IX. 2. Fréquence et technique du brossage des dents

Un brossage biquotidien avec une technique correcte interrompt la maturation de la plaque et abaisse la charge de pathobiontes que vous avalez chaque jour vers l'intestin.

Le brossage des dents – l'intervention quotidienne qui façonne votre microbiome buccal

La façon dont vous vous brossez les dents deux fois par jour détermine l'équilibre microbien de votre bouche – et au-delà [643].

Le plus ancien instrument de nettoyage dentaire connu est le bâtonnet à mâcher – une brindille d'arbre aux propriétés antimicrobiennes, effilochée à une extrémité et utilisée pour nettoyer les dents et les gencives. Ces bâtonnets apparaissent dans des documents babyloniens datant d'environ 3500 av. J.-C., dans des tombes égyptiennes et dans des textes indiens anciens décrivant l'usage rituel de brindilles de neem le matin. Le prophète Mahomet recommandait le miswak, un bâtonnet issu de l'arbre Salvadora persica, dans des textes qui restent aujourd'hui en usage dans de vastes régions du monde. La brosse à dents moderne – à poils, à manche, produite en série – fut brevetée en Angleterre en 1857. Sa diffusion coïncida avec la révolution antiseptique en médecine. En 1869, Joseph Lister publia ses résultats sur la technique chirurgicale antiseptique ; une décennie plus tard, un bain de bouche formulé sur le même principe de réduction chimique des microbes fut nommé Listerine en son honneur. La logique qui a porté ces deux développements était identique : les microbes causent la maladie, et réduire leur nombre réduit la pathologie. Pour les sites opératoires et les plaies ouvertes, cette logique sauve des vies. Dans la cavité buccale, qui héberge environ 700 espèces bactériennes au sein d'une communauté d'une complexité fonctionnelle stupéfiante, la même logique appliquée deux fois par jour soulève une question que les architectes de l'hygiène bucco-dentaire n'avaient pas les outils de poser : quels organismes sont réduits, et que font-ils lorsqu'ils sont présents ?

La microbiologie de la plaque dentaire a été établie par Willoughby Dayton Miller en 1890, qui proposa que les bactéries buccales métabolisent les glucides pour produire des acides qui déminéralisent l'émail dentaire – la théorie acidogène de la carie dentaire, qui demeure fondatrice aujourd'hui. Les travaux de Miller étaient observationnels et ne caractérisaient pas d'organismes spécifiques. La bactérie responsable de la majorité des caries dentaires, Streptococcus mutans, ne fut isolée qu'avec les travaux de J. Kilian Clarke en 1924. [644] L'importance de la fréquence et de la technique de brossage pour le microbiote buccal a été éclairée par une étude expérimentale chez l'humain : lorsque les participants ont suspendu l'hygiène bucco-dentaire pendant trois semaines, le biofilm sous-gingival a mûri et s'est enrichi en taxons anaérobies, aussi bien chez des sujets parodontalement sains que malades. Le brossage biquotidien interrompt précisément ce processus de maturation, avant que les taxons pathobiontes ne puissent établir leur dominance. [645] Si le biofilm de plaque peut mûrir sans être perturbé, la communauté se déplace progressivement vers des taxons tardifs, anaérobies et pro-inflammatoires. Il n'existe cependant pas de comparaison prospective, fondée sur le séquençage du microbiote, de l'ampleur exacte de l'écart d'enrichissement anaérobie sous-gingival entre un brossage quotidien unique et biquotidien [643]. Le lien mécanistique avec l'intestin passe par deux voies parallèles. Premièrement, perturber la maturation du biofilm buccal par un brossage régulier réduit le nombre cumulé de pathobiontes susceptibles d'être avalés. Deuxièmement, les bactéries buccales qui entrent dans l'intestin à chaque déglutition rencontrent un environnement sélectif : chez une personne qui se brosse les dents régulièrement, l'inoculum buccal est plus faible et dominé par des organismes commensaux ; chez une personne présentant un biofilm de plaque installé, l'inoculum comprend des anaérobies associés à la parodontite en abondance plus élevée. [645] Cela ne signifie pas que le brossage des dents est une intervention gastro-intestinale – mais cela signifie que les pratiques d'hygiène bucco-dentaire ne sont pas microbiologiquement neutres du point de vue de ce qui atteint le tube digestif bas. Le microbiote intestinal est en partie le récepteur, en aval, du microbiote buccal qu'une personne entretient.

