III. 11. Qué evitar: antibióticos, IBP, alimentos ultraprocesados

A veces lo más importante es lo que NO hacemos. Los antibióticos innecesarios, los antiácidos superfluos y los alimentos ultraprocesados socavan todos la flora intestinal recién implantada. Este capítulo le enseña a reconocer y evitar las tres trampas principales.

Los antibióticos: el mayor riesgo

Los antibióticos son el desencadenante más importante de la infección por C. difficile. La lógica es sencilla: un antibiótico no discrimina, destruye a la vez las bacterias que causan la enfermedad y las beneficiosas. Cuando la flora intestinal protectora se adelgaza, C. difficile obtiene espacio libre para multiplicarse en exceso. Fue precisamente ese proceso el que creó su infección original, y es precisamente ese el que también puede desencadenar una recaída, sobre todo ahora, cuando la flora trasplantada todavía apenas está arraigando.

Esto no significa que no pueda volver a tomar antibióticos nunca. Habrá situaciones —una infección bacteriana grave— en las que realmente sean necesarios. El objetivo es que no reciba antibióticos sin necesidad: para un resfriado o una gripe víricos, por ejemplo, no sirven de nada, porque no son bacterias. Si algún médico quiere prescribirle un antibiótico, mencione siempre que ha pasado una infección por C. difficile y que está en un ciclo de FMT: es una información importante que puede influir en la decisión y en el tipo de agente elegido.

En cuanto al ciclo DiffBiome: si por algún motivo necesita un antibiótico, la regla básica es que el antibiótico debe haberse terminado al menos 48 horas antes de iniciar DiffBiome; de lo contrario, el antibiótico destruiría también la flora recién administrada. Coordine esto siempre con su médico responsable.

El antiácido (IBP): el riesgo silencioso

El inhibidor de la bomba de protones —IBP para abreviar— es el medicamento antiácido más frecuente (a menudo terminan en "-prazol": omeprazol, pantoprazol y similares). Muchas personas los toman por ardor de estómago o reflujo, a veces durante años, sin replantearse si siguen siendo realmente necesarios.

¿Por qué importa esto para C. difficile? El ácido gástrico es una de las líneas de defensa naturales de su cuerpo: destruye la mayoría de los patógenos deglutidos antes de que lleguen al intestino. Si suprime de forma persistente la producción de ácido, esa línea de defensa se debilita y las bacterias no deseadas pueden asentarse con más facilidad; las investigaciones han asociado el uso prolongado de IBP con un mayor riesgo de C. difficile.

El mensaje importante: nunca interrumpa este medicamento por su cuenta, porque algunas personas lo necesitan de verdad (por ejemplo, con úlcera o reflujo grave). Pero merece la pena comentarlo con su médico responsable: ¿sigue estando realmente justificado tomarlo?, ¿podría quizá reducirse la dosis?, ¿podría sustituirse por medidas de estilo de vida? A menudo resulta que un antiácido iniciado hace mucho tiempo ya no es necesario.

Los alimentos ultraprocesados: el riesgo cotidiano

La tercera trampa está en la alimentación. Los alimentos ultraprocesados^[G] son esos productos transformados industrialmente de forma intensa que contienen muchos aditivos, emulgentes^[G], azúcar refinado y poca fibra: piense en los dulces envasados, las bebidas azucaradas, la comida rápida, los muchos aperitivos de envoltorio llamativo. Estos dan exactamente lo contrario de lo que necesita su flora intestinal en implantación.

Su flora intestinal, como sabe, vive de la fibra y de la materia vegetal variada. Los alimentos ultraprocesados, en cambio, son pobres en fibra y, a cambio, están llenos de aditivos (ciertos emulgentes, por ejemplo) que, según las investigaciones, pueden alterar la capa protectora del revestimiento intestinal y el equilibrio de la flora. Si estos dominan su dieta, las bacterias beneficiosas pasan hambre, mientras que llegan al intestino en abundancia sustancias que cargan a la flora.

No tiene que aspirar a la perfección ni cambiarlo todo de golpe. El objetivo es desplazar el equilibrio: cuanta más comida natural y mínimamente procesada en su plato —verduras, fruta, legumbres, cereales integrales y, donde sus síntomas lo permitan, gradualmente más fibra— y cuantos menos productos envasados y ultraprocesados. (La construcción detallada de la dieta se trata en un capítulo aparte; aquí lo importante es la evitación.) Si su intestino está sensible, introduzca los alimentos fermentables y ricos en fibra paso a paso, vigilando sus síntomas; en algunos casos, un enfoque temporal más suave (atento a los FODMAP^[G]) también puede ayudar; coméntelo con su médico responsable.

