XV. 5. Profil 5 : maladie de Crohn
Dans la maladie de Crohn, la réponse à la FMT est plus faible que dans la colite ; elle reste donc du domaine de la recherche et paraît la plus prometteuse dans le sous-groupe iléocolique naïf de biothérapie.
| Paramètre | Détail spécifique à la maladie de Crohn |
|---|---|
| Niveau de preuve | ★★☆☆☆ Limité. Petits essais randomisés et séries ouvertes ; résultats inconstants. Domaine de recherche actif ; la FMT est considérée comme relevant de la recherche dans la maladie de Crohn en dehors des centres spécialisés. |
| Mécanisme de la dysbiose | Inflammation transmurale ; diversité microbienne réduite ; expansion des Enterobacteriaceae (E. coli adhérente-invasive) ; altération de la couche de mucus ; fonction anormale des cellules de Paneth réduisant la sécrétion de peptides antimicrobiens. |
| Cibles microbiotiques principales | Réduire la charge en AIEC (E. coli adhérente-invasive). Restaurer la diversité des Bacteroidetes. Soutenir la cicatrisation muqueuse iléale par l'enrichissement en F. prausnitzii. |
| Modification du protocole | Protocole complet en 4 phases. Une évaluation prolongée de la compatibilité peut être indiquée pour identifier le donneur optimal face à un profil inflammatoire transmural. Induction coloscopique avec intubation iléale préférée lorsque c'est anatomiquement possible. |
| Durée minimale de transfert | 60 jours minimum ; étendue à 90 jours ou plus chez les répondeurs partiels avec maladie active. Le remodelage muqueux dans la maladie de Crohn demande un temps d'intégration plus long que dans la UC. |
| Priorité exposomique | Élimination des aliments ultra-transformés (les émulsifiants perturbent directement la barrière muqueuse dans la maladie de Crohn). Régime spécifique en glucides (Specific Carbohydrate Diet) ou adaptation pauvre en FODMAP en appoint. Sevrage tabagique essentiel (le tabac aggrave la maladie de Crohn par des mécanismes microbiens et immunitaires). Gestion du stress. |
| Délai de réponse attendu | Plus variable que dans la UC ou la rCDI. Une amélioration symptomatique partielle est possible en 4–6 semaines. Un bénéfice durable exige une consolidation complète. Une non-réponse à 12 semaines justifie une révision du protocole. |
| Signes d'alerte (spécifiques à la maladie de Crohn) | Douleur ou écoulement périanal pendant la consolidation (fistule). Fièvre + douleur de la fosse iliaque droite (abcès). Symptômes occlusifs (sténose). Élévation significative de la CRP ou de la calprotectine fécale après une amélioration initiale. |
Tableau 16 – Profil clinique : maladie de Crohn # Paramètres du protocole, niveau de preuve et modifications cliniques propres à la maladie de Crohn.
Les données dans la maladie de Crohn sont nettement plus faibles que dans la rectocolite hémorragique : un seul essai pilote randomisé contrôlé par simulacre a été publié [478], et les revues systématiques regroupent des données hétérogènes, majoritairement de cohortes, avec presque aucune donnée spécifique aux formes fistulisantes ou périanales [793]. Sur cette base, une utilisation en routine ne peut être recommandée.
Où la FMT peut-elle jouer un rôle significatif dans la maladie de Crohn ?
- Sous-groupe iléocolique, naïf de biothérapie : d'après les données disponibles, la greffe des souches du donneur et le retour des taxons producteurs de butyrate – dont Faecalibacterium prausnitzii – s'associent à une réponse plus favorable ; il n'existe pas encore de critère validé de sélection des donneurs au niveau du phylogroupe (phylogroupe II) [478], [793].
- Sevrage des corticoïdes en association à un anti-TNF : des données émergentes suggèrent que la FMT peut aider à éviter une poussée pendant la décroissance des corticoïdes.
- Protocoles d'essais cliniques : traditionnellement multi-donneurs + consolidation plus longue (12 semaines). L'approche mono-donneur donne de moins bons résultats dans la maladie de Crohn.
Contre-indications dans la maladie de Crohn
| Situation | Justification |
|---|---|
| Maladie fistulisante active | La colonisation bactérienne du trajet fistuleux pendant la FMT comporte un risque |
| Maladie sténosante sévère | L'occlusion mécanique compromet l'efficacité de la greffe |
| Résection récente (<6 mois) | Remodelage de la paroi intestinale en cours – le moment de la FMT peut attendre |
| Maladie périanale active | Zone localement contaminée, risque infectieux accru |
Les patients doivent être informés que la FMT dans la maladie de Crohn reste au stade expérimental et n'est disponible, dans de nombreux pays, que dans le cadre d'un protocole institutionnel.
Références
[478] Sokol H, Landman C, Seksik P et al. Fecal microbiota transplantation to maintain remission in Crohn's disease: a pilot randomized controlled study. Microbiome. 2020. Link
Essai pilote randomisé, en simple aveugle, contrôlé par transplantation factice (sham), évaluant la FMT chez des adultes atteints d'une maladie de Crohn colique ou iléo-colique en rémission clinique induite par corticoïdes. Les patients étaient randomisés en rémission pour recevoir une FMT ou une transplantation factice au cours d'une coloscopie ; les corticoïdes étaient diminués progressivement et une coloscopie de contrôle était réalisée à la semaine 6. L'essai fournit les premières données randomisées sur la FMT pour le maintien de la rémission dans la CD, avec des signaux modestes en faveur de l'engraftment microbien comme déterminant candidat de la réponse clinique, et prépare des études de confirmation de plus grande ampleur.
[793] Fehily S, Basnayake C, Wright E, Kamm M. Fecal microbiota transplantation therapy in Crohn's disease: Systematic review. Journal of gastroenterology and hepatology. 2021. Link
FMT dans la maladie de Crohn — revue systématique — 15 études (2 RCT, 13 cohortes). Les FMT multiples ont montré un taux de réponse précoce plus élevé. Efficacité précoce de la voie digestive haute 75–100 % vs voie basse 30–58 %. Aucun événement indésirable grave n'est survenu.