23. Consommation d'alcool
L'alcool perturbe le microbiote intestinal et affaiblit la barrière intestinale de façon dose-dépendante ; aucune quantité ne profite réellement à vos bactéries intestinales.
L'alcool et l'intestin – un perturbateur dose-dépendant
Aucune quantité d'alcool ne profite à votre microbiote intestinal.
En 2019, Yanhan Duan et ses collègues de l'université de Californie à San Diego publièrent dans Nature une étude qui rendit le mécanisme des lésions hépatiques liées à l'alcool bien plus précis qu'il ne l'avait paru jusque-là. L'axe intestin-foie – la voie par laquelle les produits bactériens passent de l'intestin au foie via la circulation porte – était établi depuis des décennies. La nouveauté résidait dans l'identification d'un coupable bactérien précis et de sa toxine spécifique. [167] L'étude portait sur des échantillons de microbiote intestinal de patients atteints d'hépatite alcoolique, une complication grave et souvent mortelle de la consommation chronique excessive. Parmi les nombreuses modifications bactériennes associées à l'alcool, une espèce se détachait : Enterococcus faecalis. Cette bactérie colonise l'intestin humain dans de nombreuses conditions, mais certaines souches produisent une toxine formant des pores, la cytolysine. L'équipe de recherche constata que des E. faecalis producteurs de cytolysine étaient détectables dans les selles d'environ 80 pour cent des patients décédés d'une hépatite alcoolique, contre seulement 3 pour cent des témoins sains et une minorité des patients ayant survécu. Les taux de cytolysine étaient directement corrélés à la sévérité de l'atteinte hépatique mesurée par les marqueurs cliniques standard. [168] Les expériences mécanistiques confirmèrent ce que suggéraient les données cliniques. Lorsque des souris axéniques[G] étaient colonisées par des souches d'E. faecalis productrices de cytolysine isolées chez des patients atteints d'hépatite alcoolique, puis exposées à l'alcool, elles développaient des lésions hépatiques plus sévères que les souris colonisées par des souches cytolysine-négatives. La cytolysine était absorbée à travers la barrière intestinale altérée par l'alcool, gagnait le foie par la veine porte et tuait directement les hépatocytes. Des bactériophages ciblant E. faecalis furent ensuite utilisés pour éliminer sélectivement l'organisme chez la souris, réduisant les lésions hépatiques sans perturbation antibiotique de large spectre. [169] L'étude rapportait aussi une petite cohorte humaine dans laquelle une transplantation de microbiote fécal issue de donneurs cytolysine-négatifs soigneusement sélectionnés améliorait le pronostic de patients atteints d'hépatite alcoolique sévère en échec de corticothérapie. Les implications pour la prise en charge clinique de l'alcool sont multiples. L'alcool n'endommage pas le foie par une voie unique. Il crée dans l'intestin les conditions écologiques – par altération de la barrière, immunosuppression et enrichissement microbien sélectif – qui permettent à un organisme hépatotoxique spécifique de s'installer et de prospérer. Restreindre l'alcool ne consiste pas seulement à réduire la charge toxique directe de l'éthanol ; il s'agit d'empêcher l'intestin de devenir une source de toxines bactériennes lésant les organes.
L'alcool est l'un des facteurs alimentaires les plus étudiés en lien avec la santé intestinale, et les données pointent constamment dans la même direction : même une consommation modérée exerce des effets négatifs mesurables sur la fonction de barrière intestinale, la composition microbienne et l'immunité muqueuse. Le défi clinique n'est pas l'incertitude scientifique mais la normalisation de l'alcool dans la plupart des cultures et sa relation complexe avec la santé sociale [170].
L'éthanol et son principal métabolite, l'acétaldéhyde, sont directement toxiques pour les cellules épithéliales intestinales. L'acétaldéhyde, produit lors du métabolisme de l'alcool à la fois par les enzymes hépatiques et par les bactéries intestinales elles-mêmes, perturbe les protéines des jonctions serrées[G] qui scellent les espaces entre les cellules épithéliales. Cela augmente la perméabilité intestinale – le fameux « intestin perméable » – et permet à des fragments bactériens, dont le lipopolysaccharide (LPS), de gagner la circulation systémique et de déclencher des réponses inflammatoires [170].
L'alcool modifie la sécrétion acide gastrique et la motilité gastro-intestinale de façon biphasique. De faibles doses peuvent stimuler la production d'acide gastrique ; des doses plus élevées la suppriment. Les deux sens de variation influencent la composition des communautés microbiennes qui s'installent dans les voies digestives hautes et basses.