La higiene bucal: la conexión que a menudo se olvida

Pocos pensaríamos que nuestra boca tiene algo que ver con nuestra flora intestinal; y, sin embargo, la cavidad oral es la primera estación del microbioma del cuerpo, y lo que ocurre allí también importa más abajo. Las bacterias que viven en la boca llegan continuamente al intestino al ser deglutidas; si la flora oral se desmorona (p. ej., por una gingivitis no tratada, una enfermedad periodontal), desde ella pueden pasar al intestino bacterias persistentes y promotoras de inflamación, y eso puede cargar también el equilibrio de la flora intestinal. La buena noticia es que esta es exactamente el tipo de área que puede mantener bajo control con hábitos diarios sencillos.

La cuestión no es complicada: cepillado de dientes regular, dos veces al día, limpieza entre los dientes (hilo dental o cepillo interdental) y —algo que muchas personas se saltan— limpieza suave de la lengua, porque la placa y las bacterias también se asientan en la parte posterior de la lengua. También conviene mantener las revisiones dentales periódicas, porque la enfermedad gingival y periodontal no tratada es una fuente de inflamación que persiste en silencio.

Una precaución: use los colutorios antisépticos fuertes (que matan bacterias) solo con moderación, y no como rutina diaria permanente, salvo que su dentista lo recomiende específicamente. Estos tampoco discriminan —eliminan también las bacterias beneficiosas de la boca—, de modo que su uso persistente e injustificado puede llegar a reducir la diversidad^[G] de la flora oral. La base diaria es la limpieza mecánica (cepillo, hilo dental); el colutorio es, como mucho, un complemento.

Revisión de la medicación: repase con su médico lo que toma

Más allá del IBP, conviene repasar de vez en cuando con su médico su medicación crónica. Muchas personas llevan años tomando fármacos que se iniciaron por una molestia antigua y desde entonces nadie ha cuestionado si siguen siendo necesarios. El periodo posterior a la CDI es una buena ocasión para justamente ese "inventario de medicación".

Preste especial atención a dos grupos. Uno es el antiácido (IBP), tratado más arriba. El otro son los antibióticos innecesarios o repetidos: si recibe antibióticos con frecuencia "por si acaso", cada vez vuelve a adelgazar su flora intestinal protectora. Además de estos, los fármacos que enlentecen la motilidad intestinal o que secan la boca y el intestino (algunos espasmolíticos, medicamentos anticolinérgicos) también pueden afectar a la flora y a los síntomas.

La regla aquí es la misma que con el IBP: nunca interrumpa ni cambie un medicamento por su cuenta. Su tarea es enumerar lo que toma y hacer la pregunta: "¿sigue estando justificado cada uno?"; la ponderación y la decisión son de su médico responsable. A menudo es precisamente una revisión así la que revela que algo ya no es necesario o que existe una alternativa más suave para el intestino.

🍽️ La alimentación en estos días

El tema de estos tres días es qué conviene evitar, y uno de sus pilares es precisamente la alimentación: la tarea concreta del día 57 es revisar cuántos alimentos ultraprocesados hay en su casa y empezar a desplazar el equilibrio; sustituya al menos uno de esos productos por una alternativa natural (agua en lugar de refresco, fruta en lugar de patatas fritas de bolsa) e introduzca la fibra y los alimentos fermentables de forma gradual, vigilando sus síntomas. Los otros dos días (conciencia sobre los antibióticos, día 55; revisar la lista de medicación, día 56) apoyan la alimentación de forma indirecta: cuantas menos sustancias carguen a la flora, mejor se aprovecha una dieta nutritiva.

