I. 2. Inicio rápido: triaje y puesta en marcha del primer ciclo

No tiene que entenderlo todo antes de poder empezar a mejorar. Este capítulo le pone en marcha en tres días: en qué punto está ahora mismo, qué ciclo es el adecuado para usted y cómo tomar correctamente las primeras cápsulas.

¿Cuál es la gravedad? – una valoración rápida

El primer paso del tratamiento es valorar la gravedad actual de su estado, porque de ello depende la intensidad con la que debe empezar. Para ello, su médico responsable utiliza una puntuación sencilla (denominada SIS^[G], Symptom Importance Scale): unas pocas preguntas sobre sus síntomas, sus recaídas previas y sus factores de riesgo, de las que resultan una puntuación entre 0 y 100 y una clasificación. Que la puntuación mida, además de los síntomas actuales, el riesgo de recaída es deliberado: las propias guías internacionales se han movido en esa dirección, es decir, la vía de tratamiento no la determina solo la gravedad del momento, sino también el riesgo individual de recidiva (van Prehn 2021 [017]). Si ya tiene la cápsula en la mano, esta clasificación ya se ha hecho; a partir de ahí su tarea es saber qué significa. No necesita saberse la puntuación de memoria; lo esencial es que la clasificación indica dónde puede tratarse su estado y con qué dosis inicial.

A grandes rasgos pueden darse tres situaciones, y lo que las distingue no es el nombre de la gravedad, sino el lugar de la atención. Tratamiento domiciliario: el ciclo transcurre en casa, con la dosis diaria que fije su médico responsable, acompañado de reposición de líquidos y observación. Valoración hospitalaria: el tratamiento puede continuar en casa, pero antes hay que comprobar en el hospital si es seguro. Ingreso hospitalario: el ciclo comienza en el hospital, con un preparado de mayor densidad y un seguimiento médico estrecho; aquí la derivación no es una reacción desproporcionada, sino la única vía segura y aceptable.

El triaje lo realiza siempre su médico responsable, porque es quien ve el cuadro completo. Su tarea ahora mismo es simplemente informar de sus síntomas con honestidad —en especial del número diario de deposiciones, de la consistencia de las heces y de si ha visto sangre— y reconocer aquellas señales ante las que no debe esperar, sino pedir ayuda de inmediato. Si desea acelerar el proceso, nuestros propios compañeros médicos pueden ayudarle a valorar la gravedad de su estado: Link

Puesta en marcha del ciclo

Una vez hecho el triaje, su médico responsable (o el equipo de MicroBiome Bank) selecciona el preparado de DiffBiome que le conviene y su dosis diaria. El preparado del tratamiento domiciliario es DiffBiome 30(V)+: un frasco de vidrio oscuro que contiene 30 cápsulas. El "30" indica el número de cápsulas y el número romano entre paréntesis indica la densidad^[G]: cuanto más concentrado es un preparado, menos cápsulas hacen falta para el mismo efecto.

Aquí no elige usted dentro de un intervalo: su médico prescribe, según su clasificación, una dosis inicial concreta, y solo la aumenta si los síntomas no mejoran. Cuántos frascos necesitará su ciclo lo decide también la clasificación: en el nivel 2, por lo general uno; en el nivel 3, uno o dos; en el nivel 4, dos; en el nivel 5, de tres a cinco. Son estimaciones, calculadas con una fase inicial de diez días y una reducción de una cápsula cada 3–4 días; si su médico aumenta la dosis o cambia de lote, harán falta más. Puede leer más sobre la densidad de las cápsulas aquí: Link

Lo esencial es poner en marcha el ciclo con ayuda médica: el uso de las cápsulas DiffBiome requiere la supervisión de un médico con experiencia en FMT^[G], y el preparado exacto, el número diario de cápsulas y la duración los adapta él a su estado. Cuanto más grave es la clasificación, mayor es la dosis inicial y más tiempo lleva la recuperación. Si pasadas 48 horas el número diario de deposiciones no disminuye, su médico puede aumentar hasta el máximo correspondiente a su nivel; si tampoco así hay mejoría, cabe plantear la dosis inicial del nivel siguiente o un cambio de LOT, y hay que volver a realizar la clasificación. Esto es siempre una decisión médica: no modifique la dosis diaria por su cuenta.

No se deje desanimar por la idea de que es "solo" una cápsula. La flora intestinal^[G] viva que contiene, procedente de un donante^[G] rigurosamente cribado, repone exactamente lo que la infección y los antibióticos arrasaron y lo que los probióticos^[G] no pueden restaurar, y es precisamente esto lo que hace retroceder de forma duradera al patógeno. En un estudio, tras los antibióticos el probiótico ni siquiera fue neutro: colonizó la mucosa intestinal, pero retrasó el regreso de la flora propia, mientras que el injerto completo de microbiota la restauró en cuestión de días (Suez 2018 [018]). Los detalles se tratan en los capítulos siguientes; por ahora lo más importante es que empiece a encontrarse mejor.