La consommation chronique d'alcool produit des glissements microbiens caractéristiques. Une exposition répétée appauvrit les populations de producteurs bénéfiques d'acides gras à chaîne courte, réduit la diversité microbienne et crée un environnement sélectif favorable aux espèces alcoolo-tolérantes et pro-inflammatoires. Ces changements sont observés même chez des personnes sans trouble de l'usage d'alcool cliniquement constitué [171].
Le foie et l'intestin sont intimement reliés par la circulation porte. La perméabilité intestinale induite par l'alcool augmente l'exposition hépatique au LPS bactérien et à d'autres produits microbiens, contribuant à l'inflammation hépatique et à la stéatose hépatique. Cet axe intestin-foie est aujourd'hui considéré comme central dans la pathogenèse de la maladie hépatique liée à l'alcool [168].
L'alcool perturbe également la couche de mucus intestinal. Une exposition chronique réduit l'épaisseur du mucus et modifie sa composition, altérant la séparation fonctionnelle entre les bactéries luminales et la surface épithéliale. Certaines bactéries dégradant le mucus deviennent relativement plus abondantes dans ces conditions.
Le vin, la bière et les spiritueux diffèrent par leurs composants non éthanoliques. Le vin rouge contient des polyphénols aux propriétés modulatrices du microbiote indépendantes de l'éthanol. Certaines boissons fermentées contiennent des cultures vivantes. Ces composants secondaires ne neutralisent toutefois pas l'effet net négatif de l'éthanol sur la fonction de barrière intestinale et la composition du microbiote. Présenter certaines boissons alcoolisées comme « bonnes pour l'intestin » n'est pas étayé par les données actuelles.
Après une FMT ou pendant un programme de restauration du microbiote, l'alcool revêt une importance clinique particulière. L'altération de la barrière, l'activation immunitaire et la dysbiose microbienne provoquées par l'alcool s'opposent directement aux objectifs de la greffe[G] après FMT et de la stabilisation du microbiote. La restriction de l'alcool est donc un élément standard des protocoles cliniques de soutien du microbiote.
Gérer l'alcool en pratique clinique
Dans la prise en charge clinique du microbiote, l'abstinence complète est la norme recommandée pendant les phases de traitement actif, en particulier pendant et immédiatement après les procédures de FMT. Le raisonnement est simple : l'alcool contrecarre les mécanismes par lesquels la FMT produit ses effets.
Pour les patients qui ne sont pas en traitement actif, la réduction plutôt que l'élimination est souvent l'objectif clinique réaliste. Une approche de réduction des risques reconnaît que l'abstinence complète n'est pas atteignable pour tous les patients et qu'une diminution progressive apporte un bénéfice réel. Chaque réduction de la fréquence et de la quantité d'alcool diminue la charge cumulée d'altération de la barrière et de dysbiose microbienne.
Les journées sans alcool sont une première intervention pratique. Instaurer deux à quatre journées sans alcool consécutives par semaine réduit les épisodes d'exposition maximale et offre à la barrière intestinale des périodes de récupération partielle. Les patients trouvent souvent des périodes sans alcool structurées plus atteignables qu'une abstinence globale.
Les seuils de quantité comptent. La différence entre un verre par semaine et une consommation quotidienne représente une différence substantielle d'impact cumulé sur le microbiote. Les recommandations cliniques visent à réduire à la fois la fréquence et la quantité, et pas seulement l'une des deux dimensions.
L'hydratation est une co-intervention importante. L'alcool est un diurétique ; il augmente les pertes hydriques rénales et concentre l'environnement intestinal. Il est conseillé aux patients qui consomment de l'alcool d'accompagner chaque boisson alcoolisée d'un volume d'eau équivalent afin de compenser en partie les effets de la déshydratation.
La qualité du sommeil est pertinente dans ce contexte. L'alcool perturbe l'architecture du sommeil même à doses modérées, et la perturbation du sommeil altère indépendamment la récupération du microbiote et les rythmes microbiens pilotés par l'horloge circadienne. Les patients sont conseillés simultanément sur l'alcool et le sommeil.
Chez les patients porteurs d'une affection intestinale diagnostiquée – maladie inflammatoire chronique de l'intestin, IBS, « intestin perméable », récupération après FMT –, la restriction de l'alcool est présentée non comme un conseil d'hygiène de vie mais comme un élément de prise en charge clinique doté d'une justification mécanistique directe.