Para estos días, el Calendario Vegetal (Apéndice F) recomienda brócoli al vapor (día 55), coliflor al vapor (día 56) y col rizada (día 57): tres crucíferas, al vapor, de preparación suave. Estos días caen en la fase de "diversidad / fibras fermentables" (días 51–70) del calendario, cuyo objetivo es la construcción activa de la diversidad del microbioma. La fibra fermentable de las crucíferas es el sustrato de las bacterias degradadoras de fibra, a partir de las cuales se forman ácidos grasos de cadena corta^[G], entre ellos el butirato^[G], que nutren el revestimiento intestinal, exactamente lo contrario de lo que da una dieta ultraprocesada y baja en fibra. Estas plantas naturales y mínimamente procesadas son, así, ejemplos prácticos del desplazamiento del equilibrio del que trata este capítulo; con un intestino sensible, introdúzcalas también de forma gradual, al vapor y vigilando sus síntomas.

¿Por qué es importante?

Los tres principales desencadenantes cotidianos de la recaída —los antibióticos innecesarios, un IBP superfluo y una dieta ultraprocesada— sostienen o vuelven a desencadenar el desmoronamiento de la flora intestinal, justo cuando su flora nueva debería estar arraigando. Evitarlos es en gran medida una cuestión de conciencia y de unas pocas reglas cotidianas, siempre trabajando junto a su médico.

Referencias

[003] Reed AD, Theriot CM. Contribution of Inhibitory Metabolites and Competition for Nutrients to Colonization Resistance against Clostridioides difficile by Commensal Clostridium**. Microorganisms. 2021. Link

Esta revisión examina cómo las especies comensales de *Clostridium* median la resistencia a la colonización frente a C. difficile. Los *Clostridia* comensales transforman los ácidos biliares primarios en ácidos biliares secundarios que suprimen la germinación de las esporas y el crecimiento vegetativo de C. difficile. Además, producen péptidos antimicrobianos y ácidos grasos de cadena corta que inhiben directamente a C. difficile y compiten por nutrientes limitantes como la prolina, importante para el crecimiento de C. difficile mediante la fermentación de Stickland. La pérdida de *Clostridia* comensales tras antibióticos de amplio espectro es un paso mecanístico clave hacia la susceptibilidad a la CDI. Los autores concluyen a partir de ello que se necesitan urgentemente nuevas terapias frente a la CDI; la validación clínica de los consorcios definidos de *Clostridium* no procede de esta revisión, sino del ensayo de fase 2 de VE303 [56].

[012] Imhann F, Bonder MJ, Vich Vila A et al. Proton pump inhibitors affect the gut microbiome. Gut. 2016. Link

El artículo de Imhann y colaboradores publicado en Gut en 2016 documenta que el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) altera significativamente la microbiota intestinal humana. Combinando tres cohortes poblacionales (>1800 individuos) con secuenciación del 16S rRNA, los autores muestran que los usuarios de IBP presentan una diversidad microbiana reducida y desplazamientos consistentes en el 20% de los taxones bacterianos: aumentos de bacterias de la cavidad oral (Streptococcaceae, Enterococcaceae), Enterobacteriaceae y *Clostridium* difficile, junto con descensos de comensales como Ruminococcaceae y Bifidobacteriaceae. Estos cambios explican mecanísticamente las asociaciones epidemiológicas entre el uso de IBP y la CDI, la infección entérica, la encefalopatía hepática y el SIBO. El trabajo respalda una prescripción prudente de IBP y las iniciativas de desprescripción.

[033] Dethlefsen L, Relman DA. Incomplete recovery and individualized responses of the human distal gut microbiota to repeated antibiotic perturbation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2011. Link

Estudio longitudinal realizado en Stanford que siguió el microbioma intestinal de tres personas durante 10 meses, a lo largo de dos ciclos consecutivos de ciprofloxacino, mediante secuenciación profunda del ARNr 16S. La pérdida de diversidad bacteriana fue profunda y rápida, en un plazo de 3–4 días desde el inicio del antibiótico; el retorno al estado previo al tratamiento seguía siendo con frecuencia incompleto incluso meses después de suspender el ciclo. La exposición repetida a antibióticos generó desplazamientos crecientes y no restaurables en la composición de la comunidad. Con más de 2000 citas, esta es la referencia clásica que fundamenta que la disbiosis causada por antibióticos no es un trastorno que se autocorrija, sino que puede dejar una huella ecológica duradera, algo clave en la argumentación a favor de la MTT en pacientes con antecedentes de exposición acumulada a antibióticos.

