disminuir. La otra es el valor de Bristol: debería moverse hacia la banda ideal de 3–4. Si observa que semana a semana hay menos deposiciones y que cada vez más días caen en la consistencia 3–4, entonces va por buen camino. Un hábito útil es "asomarse" una vez por semana a los datos de la semana pasada: ¿el cuadro ha mejorado, se ha estancado o ha empeorado respecto a la semana anterior?
La señal de alarma de referencia: si, unos diez días después de iniciar el ciclo, las heces se mantienen de forma persistente en el tipo 6–7 y el número de deposiciones no disminuye, esa no es una respuesta adecuada; debe comunicárselo a su médico responsable, porque puede que haya que ajustar el ciclo (más cápsulas o un preparado más concentrado). La hinchazón, el estado de ánimo y cómo se encuentra también merecen vigilancia: también forman parte de la tendencia y a menudo mejoran antes de que el cuadro de las heces se asiente del todo.
El diario como herramienta compartida
Un diario bien llevado no es solo para usted: es una de las herramientas más valiosas de su médico responsable. Nadie recuerda con exactitud qué ocurrió entre dos citas, pero el diario no olvida: muestra la tendencia del número de deposiciones y de Bristol, la ingesta de líquidos, cómo han evolucionado sus síntomas, las dosis del ciclo y el número de LOT. Con esto, su médico obtiene una imagen objetiva y puede tomar una decisión más certera.
Algunos consejos prácticos para un buen diario. Registre a diario, preferiblemente a la misma hora —por la noche, al final del día, por ejemplo—, para que se convierta en un hábito. Sea honesto: el diario no es un examen; unos datos inexactos solo le confunden a usted y a su médico. Y no se exceda: no tiene que documentar cada minuto, bastan los campos esenciales (número de deposiciones, Bristol, heces con sangre, líquidos, dosis, LOT, cómo se encuentra). Al final de los 90 días, su diario completo ofrece una imagen de todo su recorrido, y para muchos pacientes es precisamente esa mirada atrás la mayor motivación.
A partir del diario también puede generarse un análisis automático, que evalúa los datos de los 90 días y da información sobre las tendencias, la tolerabilidad y cuándo conviene acudir al médico. En cualquier caso, su propia "lectura" diaria es lo más importante: usted es quien antes se da cuenta de si algo cambia.
La escala de forma de las heces de Bristol (BSFS) es una herramienta visual-descriptiva validada, de 7 grados, para clasificar la consistencia de las heces, que se correlaciona con el tiempo de tránsito colónico (Lewis y Heaton 1997 [020]); los tipos 6–7 indican tránsito rápido o diarrea, y los tipos 1–2, tránsito lento o estreñimiento. La definición de caso de la CDI exige al menos tres deposiciones sin forma (Bristol 5–7) en 24 horas (McDonald LC 2018 [023]), razón por la cual, en la monitorización de la CDI, la frecuencia diaria de deposiciones y la distribución de la BSFS son los dos indicadores sintomáticos más fáciles de seguir; no se ha estudiado un criterio de valoración de respuesta terapéutica dedicado y basado en el diario; el valor objetivo de la guía de protocolo clínico v7.1 es un Bristol de 3–4, y recoge explícitamente que un tipo 6–7 persistente después del día 10 del ciclo no es una respuesta adecuada, lo que justifica considerar una escalada de dosis (DiffBiome 30(V)+, un mayor número de cápsulas o un preparado más concentrado).
El diario sigue la lógica de los Datos del test de compatibilidad / la Recomendación al paciente: la automonitorización estructurada (número de deposiciones, Bristol, hinchazón, heces con sangre, líquidos, dosis/LOT, cómo se encuentra, sueño, movimiento, estrés) es la entrada del algoritmo analítico de los 90 días, que resume la tendencia sintomática (frecuencia ↓, normalización del Bristol), la tolerabilidad y la progresión del ciclo por LOT, y emite una alerta de bandera roja. La documentación a nivel de LOT es la base de la decisión de reducción progresiva y —en caso de recaída— del cambio de LOT. Los signos de heces con sangre, fiebre persistente o una catástrofe abdominal aguda exigen una evaluación clínica inmediata con independencia de la tendencia sintomática (los criterios de anulación del sistema SIS).
Hoy hace suya la escala de Bristol: aprende los siete grados y registra conscientemente sus propios valores. El destino es el 3–4.
- Repase los siete grados de Bristol e identifique dónde está ahora;
- Registre con precisión la deposición o deposiciones de hoy: número + valor de Bristol;
- Anote también la presencia de heces con sangre (sí/no): este es siempre un campo obligatorio;
- Diario: número de deposiciones, Bristol, heces con sangre, cómo se encuentra.
Hoy se convierte un poco en "analista": mira los datos de los últimos días y comprueba la dirección. No importa un día, sino la tendencia.
- Revise en un mismo lugar los datos de número de deposiciones y de Bristol de los últimos 5–7 días;
- Hágase la pregunta: ¿está disminuyendo el número de deposiciones? ¿Caen cada vez más días en la banda de 3–4?;
- Si, después del día 10 del ciclo, se mantiene de forma persistente en 6–7 y el número no disminuye → comuníqueselo a su médico;
- Diario: número de deposiciones, Bristol, hinchazón, cómo se encuentra, una nota sobre la tendencia.
