IV. 2. Régime méditerranéen

Le régime méditerranéen n'est pas un nutriment isolé mais un mode alimentaire complet, dont il est prouvé qu'il nourrit une communauté intestinale diversifiée et anti-inflammatoire.

Le régime méditerranéen – Une approche écosystémique de l'alimentation

Mangez comme votre microbiote a évolué à s'y attendre.

Le régime méditerranéen est l'un des modes alimentaires les plus étudiés en lien avec la santé intestinale. Plutôt que de se concentrer sur des nutriments isolés, il décrit un mode alimentaire global centré sur les légumes, les légumineuses, les céréales complètes, les fruits, les fruits à coque, les graines, l'huile d'olive et des quantités modérées de poisson et de produits laitiers fermentés, avec peu de viande rouge et d'aliments ultra-transformés [495].

Du point de vue du microbiote, ce qui rend ce modèle pertinent, c'est sa diversité et sa charge en substrats fermentescibles. Une alimentation végétale variée fournit de multiples types de fibres, des polyphénols et des substrats de fermentation qui soutiennent simultanément différents groupes microbiens. Cette ampleur écologique est difficile à reproduire avec des compléments isolés.

Les polyphénols – composés végétaux abondants dans l'huile d'olive, les légumes, les fruits, les herbes et les légumineuses – atteignent le côlon en grande partie non absorbés, où ils sont métabolisés par les bactéries intestinales. Les métabolites microbiens qui en résultent possèdent des propriétés anti-inflammatoires et favorables à la barrière intestinale. Cette interaction entre l'intestin et les polyphénols est considérée comme l'un des mécanismes reliant l'alimentation de type méditerranéen aux effets systémiques sur la santé [496].

L'huile d'olive, en particulier extra-vierge, en est un élément central. Sa teneur en acide oléique comme sa charge en polyphénols semblent toutes deux soutenir des profils microbiens anti-inflammatoires. Contrairement aux huiles végétales raffinées, l'huile d'olive extra-vierge subit une transformation minimale et conserve ses composants bioactifs.

Le poisson et les fruits de mer, consommés plusieurs fois par semaine dans les modèles méditerranéens traditionnels, apportent des acides gras oméga-3 qui réduisent l'inflammation systémique et soutiennent la diversité microbienne, en particulier les espèces associées à la production de butyrate.

Les produits laitiers fermentés – yaourt, kéfir, fromages affinés – apportent des cultures microbiennes vivantes en plus des protéines et du calcium. Leur consommation régulière est associée à une plus grande diversité microbienne et à une modulation de l'environnement immunitaire intestinal.

La viande rouge et les aliments transformés apparaissent rarement dans les modèles méditerranéens traditionnels. Les deux sont associés à des déplacements vers des profils microbiens liés à des métabolites pro-inflammatoires, notamment l'oxyde de triméthylamine (TMAO) et les acides biliaires secondaires (acides biliaires modifiés par les bactéries intestinales, qui renforcent la résistance à la colonisation) [497].

Le régime méditerranéen n'est pas une prescription rigide. Il reflète une culture alimentaire construite au fil des siècles dans le sud de l'Europe côtière et en Afrique du Nord. Sa valeur clinique ne réside pas dans une reproduction exacte mais dans l'adoption de ses principes sous-jacents : diversité, aliments bruts peu transformés, prédominance végétale et produits fermentés en quantité modérée.

Construire un mode alimentaire méditerranéen au quotidien

En pratique clinique, l'adoption d'une alimentation de type méditerranéen s'envisage généralement sous forme de déplacements progressifs des habitudes plutôt que de règles strictes. L'objectif est d'augmenter la variété et le volume des aliments végétaux au fil de la semaine.

Les légumes et les légumineuses forment la base de la plupart des repas. Dans la cuisine méditerranéenne, les haricots, les lentilles et les pois chiches sont utilisés comme sources principales de protéines, et non comme accompagnements. Les introduire trois à cinq fois par semaine est un point de départ concret.

Les céréales complètes remplacent les céréales raffinées lorsqu'elles sont tolérées. Le boulgour, l'épeautre, l'orge, l'avoine complète et le pain complet offrent un profil de fibres plus large que le riz blanc ou les pâtes raffinées.

L'huile d'olive est utilisée comme principal corps gras de cuisson et d'assaisonnement. Remplacer le beurre, la margarine ou les huiles raffinées par de l'huile d'olive extra-vierge dans la cuisine de tous les jours constitue l'un des changements les plus accessibles de ce modèle.

Les fruits, les fruits à coque et les graines sont intégrés en collation et en complément des repas. Une poignée de noix, d'amandes ou de graines apporte des fibres, des polyphénols et des graisses insaturées sans charge calorique majeure lorsque les portions sont adaptées.

Le poisson est privilégié par rapport à la viande rouge. Deux à trois portions de poisson par semaine, dont au moins un poisson gras comme les sardines, le maquereau, le saumon ou les anchois, correspondent aux modèles traditionnels et aux objectifs en oméga-3.