Le brossage des dents est le comportement d'hygiène bucco-dentaire le plus fréquemment pratiqué et la principale intervention mécanique de gestion du biofilm buccal. La plaque dentaire – le biofilm microbien structuré qui s'accumule sur les surfaces dentaires – est le fondement écologique de la maladie buccale. Lorsqu'elle n'est pas perturbée, la plaque évolue d'une communauté relativement bénigne dominée par les commensaux vers un biofilm dysbiotique enrichi en pathobiontes, associé à la carie, à la gingivite et à la parodontite [646].

La fréquence de brossage compte. Le brossage biquotidien est le standard clinique et il est constamment associé à des indices de plaque plus faibles, à une inflammation gingivale réduite et à une meilleure santé parodontale que le brossage une fois par jour. L'intervalle entre deux séances de brossage détermine jusqu'où progresse la maturation de la plaque ; deux intervalles d'environ douze heures représentent le maximum cliniquement recommandé entre deux perturbations mécaniques.

La technique est aussi importante que la fréquence. Une technique inadéquate – frottement horizontal, durée insuffisante, absence d'accès au rebord gingival et aux zones interproximales – laisse une quantité significative de plaque intacte, quelle que soit la fréquence de brossage. La technique de Bass modifiée, dans laquelle la brosse est inclinée à 45 degrés par rapport au rebord gingival et animée de courtes vibrations horizontales avant un mouvement de balayage vers la face occlusale, est largement enseignée pour son efficacité de nettoyage du rebord gingival.

La durée du brossage est systématiquement sous-estimée par les patients. Des études utilisant des brosses à dents électroniques équipées de capteurs de temps montrent que la plupart des adultes se brossent les dents moins de 60 secondes alors qu'ils pensent le faire pendant deux minutes. Des séances chronométrées de deux minutes, divisées en quadrants de 30 secondes chacun, améliorent significativement l'élimination de la plaque par rapport à des séances non chronométrées.

Les brosses à dents électriques à tête oscillo-rotative surpassent constamment les brosses manuelles dans les essais cliniques pour l'élimination de la plaque et la santé gingivale, en particulier chez les patients à dextérité manuelle limitée. Le bénéfice clinique est le plus marqué avec un usage régulier et un positionnement correct ; tenir une brosse électrique en reproduisant le mouvement de frottement du brossage manuel annule l'avantage de la rotation.

La composition du dentifrice influence le microbiome buccal au-delà de la simple élimination abrasive de la plaque. Le fluor soutient la reminéralisation de l'émail et inhibe sélectivement les bactéries cariogènes acidogènes. Certains dentifrices contiennent du triclosan, de la chlorhexidine ou d'autres antimicrobiens à large spectre qui réduisent les indices de plaque, mais aussi la diversité microbienne buccale, espèces commensales comprises. Les dentifrices contenant du triclosan sont désormais retirés de nombreux marchés en raison de préoccupations liées à l'absorption systémique.

Le moment du brossage par rapport aux repas a des implications microbiologiques. Se brosser les dents immédiatement après un aliment ou une boisson acide peut abraser l'émail ramolli. Attendre 30 à 60 minutes après une exposition acide permet la reminéralisation salivaire avant la perturbation mécanique. Le brossage matinal avant le petit-déjeuner réduit la charge bactérienne accumulée pendant la nuit avant qu'elle ne soit avalée avec le premier repas.