Hoy, como cierre de la Fase 2, pone en orden su diario para que también pueda usarse con su médico. Al mismo tiempo, echa la vista atrás sobre el recorrido hecho hasta ahora.
- Compruebe que los campos clave estén completos: número de deposiciones, Bristol, heces con sangre, líquidos, dosis, LOT, cómo se encuentra;
- Prepare un resumen breve para su médico: la tendencia de las deposiciones y del Bristol en las últimas semanas;
- Mire atrás a los días 43–60: ¿qué ve que resulte más alentador que al principio?;
- Diario: resumen de la semana, preguntas para el médico, cómo se encuentra y estado de ánimo.
🍽️ La alimentación en estos días
El tema de estos tres días es la lectura del diario de síntomas y de la escala de Bristol y, aunque los tres días tratan sobre todo de la automonitorización (hacerse con la escala de Bristol, día 58; trazar la tendencia semanal, día 59; el diario como herramienta compartida, día 60), la alimentación también tiene aquí un papel: entre los elementos del diario están la consistencia de las heces y la hinchazón, que reflejan directamente cómo tolera las plantas recién introducidas; así, vigilar el valor de Bristol y la hinchazón le ayuda a afinar la expansión gradual de su dieta.
Para estos días, el Calendario Vegetal (Apéndice F) recomienda nueces (día 58), almendras (día 59) y pipas de girasol (día 60): tres frutos secos y una semilla ricos en fibra y en grasas buenas. Estos días caen en la fase de "diversidad[G] / fibras fermentables" (días 51–70) del calendario, cuyo objetivo es la construcción activa de la diversidad del microbioma. La fibra de los frutos secos y las semillas es el sustrato de las bacterias degradadoras de fibra, a partir de las cuales se forman ácidos grasos de cadena corta[G], entre ellos el butirato[G], que nutren el revestimiento intestinal; las nueces aportan además omega-3[G] y polifenoles[G]; y la diversidad vegetal refuerza la resiliencia de la flora. Conviene empezar estas fuentes nuevas en porciones pequeñas y seguirlas en el diario junto con el valor de Bristol y la hinchazón, para que pueda ver qué tolera bien.
En la fase del diario (y de forma continua a partir de aquí), registre a diario:
- número diario de deposiciones – datos centrales de la CDI;
- escala de Bristol de las heces (1–7) – datos centrales de la CDI;
- heces con sangre (sí/no) – datos centrales de la CDI;
- hinchazón (0–5);
- ingesta de líquidos (objetivo/real, litros);
- dosis de DiffBiome (cápsulas/día) y número de LOT;
- cómo se encuentra (1–5);
- Sueño (horas + calidad 1–5);
- Movimiento: tipo + minutos, recuento de pasos (objetivo/real);
- Nivel de estrés (1–5) y estado de ánimo (1–5).
Sea cual sea la tendencia de varios días, en los siguientes casos debe acudir al médico de inmediato: sangre fresca en las heces; fiebre alta y persistente; dolor abdominal intenso y con retortijones o un abdomen tenso y doloroso a la palpación; signos de deshidratación (apenas orina, mareo, debilidad, confusión); o si empeora de repente de forma notable. Estos no son categorías de "día malo": exigen una evaluación médica urgente.
¿Por qué es importante?
El diario es la brújula de su curación: la tendencia del número de deposiciones y de la escala de Bristol muestra si su estado está mejorando y avisa a tiempo si el ciclo no está dando una respuesta adecuada (un 6–7 persistente después del día 10). Lo que importa es la tendencia, no el día concreto. Un diario bien llevado es, al mismo tiempo, la ayuda más precisa para su médico responsable y, al final de los 90 días, un espejo honesto de su propio recorrido.
Referencias
[020] Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1997. Link
Validación original de la escala de forma de las heces de Bristol. Se midió el tiempo de tránsito intestinal total con marcadores radiopacos en 66 voluntarios, que anotaron en un diario la forma de las heces en una escala de 7 puntos y la frecuencia defecatoria. El tiempo de tránsito se correlacionó más estrechamente con la forma de las heces (r = -0,54) que con la frecuencia o el peso de las heces. Al modificar el tránsito con sen y con loperamida, la forma de las heces siguió el cambio (r = -0,65). Conclusión: registrar la forma de las heces es un modo sencillo y sensible de seguir los cambios de la función intestinal, y por ello resulta adecuado para el diario del propio paciente.
[023] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium. difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018. Link
Guía de práctica clínica integral de la IDSA y la SHEA sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la infección por C. difficile en adultos y niños. Define categorías de gravedad (no grave, grave, fulminante) y caracteriza la forma fulminante por hipotensión o shock, íleo o megacolon tóxico, hallazgos que exigen ingreso hospitalario, tratamiento intravenoso y valoración quirúrgica. En la infección con recurrencias múltiples en la que el tratamiento antibiótico ha fracasado repetidamente, recomienda el trasplante de microbiota fecal. El documento aporta el marco internacional al que se ajustan los signos de alarma y los criterios de derivación hospitalaria del libro.