Profil 5 : maladie de Crohn
Dans la maladie de Crohn, la réponse à la FMT est plus faible que dans la colite ; elle reste donc du domaine de la recherche et paraît la plus prometteuse dans le sous-groupe iléocolique naïf de biothérapie.
| Paramètre | Détail spécifique à la maladie de Crohn |
|---|---|
| Niveau de preuve | ★★☆☆☆ Limité. Petits essais randomisés et séries ouvertes ; résultats inconstants. Domaine de recherche actif ; la FMT est considérée comme relevant de la recherche dans la maladie de Crohn en dehors des centres spécialisés. |
| Mécanisme de la dysbiose | Inflammation transmurale ; diversité microbienne réduite ; expansion des Enterobacteriaceae (E. coli adhérente-invasive) ; altération de la couche de mucus ; fonction anormale des cellules de Paneth réduisant la sécrétion de peptides antimicrobiens. |
| Cibles microbiotiques principales | Réduire la charge en AIEC (E. coli adhérente-invasive). Restaurer la diversité des Bacteroidetes. Soutenir la cicatrisation muqueuse iléale par l'enrichissement en F. prausnitzii. |
| Modification du protocole | Protocole complet en 4 phases. Une évaluation prolongée de la compatibilité peut être indiquée pour identifier le donneur optimal face à un profil inflammatoire transmural. Induction coloscopique avec intubation iléale préférée lorsque c'est anatomiquement possible. |
| Durée minimale de transfert | 60 jours minimum ; étendue à 90 jours ou plus chez les répondeurs partiels avec maladie active. Le remodelage muqueux dans la maladie de Crohn demande un temps d'intégration plus long que dans la UC. |
| Priorité exposomique | Élimination des aliments ultra-transformés (les émulsifiants perturbent directement la barrière muqueuse dans la maladie de Crohn). Régime spécifique en glucides (Specific Carbohydrate Diet) ou adaptation pauvre en FODMAP en appoint. Sevrage tabagique essentiel (le tabac aggrave la maladie de Crohn par des mécanismes microbiens et immunitaires). Gestion du stress. |
| Délai de réponse attendu | Plus variable que dans la UC ou la rCDI. Une amélioration symptomatique partielle est possible en 4–6 semaines. Un bénéfice durable exige une consolidation complète. Une non-réponse à 12 semaines justifie une révision du protocole. |
| Signes d'alerte (spécifiques à la maladie de Crohn) | Douleur ou écoulement périanal pendant la consolidation (fistule). Fièvre + douleur de la fosse iliaque droite (abcès). Symptômes occlusifs (sténose). Élévation significative de la CRP ou de la calprotectine fécale après une amélioration initiale. |
Tableau 16 – Profil clinique : maladie de Crohn # Paramètres du protocole, niveau de preuve et modifications cliniques propres à la maladie de Crohn.
Sokol et al. 2024 (Lancet Gastroenterology & Hepatology) fournit un état des lieux actuel : la réponse à la FMT dans la maladie de Crohn est nettement plus faible que dans la UC (24 % contre 36 % à la semaine 12), en particulier dans les formes fistulisantes et périanales [433]. Le consensus ECCO 2024 ne recommande pas la FMT en routine dans la maladie de Crohn [430].
Où la FMT peut-elle jouer un rôle significatif dans la maladie de Crohn ?
- Sous-groupe iléocolique, naïf de biothérapie : l'analyse au niveau de la souche de Sokol 2024 a montré que la greffe de Faecalibacterium prausnitzii du phylogroupe II était prédictive – un critère ciblé de sélection des donneurs [433].
- Sevrage des corticoïdes en association à un anti-TNF : des données émergentes suggèrent que la FMT peut aider à éviter une poussée pendant la décroissance des corticoïdes.
- Protocoles d'essais cliniques : traditionnellement multi-donneurs + consolidation plus longue (12 semaines). L'approche mono-donneur donne de moins bons résultats dans la maladie de Crohn.
Contre-indications dans la maladie de Crohn
| Situation | Justification |
|---|---|
| Maladie fistulisante active | La colonisation bactérienne du trajet fistuleux pendant la FMT comporte un risque |
| Maladie sténosante sévère | L'occlusion mécanique compromet l'efficacité de la greffe |
| Résection récente (<6 mois) | Remodelage de la paroi intestinale en cours – le moment de la FMT peut attendre |
| Maladie périanale active | Zone localement contaminée, risque infectieux accru |
Les patients doivent être informés que la FMT dans la maladie de Crohn reste au stade expérimental et n'est disponible, dans de nombreux pays, que dans le cadre d'un protocole institutionnel.
Références
[430] Caenepeel C, Sokol H, Hold G et al. ECCO Topical Review: Use of Fecal Microbiota Transplantation in IBD. Journal of Crohn's and Colitis. 2024. Link
[433] Sokol H, Brot L, Stefanescu C et al. Fecal Microbiota Transplantation in Crohn's Disease: Updated Evidence and Practice Considerations. Lancet Gastroenterology \& Hepatology. 2024. Link