Les produits laitiers fermentés – yaourt nature ou kéfir – sont intégrés au moins une fois par jour lorsqu'ils sont tolérés. Chez les personnes sensibles au lactose, les produits fermentés sont souvent mieux tolérés que le lait frais en raison de la dégradation partielle du lactose par les cultures.

La viande rouge et la viande transformée sont réduites plutôt que supprimées dans la plupart des contextes cliniques. Remplacer un ou deux repas à base de viande rouge par semaine par des légumineuses, des œufs ou du poisson est une étape progressive tenable.

Les herbes, les épices et les aromates – ail, oignon, tomate, romarin, origan – sont utilisés généreusement. Ils apportent des polyphénols et des composés prébiotiques tout en réduisant le besoin de sel et de condiments transformés.

Les recommandations sur l'alcool dans les contextes méditerranéens incluaient historiquement une consommation modérée de vin rouge au cours des repas, mais les recommandations cliniques actuelles déconseillent généralement une consommation régulière d'alcool, compte tenu de son effet net sur l'intégrité de la barrière intestinale et l'équilibre microbien.

Effets sur le microbiote

• Les modes alimentaires méditerranéens sont associés de façon constante à une plus grande diversité microbienne intestinale dans les études transversales et interventionnelles, en particulier à une abondance accrue de Faecalibacterium prausnitzii, de Roseburia et d'espèces de Bifidobacterium [495] [498].
• Un apport élevé en polyphénols soutient la croissance des bactéries métabolisant les polyphénols et augmente la production d'urolithines et d'autres métabolites microbiens bioactifs aux propriétés anti-inflammatoires [496].
• La consommation régulière de légumineuses et de céréales complètes augmente la production d'acides gras à chaîne courte (SCFA), en particulier de butyrate, qui soutient la santé des colonocytes, l'intégrité de la barrière intestinale et la régulation immunitaire [499].
• Il a été montré que les polyphénols de l'huile d'olive (oleuropéine, hydroxytyrosol) inhibent sélectivement les bactéries pathogènes tout en soutenant les populations commensales, contribuant à un environnement microbien plus équilibré [498].
• Les régimes méditerranéens sont associés à des taux réduits de marqueurs pro-inflammatoires et à une moindre abondance de bactéries liées à l'endotoxémie métabolique (espèces à Gram négatif productrices de LPS), ce qui soutient la fonction de barrière intestinale [499].
• Les composants laitiers fermentés apportent des cultures bactériennes vivantes qui colonisent transitoirement l'intestin, interagissent avec les cellules immunitaires et soutiennent la stabilité microbienne à court terme, en particulier après des perturbations du microbiote [500].
• Le modèle dans son ensemble – diversité, charge en fibres, polyphénols, aliments fermentés, réduction des aliments ultra-transformés – crée un environnement de substrats et un environnement écologique favorables à la résilience et à la diversité microbiennes.

Conseils au patient

• Remplissez la moitié de votre assiette de légumes et de légumineuses à la plupart des repas.
• Utilisez l'huile d'olive extra-vierge comme principal corps gras de cuisson et d'assaisonnement.
• Consommez des légumineuses (haricots, lentilles, pois chiches) trois à cinq fois par semaine.
• Mangez du poisson deux à trois fois par semaine ; choisissez un poisson gras au moins une fois.
• Remplacez les céréales raffinées par des céréales complètes lorsque c'est possible.
• Ajoutez chaque jour une petite poignée de fruits à coque ou de graines à un repas ou à une collation.
• Intégrez du yaourt nature ou du kéfir au moins une fois par jour si vous le tolérez.
• Utilisez généreusement les herbes et les épices pour relever les plats à la place du sel.
• Réduisez la viande rouge et la viande transformée à une ou deux fois par semaine au maximum.
• Limitez les aliments ultra-transformés, les collations sucrées et les produits raffinés.
• Mangez une variété de couleurs au fil de la semaine – visez cinq légumes différents ou plus.
• Cuisinez à partir d'ingrédients bruts quand c'est possible, même en préparations simples.

Références

[494] Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018. Link

PREDIMED, RCT multicentrique espagnol mené chez 7 447 participants à haut risque (55-80 ans, 57% de femmes, sans maladie cardiovasculaire à l'inclusion) randomisés vers un régime méditerranéen supplémenté en huile d'olive extra-vierge, un régime méditerranéen supplémenté en fruits à coque variés, ou un régime témoin pauvre en graisses. Le critère principal était la survenue d'un événement cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou décès cardiovasculaire). Les deux bras méditerranéens ont significativement réduit les événements cardiovasculaires majeurs par rapport au témoin, apportant des données de référence en prévention primaire pour le modèle alimentaire méditerranéen.