Les patients ne sont pas culpabilisés pour leur consommation d'alcool, mais ils reçoivent une information exacte sur ses effets spécifiques sur le système intestinal traité. Une décision éclairée suppose de comprendre le mécanisme, et pas seulement des mises en garde générales sur la santé.
Effets sur le microbiote
- La consommation d'alcool est associée à une réduction de la diversité microbienne intestinale, les pertes se concentrant sur les espèces productrices de butyrate, dont Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia et des membres des Lachnospiraceae [171].
- L'acétaldéhyde, produit par le métabolisme hépatique et microbien de l'éthanol, perturbe les protéines des jonctions serrées (occludine, claudine-1, ZO-1), augmentant la perméabilité intestinale et la translocation de LPS vers la circulation porte et systémique [170].
- L'exposition chronique à l'alcool réduit l'épaisseur de la couche de mucus et modifie sa composition en glycanes, altérant la barrière fonctionnelle entre les bactéries luminales et l'épithélium intestinal.
- L'alcool enrichit sélectivement des taxons pro-inflammatoires et alcoolo-tolérants, dont les Pseudomonadota (anciennement Proteobacteria) et certaines Enterobacteriaceae, qui produisent du LPS et contribuent à l'endotoxémie systémique [144].
- L'alcool réduit la production d'IgA sécrétoires dans la muqueuse intestinale, diminuant le confinement immunologique des bactéries luminales et augmentant l'activation immunitaire muqueuse.
- Même un apport modéré d'alcool (1 à 2 verres par jour) produit des augmentations mesurables des marqueurs de perméabilité intestinale et des réductions modestes mais constantes de la diversité microbienne par rapport à des témoins abstinents [169].
- L'abstinence est associée à une récupération partielle de la diversité microbienne et de la fonction de barrière, même si les délais de récupération dépendent de la durée et de la quantité de consommation antérieure ainsi que des facteurs alimentaires et de mode de vie concomitants [171].
Conseils au patient
- Évitez totalement l'alcool pendant le traitement par FMT et pendant au moins quatre à six semaines après la procédure.
- En dehors des phases de traitement actif, visez des périodes complètement sans alcool d'au moins trois à quatre jours consécutifs par semaine.
- Réduisez progressivement les quantités : commencez par supprimer les journées de plus forte consommation.
- Accompagnez chaque boisson alcoolisée d'un volume d'eau équivalent pour réduire les effets de la déshydratation.
- Évitez l'alcool dans les trois heures précédant le coucher afin de protéger l'architecture du sommeil.
- Notez dans votre journal l'effet de l'alcool sur le transit, les ballonnements et les symptômes digestifs.
- Considérez la restriction de l'alcool comme un outil clinique, et non comme une préférence de mode de vie, lors de la prise en charge d'une affection intestinale.
- Si l'abstinence complète n'est pas atteignable, toute réduction de la fréquence et de la quantité apporte un bénéfice mesurable.
- Parlez ouvertement de votre consommation d'alcool avec votre clinicien – elle influence directement les résultats du traitement.
La consommation chronique d'alcool (> 14 unités/semaine) réduit la diversité microbienne, appauvrit Lactobacillus et Bifidobacterium et augmente les Enterobacteriaceae de façon dose-dépendante, avec une réversibilité partielle en cas d'abstinence. La perméabilité intestinale induite par l'alcool permet la translocation de LPS, entretenant une inflammation systémique qui compromet directement la greffe après FMT. Même une consommation régulière modérée (> 7 unités/semaine) pendant la phase de consolidation est associée à une moindre persistance des souches du donneur à 8 semaines.
Références
[144] Cani PD, Amar J, Iglesias MA et al. Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance. Diabetes. 2007. Link
[167] Duan Y, Llorente C, Lang S et al. Bacteriophage targeting of gut bacterium attenuates alcoholic liver disease. Nature. 2019. Link
[168] Szabo, G. Gut-liver axis in alcoholic liver disease. Gastroenterology. 2015. Link
[169] Leclercq S, Matamoros S, Cani PD et al. Intestinal permeability, gut-bacterial dysbiosis, and behavioral markers of alcohol-dependence severity. Proc Natl Acad Sci USA. 2014. Link
[170] Bishehsari F, Magno E, Swanson G et al. Alcohol and Gut-Derived Inflammation. Alcohol Res. 2017. Link
[171] Yan AW, Fouts DE, Brandl J et al. Enteric dysbiosis associated with a mouse model of alcoholic liver disease. Hepatology. 2011. Link