Optimiser le brossage des dents en pratique clinique

Les conseils de brossage sont intégrés aux soins cliniques centrés sur le microbiote dans le cadre de la gestion de l'axe bucco-intestinal. Les patients sont évalués sur la fréquence, la technique et la durée de brossage ainsi que sur le choix du dentifrice, dans le cadre d'un bilan global de santé bucco-systémique.

Le brossage biquotidien est le standard minimal. Chez les patients présentant une maladie parodontale active, une inflammation gingivale ou un risque carieux élevé, un brossage plus fréquent peut être recommandé en complément des soins professionnels.

L'apprentissage de la technique est assuré lors des consultations dentaires. Une démonstration sur modèles ou un accompagnement en bouche avec des révélateurs de plaque – qui colorent la plaque non perturbée – permet aux patients de visualiser les zones oubliées et de corriger leur technique avec un retour immédiat.

Les brosses à dents électriques sont recommandées aux patients qui peinent à obtenir une élimination efficace de la plaque avec un brossage manuel, à ceux souffrant d'arthrite ou de force manuelle limitée, et aux patients porteurs d'appareils orthodontiques ou de restaurations dentaires complexes.

Le nettoyage interdentaire est un complément nécessaire au brossage. Le brossage seul, quelle que soit la technique, ne nettoie pas efficacement les surfaces interproximales où survient une accumulation significative de plaque. Des brossettes interdentaires adaptées à chaque espace, ou le fil dentaire, sont recommandées quotidiennement.

Le nettoyage de la langue est peu souligné dans les recommandations d'hygiène bucco-dentaire standard, mais il est cliniquement pertinent pour la gestion du microbiome buccal. Le dos de la langue abrite le plus grand réservoir bactérien buccal, y compris des espèces anaérobies associées à l'halitose et à la dysbiose buccale. Un grattage quotidien de la langue réduit la charge bactérienne anaérobie et améliore l'odeur de l'haleine.

Le choix du dentifrice s'oriente vers des formulations fluorées sans antimicrobiens à large spectre pour l'usage courant. Les dentifrices ou bains de bouche contenant de la chlorhexidine sont réservés à un usage thérapeutique de courte durée après un acte dentaire ou pendant un traitement parodontal actif, et non à un usage quotidien au long cours.

Effets sur le microbiote

• Un brossage biquotidien régulier perturbe la maturation du biofilm de plaque dentaire, empêchant la succession écologique^[G] d'une plaque précoce dominée par les commensaux vers une plaque tardive enrichie en pathobiontes, associée à la gingivite et à la parodontite [645].
• Une élimination efficace de la plaque réduit les populations de pathobiontes anaérobies et acidotolérants (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum) qui s'accumulent autrement dans le biofilm non perturbé du sillon gingival [643].
• Le brossage matinal avant le premier repas réduit la charge bactérienne buccale accumulée pendant la nuit et avalée avec le petit-déjeuner, diminuant l'inoculation bactérienne quotidienne de la bouche vers l'intestin.
• L'usage excessif de dentifrices antimicrobiens (triclosan, chlorhexidine à forte concentration) réduit la diversité microbienne buccale, espèces commensales comprises, perturbant les bactéries buccales nitrato-réductrices nécessaires à la voie nitrate-nitrite-oxyde nitrique.
• L'amélioration de la santé gingivale par un brossage régulier réduit la fréquence et l'ampleur des épisodes de bactériémie issus d'un tissu gingival enflammé, abaissant l'activation immunitaire systémique liée à la translocation bactérienne buccale.
• Les brosses à dents électriques obtiennent une élimination de la plaque supérieure à celle du brossage manuel dans les études cliniques, ce qui se traduit par des indices d'inflammation gingivale plus faibles et une charge en pathobiontes réduite dans le sillon gingival.