Cómo tomarla correctamente

Tomarla correctamente es tan importante como la propia cápsula. Por la mañana, en ayunas, tome el número prescrito de cápsulas con abundante agua, tragándolas enteras: no las mastique ni las abra. Tomarlas en ayunas no es un capricho: así se administraron también las cápsulas en los ensayos clínicos de FMT en cápsula (Youngster 2014 [019]). Unos treinta minutos después, beba otro vaso grande de líquido; luego puede desayunar, tomar sus otros medicamentos y comenzar su rutina diaria habitual. Nunca tome las cápsulas con alcohol o con una bebida caliente, ya que pueden dañar las bacterias vivas.

Dos cosas que importan mucho: si todavía está tomando un antibiótico, termínelo —por indicación médica— al menos 48 horas antes de iniciar DiffBiome, ya que de lo contrario el antibiótico destruiría también la flora recién administrada; esta es una norma del protocolo DiffBiome, mientras que el consenso profesional europeo considera necesaria una espera de 12 a 48 horas antes del FMT (Cammarota 2017 [016]). Y durante el ciclo, suspenda los preparados probióticos, salvo que su médico le indique otra cosa. Las cápsulas contienen muchos miles de cepas y un probiótico, como mucho, unas pocas o unas diez: no es el mismo orden de magnitud, y el probiótico —como se ha dicho más arriba— puede incluso ralentizar el regreso de la flora propia (Suez 2018 [018]). La conservación tiene dos modalidades: durante el ciclo, guarde el frasco sin abrir en el frigorífico, en un lugar oscuro y en posición vertical; si debe conservar el preparado durante más tiempo, hágalo en el congelador, también con el frasco sin abrir. Esto no significa que las cápsulas se estropeen en cuanto salen del frigorífico: durante un tiempo corto —el trayecto de la farmacia a casa, un viaje o una jornada de trabajo— la temperatura ambiente tampoco las daña. El frigorífico es el lugar de conservación, no el único entorno tolerable; devuélvalo allí en cuanto pueda. Protéjalo de la humedad y de la luz solar directa, manténgalo fuera del alcance de los niños y, una vez abierto, consúmalo cuanto antes.

🍽️ La alimentación durante estos días

Los tres primeros días giran en torno al triaje, a la puesta en marcha segura del ciclo y a la reposición de líquidos, y su alimentación sirve al mismo propósito. Dado que en este momento la diarrea y la deshidratación son el peligro principal, lo que corresponde ahora en su mesa es una dieta suave y astringente: abundantes líquidos, alimentos de fácil digestión y fibra soluble. La fibra soluble^[G] forma un gel en el agua, que enlentece el paso del contenido intestinal y favorece así unas heces más firmes; la evidencia respalda con más fuerza precisamente este tipo de fibra soluble y formadora de gel (por ejemplo, el psyllium), mientras que la fibra basta e insoluble tiende más bien a aumentar la hinchazón (Eswaran 2013 [022]); y los abundantes líquidos reponen lo que las heces más sueltas se llevan. Sus tareas concretas durante estos tres días: el primer día tome la primera dosis por la mañana, en ayunas, con abundante agua, y 30 minutos después beba otro vaso grande de líquido; el segundo y el tercer día mantenga esta rutina, y después de cada deposición más suelta beba un vaso extra.

En esta fase inicial todavía no hay una planta diaria: el Calendario de Plantas solo empieza a partir del día 15. Por ahora el objetivo es que su intestino se calme, así que quédese con alimentos de fácil digestión y suaves (por ejemplo, hervidos, al vapor o pelados) y evite los alimentos crudos, bastos y que producen mucho gas. Construir una alimentación variada y diversa puede esperar a las próximas semanas, cuando sus síntomas remitan.

¿Por qué es importante esto?

Estos tres días tratan de poner en marcha su recuperación: del triaje correcto, del inicio seguro del ciclo y del comienzo del diario. La comprensión y el cambio de estilo de vida se construyen paso a paso a lo largo de las próximas semanas; por ahora su tarea es empezar.