[036] Chassaing B, Koren O, Goodrich JK, Poole AC, Srinivasan S, Ley RE, Gewirtz AT. Dietary emulsifiers impact the mouse gut microbiota promoting colitis and metabolic syndrome. Nature. 2015. Link

Artículo de referencia en Nature que muestra que dos emulgentes alimentarios omnipresentes —la carboximetilcelulosa (CMC, E466) y el polisorbato 80 (P80, E433)— provocaron, incluso en concentraciones relativamente bajas, una inflamación intestinal de bajo grado y alteraron la composición de la microbiota en ratones de tipo salvaje. Los propios autores señalan que el grado de consumo humano de emulgentes no está monitorizado, si bien, dada la extendida presencia de los emulgentes en la industria alimentaria, la exposición humana real puede superar el nivel del 1,0% empleado en el experimento. En ratones predispuestos a la colitis, estos mismos compuestos indujeron una colitis manifiesta. Según los autores, la exposición a emulgentes contribuye al auge de la EII y de las enfermedades metabólicas posterior a 1950. Al artículo le corresponde una corrección publicada (Corrigendum: *Nature* 2016;536(7615):238). Esta es la evidencia central en la argumentación del apartado VIII. 3. sobre la producción industrial de alimentos como vía de entrada crónica de la disbiosis.

[037] Chassaing B, Van de Wiele T, De Bodt J, Marzorati M, Gewirtz AT. Dietary emulsifiers directly alter human microbiota composition and gene expression ex vivo potentiating intestinal inflammation. Gut. 2017. Link

La continuación de Chassaing 2015, que extiende los resultados de los experimentos en ratón a un modelo de microbiota humana (el sistema ex vivo M-SHIME). Ambos emulgentes incrementaron el potencial proinflamatorio de la microbiota, de forma demostrable por la elevación del nivel de flagelina; la composición de la comunidad, en cambio, solo la alteró el P80, mientras que el efecto de la CMC se ejerció a través de la expresión génica de la microbiota. La elevación del nivel de lipopolisacárido apareció únicamente con el P80 y a dosis más altas. Al administrar la suspensión de la microbiota tratada con emulgentes a ratones inmunodeficientes (RAG−/−), el nivel sérico de IL-6 aumentó de forma significativa. El estudio confirma que los resultados en ratón son trasladables a la ecología intestinal humana y respalda la argumentación de que la reforma dietética es un elemento clínico, y no estético, de la fase de mantenimiento.

[062] Hamer HM, Jonkers D, Venema K, Vanhoutvin S, Troost FJ, Brummer RJ. The role of butyrate on colonic function. Aliment Pharmacol Ther. 2008. Link

Revisión narrativa que resume la bioactividad del butirato —un SCFA producido por la fermentación microbiana colónica de la fibra dietética— y sus mecanismos en la función colónica humana. El butirato es la principal fuente de energía de los colonocitos y modula la inflamación, la carcinogénesis, la integridad de la barrera mucosa, el estrés oxidativo, la permeabilidad y la saciedad. La revisión consolida las pruebas sobre el butirato como efector central de la homeostasis colónica y como diana de intervenciones dietéticas en la enfermedad colónica.

[068] Desai MS, Seekatz AM, Koropatkin NM et al. A dietary fiber-deprived gut microbiota degrades the colonic mucus barrier and enhances pathogen susceptibility. Cell. 2016. Link

En ratones gnotobióticos colonizados con una microbiota intestinal humana sintética, la carencia crónica o intermitente de fibra dietética llevó a la microbiota a utilizar como fuente de nutrientes las glicoproteínas del moco secretado por el huésped, erosionando la barrera de moco colónica. La combinación de privación de fibra y microbiota erosionadora del moco permitió un mayor acceso al epitelio y una colitis letal por el patógeno mucoso Citrobacter rodentium. Los hallazgos vinculan dieta, microbioma y disfunción de la barrera intestinal, e identifican la fibra dietética como un factor clave protector de la barrera aprovechable con fines terapéuticos.

[077] Atarashi K, Suda W, Luo C et al. Ectopic colonization of oral bacteria in the intestine drives TH1 cell induction and inflammation. Science. 2017. Link

Este estudio gnotobiótico mostró que las cepas salivales de Klebsiella, al colonizar el intestino, son potentes inductoras de linfocitos T helper 1 (TH1). Estas cepas de Klebsiella resistentes a antibióticos colonizan cuando la microbiota intestinal está disbiótica y provocan una inflamación intestinal grave en huéspedes genéticamente susceptibles. Los hallazgos establecen la cavidad oral como reservorio de posibles patobiontes intestinales que agravan enfermedades como la IBD cuando colonizan ectópicamente el intestino.