[495] De Filippis F, Pellegrini N, Vannini L et al. High-level adherence to a Mediterranean diet beneficially impacts the gut microbiota and associated metabolome. Gut. 2016. Link

Étude transversale chez 153 adultes italiens évaluant le microbiote intestinal et le métabolome fécal en fonction de l'adhésion au régime habituel. Une adhésion plus forte au régime méditerranéen était associée à une augmentation des métabolites d'origine microbienne, dont les SCFA, et à une plus grande abondance de taxons dégradant les fibres. Une adhésion plus faible était liée à un déplacement du métabolome vers des métabolites issus des protéines animales. L'étude relie le régime méditerranéen habituel à un profil microbiote-métabolome compatible avec la santé intestinale et appuie l'interaction alimentation-microbiome comme médiateur des bénéfices pour la santé.

[496] Selma MV, Espín JC, Tomás-Barberán FA. Interaction between phenolics and gut microbiota: role in human health. J Agric Food Chem. 2009. Link

Revue de la transformation par le microbiote intestinal des composés phénoliques alimentaires, souvent nécessaire avant leur absorption et modulant leur activité biologique. Bien que l'alimentation contienne des milliers de composés phénoliques, la dégradation microbienne converge vers un ensemble plus restreint de métabolites bioactifs. Les auteurs résument les connaissances actuelles sur les voies de dégradation microbienne des différentes classes de polyphénols et sur les organismes responsables, appuyant des approches intégrées alimentation-microbiome-pharmacologie.

[497] Koeth RA, Wang Z, Levison BS et al. Intestinal microbiota metabolism of l-carnitine, a nutrient in red meat, promotes atherosclerosis. Nat Med. 2013. Link

Étude mécanistique démontrant que le métabolisme par le microbiote intestinal de la L-carnitine alimentaire (abondante dans la viande rouge) produit de la triméthylamine et de l'oxyde de triméthylamine (TMAO) et accélère l'athérosclérose chez la souris. Après ingestion de L-carnitine, les humains omnivores produisaient significativement plus de TMAO que les végétaliens ou les végétariens, par un mécanisme dépendant du microbiote. Des taxons bactériens spécifiques présents dans les selles étaient corrélés à la production de TMAO. Ce travail établit l'axe translationnel de risque cardiovasculaire viande rouge → microbiote → TMAO → athérosclérose.

[498] Gutiérrez-Díaz I, Fernández-Navarro T, Sánchez B, Margolles A, González S. Mediterranean diet and faecal microbiota: a transversal study. Food Funct. 2016. Link

Étude transversale chez 31 adultes sans diagnostic antérieur de cancer, de maladie auto-immune ou digestive, évaluant les associations entre l'adhésion au régime méditerranéen (FFQ annuel) et la composition du microbiote fécal. Une adhésion plus forte était liée à des profils microbiens favorables, tandis que les composantes individuelles du MD étaient corrélées à des taxons spécifiques. L'étude étend les données au-delà de l'huile d'olive et du vin rouge et appuie le modèle méditerranéen global comme régime façonnant le microbiote.

[499] Meslier V, Laiola M, Roager HM et al. Mediterranean diet intervention in overweight and obese subjects lowers plasma cholesterol and causes changes in the gut microbiome and metabolome independently of energy intake. Gut. 2020. Link

Meslier et ses collègues rapportent dans Gut (2020) un essai d'intervention par régime méditerranéen chez 82 adultes en surpoids ou obèses, non diabétiques, randomisés vers un régime méditerranéen de 8 semaines ou leur régime habituel, sans restriction énergétique. Le bras méditerranéen a abaissé le cholestérol plasmatique, amélioré la sensibilité à l'insuline, réduit les marqueurs inflammatoires et modifié à la fois la composition du microbiome et le métabolome, indépendamment de l'apport énergétique. Les principaux répondeurs microbiens comprenaient Faecalibacterium prausnitzii et des espèces de Roseburia, tandis que les profils d'acides biliaires et de SCFA étaient favorablement modifiés. Les auteurs concluent que le modèle alimentaire méditerranéen exerce des bénéfices cardiométaboliques par des mécanismes médiés par le microbiote, au-delà du bilan calorique.

[500] Fernandez MA, Marette A. Potential Health Benefits of Combining Yogurt and Fruits Based on Their Probiotic and Prebiotic Properties. Adv Nutr. 2017. Link

Fernandez et Marette passent en revue dans Advances in Nutrition les bénéfices potentiels pour la santé de l'association du yaourt et des fruits, présentée comme une synergie « probiotique-prébiotique ». Le yaourt apporte des bactéries lactiques vivantes (Lactobacillus, Streptococcus thermophilus, parfois Bifidobacterium) et des protéines de haute qualité ; les fruits fournissent des fibres fermentescibles et des polyphénols. Les auteurs examinent les données reliant la consommation habituelle de yaourt à un moindre risque cardiométabolique, à une meilleure sensibilité à l'insuline et à un meilleur contrôle du poids. Les polyphénols pourraient en outre favoriser la survie et la bioactivité des probiotiques. Ils appellent à des essais randomisés sur les associations fruits-yaourt et envisagent les implications pour les recommandations alimentaires, où le yaourt aux fruits peut remplacer des collations moins saines.