Referencias

[016] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link

Conferencia europea de consenso que desarrolló recomendaciones basadas en la evidencia sobre el FMT en la práctica clínica, con 28 expertos de 10 países colaborando en grupos de trabajo. Las declaraciones se generaron mediante revisión basada en la evidencia, se evaluaron electrónicamente mediante un proceso Delphi y se finalizaron en una sesión plenaria de consenso. Las recomendaciones cubren las indicaciones del FMT, la selección de donantes, la preparación del material fecal, el manejo clínico, la administración de las heces y los requisitos mínimos para establecer un centro de FMT. Aporta el marco europeo de estandarización para una administración segura y regulada del FMT.

[017] van Prehn J, Reigadas E, Vogelzang EH, Bouza E, Kuijper EJ et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clinical Microbiology and Infection. 2021. Link

Documento de orientación terapéutica de la ESCMID de 2021 para la infección por C. difficile en adultos. Ya no se recomienda metronidazol cuando se dispone de fidaxomicina o vancomicina; la fidaxomicina es el agente preferido en el episodio inicial y en la primera recurrencia; en una segunda o ulterior recurrencia se prefiere el trasplante de microbiota fecal (FMT) o el bezlotoxumab añadidos al tratamiento antibiótico estándar. Frente a la edición anterior, el énfasis pasa de la gravedad de la enfermedad al riesgo de recurrencia: la estrategia terapéutica la determina el riesgo individual de recaída. Esto respalda una clasificación que mida tanto los síntomas actuales como el riesgo pronóstico.

[018] Suez J, Zmora N, Zilberman-Schapira G, Mor U, Dori-Bachash M et al. Post-Antibiotic Gut Mucosal Microbiome Reconstitution Is Impaired by Probiotics and Improved by Autologous FMT. Cell. 2018. Link

Estudio en humanos y ratones sobre lo que ocurre con el microbioma de la mucosa intestinal tras un ciclo de antibióticos. Se compararon tres vías: recuperación espontánea, un preparado probiótico de 11 cepas y el trasplante fecal autólogo, es decir, la devolución de la propia flora congelada antes del antibiótico. El probiótico colonizó la mucosa, pero retrasó el retorno del microbioma autóctono y de la expresión génica mucosa del huésped, y la diferencia persistió durante meses. El trasplante autólogo, en cambio, logró una recuperación casi completa en pocos días. Conclusión: tras los antibióticos el probiótico no es un complemento neutro, sino que puede frenar el retorno de la flora propia; es un injerto completo de microbiota el que repone la comunidad ausente.

[019] Youngster I, Russell GH, Pindar C, Ziv-Baran T, Sauk J, Hohmann EL. Oral, capsulized, frozen fecal microbiota transplantation for relapsing Clostridium. difficile infection. JAMA. 2014. Link

Veinte pacientes con infección recurrente por C. difficile recibieron heces encapsuladas de donantes previamente cribados, conservadas congeladas a -80 grados C: 15 cápsulas en cada uno de dos días consecutivos. No se produjo ningún acontecimiento adverso grave atribuible al tratamiento. La diarrea se resolvió en 14 pacientes (70 por ciento) tras un solo ciclo; tras retratar a los seis no respondedores, el resultado global fue del 90 por ciento (18/20). El número diario de deposiciones descendió de una mediana de 5 antes del tratamiento a 2 en el día 3 y a 1 en la semana 8. Fue el primer estudio que logró con FMT oral, congelado y encapsulado un resultado comparable a la administración mediante procedimiento, sin sedación ni endoscopia.

[020] Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1997. Link

Validación original de la escala de forma de las heces de Bristol. Se midió el tiempo de tránsito intestinal total con marcadores radiopacos en 66 voluntarios, que anotaron en un diario la forma de las heces en una escala de 7 puntos y la frecuencia defecatoria. El tiempo de tránsito se correlacionó más estrechamente con la forma de las heces (r = -0,54) que con la frecuencia o el peso de las heces. Al modificar el tránsito con sen y con loperamida, la forma de las heces siguió el cambio (r = -0,65). Conclusión: registrar la forma de las heces es un modo sencillo y sensible de seguir los cambios de la función intestinal, y por ello resulta adecuado para el diario del propio paciente.

[021] Thaiss CA, Zeevi D, Levy M, Zilberman-Schapira G, Elinav E et al. Transkingdom control of microbiota diurnal oscillations promotes metabolic homeostasis. Cell. 2014. Link

La composición y la función de la microbiota intestinal siguen un ritmo diario: la abundancia bacteriana y la actividad metabólica oscilan a lo largo del ciclo luz-oscuridad, y esa oscilación la impulsa sobre todo el ritmo alimentario del huésped. Cuando el ritmo se altera — modelado aquí en ratón y en muestras humanas tras un vuelo intercontinental —, la oscilación de la microbiota desaparece y se instaura una disbiosis; al trasplantar esa flora arrítmica a ratones libres de gérmenes se induce alteración metabólica. Conclusión: un ritmo diario regular es una condición de la estabilidad de la microbiota, de ahí el valor de una hora fija de despertar y de la luz matinal desde los primeros días del tratamiento.