[078] Kapil V, Haydar SM, Pearl V, Lundberg JO, Weitzberg E, Ahluwalia A. Physiological role for nitrate-reducing oral bacteria in blood pressure control. Free Radic Biol Med. 2013. Link

Este estudio aleatorizado cruzado en 19 voluntarios sanos evaluó si la supresión de las bacterias orales reductoras de nitrato mediante un colutorio antiséptico de clorhexidina afecta a los niveles sistémicos de nitrito y a la presión arterial. Se midió la presión arterial (en consulta, domiciliaria y ambulatoria de 24 horas) durante un periodo control de 7 días y un periodo de tratamiento con clorhexidina de 7 días. El uso del colutorio suprimió la flora oral reductora de nitrato, redujo el nitrito sistémico y elevó significativamente la presión arterial. Los hallazgos demuestran que la microbiota oral contribuye activamente a la regulación de la presión arterial sistémica a través de la vía enterosalival nitrato-nitrito-NO.

[085] Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA Clinical Practice Update on De-Prescribing of Proton Pump Inhibitors: Expert Review. Gastroenterology. 2022. Link

Una actualización clínica ofrece declaraciones de Best Practice Advice para la desprescripción de PPI en pacientes ambulatorios. Los PPI se encuentran entre los medicamentos más prescritos y se emplean cada vez más en indicaciones de beneficio incierto, contribuyendo a la polifarmacia y a la carga económica. El uso de PPI se ha asociado de forma creciente a eventos adversos asociados a PPI (PAAE). La guía promueve estrategias estructuradas de desprescripción para reducir la carga de comprimidos, los costes reales y los riesgos teóricos, garantizando al mismo tiempo que los pacientes con indicaciones apropiadas continúen el tratamiento.

[154] Tariq R, Singh S, Gupta A, Pardi DS, Khanna S. Association of Gastric Acid Suppression With Recurrent Clostridium difficile Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2017. Link

Revision sistematica y meta-analisis sobre si la supresion del acido gastrico (sobre todo IBP, y bloqueadores H2) se asocia al riesgo de infeccion **recurrente** por *Clostridioides difficile*. Se buscaron cinco bases de datos de 1995 a 2015; se incluyeron estudios de casos y controles, de cohortes y clinicos en los que los pacientes con CDI recibieron o no supresion acida y se evaluo la recurrencia. La supresion del acido gastrico se asocio a probabilidades significativamente mayores de CDI recurrente (OR combinada de aproximadamente 1,5). Esta entrada es la fuente de la afirmacion de III.11 de que el uso prolongado de IBP conlleva un mayor riesgo de CDI recurrente. **LIMITACION:** meta-analisis de estudios observacionales —asociacion, no causalidad—; los propios autores advierten de la confusion residual (los usuarios de IBP suelen estar mas enfermos o ser mayores), por lo que la suspension por cuenta propia no esta justificada, solo la revision clinica.

[454] Gogokhia L, Tran N, Grier A, Nagayama M, Xiang G, Funez-dePagnier G, Lavergne A, Ericsson C, Ben Maamar S, Zhang M, Battat R, Scherl E, Lukin DJ, Longman RS. Donor composition and fiber promote strain engraftment in a randomized controlled trial of fecal microbiota transplant for ulcerative colitis. Med. 2025. Link

El ensayo MINDFUL, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, asignó a 27 pacientes con colitis ulcerosa leve a moderada a una única FMT o a placebo, con o sin suplementación de fibra de psyllium, durante 8 semanas. La FMT indujo respuesta clínica, remisión y mejoría endoscópica frente a placebo (p < 0,05). La suplementación con fibra no mejoró los resultados clínicos, pero el análisis metagenómico a nivel de cepa mostró que la composición de la comunidad del donante, junto con la ingesta de fibra del receptor, determina el injerto de las cepas del donante. Se trata de una de las primeras evidencias humanas aleatorizadas de que los factores dietéticos del exposoma posteriores al procedimiento influyen directamente en el injerto tras la FMT, mostrando a la vez que un mejor injerto no se traduce automáticamente en mejores resultados clínicos. ClinicalTrials.gov: NCT03998488.