Conseils au patient

• Brossez-vous les dents deux fois par jour – matin et soir – pendant au moins deux minutes à chaque séance.
• Divisez le brossage en quatre quadrants de 30 secondes chacun pour une couverture homogène.
• Inclinez la brosse à 45 degrés par rapport au collet des dents et utilisez de courts mouvements doux – évitez le frottement horizontal.
• Envisagez une brosse à dents électrique à tête oscillo-rotative pour une élimination de la plaque plus efficace.
• Utilisez un dentifrice fluoré ; évitez l'usage courant de dentifrices contenant des antimicrobiens à large spectre.
• Attendez 30 à 60 minutes après un aliment ou une boisson acide avant de vous brosser les dents.
• Brossez-vous les dents avant le petit-déjeuner le matin afin de réduire la charge bactérienne nocturne avalée.
• Nettoyez chaque jour les espaces interdentaires avec des brossettes interdentaires ou du fil dentaire.
• Grattez ou brossez la langue chaque jour pour réduire le réservoir bactérien anaérobie du dos de la langue.
• Utilisez occasionnellement des révélateurs de plaque pour visualiser les zones oubliées et affiner votre technique.

Références

[643] Hajishengallis G, Lamont RJ. Dancing with the stars: how choreographed bacterial interactions dictate nososymbiocity and give rise to keystone pathogens, accessory pathogens, and pathobionts. Trends Microbiol. 2016. Link

Cette revue introduit le concept de nososymbiocité : une maladie résultant de communautés polymicrobiennes d'organismes indigènes perturbant l'homéostasie des surfaces muqueuses. Les auteurs décrivent des désignations fonctionnelles le long du spectre commensal–pathogène, incluant les pathogènes accessoires qui favorisent la colonisation par les pathogènes, les pathogènes clés de voûte ou alpha-bugs qui exercent une influence disproportionnée à faible abondance, et les pathobiontes qui exploitent une homéostasie perturbée. Ces éléments fournissent un cadre pour comprendre les synergies polymicrobiennes dans les maladies muqueuses inflammatoires chroniques.

[644] Lemos JA, et al. (J Bacteriol retrospective). A Streptococcus mutans retrospective: from oral pathogen to bacterial paradigm. . 2026. Link

Rétrospective historique sur la recherche consacrée à Streptococcus mutans. Elle rappelle que J. Kilian Clarke a isolé en 1924, à partir de lésions carieuses, une bactérie fortement acidogène qu'il a nommée « mutans » en raison des formes cellulaires irrégulières et ovales observées au microscope (qu'il croyait être des formes mutantes de streptocoques), et qu'il a pu provoquer des caries dentaires in vitro avec elle — preuve précoce que S. mutans est une cause majeure de la carie dentaire. La source étaye donc de manière fiable l'attribution de la découverte à 1924 avancée dans le chapitre.

[645] Uzel NG, Teles FR, Teles RP, et al. Microbial shifts during dental biofilm re-development in the absence of oral hygiene in periodontal health and disease. . 2011. Link

Étude clinique prospective : après un nettoyage professionnel et en l'absence d'hygiène bucco-dentaire, le biofilm de plaque supra- et sous-gingivale se reconstitue selon une succession microbienne ordonnée (des commensaux précoces aux anaérobies tardifs en 1-7 jours), documentant la succession écologique de la maturation du biofilm.

[646] Marsh PD. Dental plaque as a biofilm and a microbial community – implications for health and disease. . 2006. Link

La revue de Marsh caractérise la plaque dentaire comme un biofilm organisé sur les plans structurel et fonctionnel, qui se forme par une succession ordonnée et qui, en situation de santé, maintient une composition stable dominée par les commensaux (homéostasie microbienne). Les modifications environnementales (chute du pH liée à la fermentation des glucides, médiateurs inflammatoires de l'hôte) rompent cet équilibre et orientent la communauté vers un état dysbiotique enrichi en pathobiontes — c'est l'hypothèse écologique de la plaque, sous-jacente à la carie, à la gingivite et à la parodontite.