[022] Eswaran S, Muir J, Chey WD. Fiber and functional gastrointestinal disorders. American Journal of Gastroenterology. 2013. Link

Revisión del papel de la fibra en los trastornos funcionales intestinales. Los autores ordenan las fibras por solubilidad y fermentabilidad y subrayan que son precisamente esas dos propiedades las que deciden la elección. La fibra fermenta parcial o totalmente en el íleon distal y en el colon, con producción de ácidos grasos de cadena corta y gas, lo que influye en la función y la sensibilidad intestinales. Cuando se recomienda fibra en la enfermedad intestinal funcional, la evidencia respalda sobre todo un suplemento soluble y formador de gel (ispaghula, psyllium). Aun así, incluso con un uso prudente, la fibra puede agravar la distensión abdominal, la flatulencia, el estreñimiento y la diarrea, por lo que la dosis debe aumentarse de forma gradual.

[023] McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium. difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018. Link

Guía de práctica clínica integral de la IDSA y la SHEA sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la infección por C. difficile en adultos y niños. Define categorías de gravedad (no grave, grave, fulminante) y caracteriza la forma fulminante por hipotensión o shock, íleo o megacolon tóxico, hallazgos que exigen ingreso hospitalario, tratamiento intravenoso y valoración quirúrgica. En la infección con recurrencias múltiples en la que el tratamiento antibiótico ha fracasado repetidamente, recomienda el trasplante de microbiota fecal. El documento aporta el marco internacional al que se ajustan los signos de alarma y los criterios de derivación hospitalaria del libro.

[024] Hoffmann DE, Javitt GH, Kelly CR, Keller JJ, Baunwall SMD, Hvas CL. Fecal microbiota transplantation: a tale of two regulatory pathways. Gut Microbes. 2025. Link

Análisis conjunto de juristas y clínicos sobre cómo el trasplante de microbiota fecal ha quedado situado en dos vías regulatorias divergentes. En Estados Unidos se trata como medicamento (nuevo fármaco en investigación o producto autorizado); en Europa se encuadra en el marco de las sustancias de origen humano (SoHO). Los autores repasan qué implica esto para el cribado de donantes, la trazabilidad, el acceso y la responsabilidad. Ambas vías comparten algo: el FMT no es un preparado de libre disposición, sino un procedimiento sujeto a supervisión médica y a un entorno institucional controlado, sea cual sea la ruta jurídica que siga cada país.

[025] Rodriguez J, Cordaillat-Simmons M, Pot B, Druart C. The regulatory framework for microbiome-based therapies: insights into European regulatory developments. npj Biofilms and Microbiomes. 2025. Link

Revisión del marco regulatorio europeo para las terapias basadas en el microbioma. El artículo distingue los productos bioterapéuticos vivos (LBP), que pueden autorizarse como medicamentos, de las sustancias derivadas de donante, que se encuadran en el marco de la UE para las sustancias de origen humano (SoHO), entre ellas el trasplante de microbiota fecal. Subraya que el cribado de donantes, la trazabilidad y la supervisión clínica son requisitos mínimos, y que la práctica de los Estados miembros puede variar dentro del marco común. Este es el trasfondo internacional al que se ajusta la formulación del libro „ligado a supervisión médica y a un entorno institucional".

[026] Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. American Journal of Gastroenterology. 2016. Link

Guía clínica del American College of Gastroenterology sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las infecciones diarreicas agudas en adultos. La base de la atención en todas sus formas es la reposición de líquidos y electrolitos: por vía oral, con abundante líquido y aporte de sal, en los casos leves y moderados, e intravenosa en la deshidratación grave. La guía detalla los signos que permiten reconocer la deshidratación y los grupos de riesgo, y subraya que la rehidratación no es un tratamiento complementario sino el principal, lo que respalda la reposición consciente de líquido tras cada deposición más suelta durante el ciclo. La guia distingue ademas niveles de gravedad: **en la diarrea leve y autolimitada suele bastar la ingesta habitual de liquidos y alimentos**, mientras que **ante una perdida de liquidos importante o prolongada —en particular en pacientes mayores y vulnerables— se recomienda una solucion de rehidratacion oral con electrolitos**, no solo agua. Esta es la fuente de la afirmacion de III.7 de que en la diarrea leve bastan el agua y una dieta variada, mientras que en la diarrea frecuente o persistente tambien hay que reponer sal. **LIMITACION:** la guia se refiere a la diarrea infecciosa aguda; no aborda por separado la convalecencia tras el FMT.