XV. 2. Profil 2 : maladie inflammatoire chronique de l'intestin – indifférenciée / combinée (IBD)
Lorsque la maladie inflammatoire chronique de l'intestin n'entre pas nettement dans la colite ou la maladie de Crohn, ce profil guide une approche prudente et combinée de la FMT.
| Paramètre | Détail spécifique à l'IBD |
|---|---|
| Niveau de preuve | ★★★☆☆ Modéré. La rectocolite hémorragique (profil 2) et la maladie de Crohn (profil 3) font l'objet de profils distincts, avec des preuves propres à chaque affection. Ce profil IBD combiné s'applique aux patients atteints d'IBD inclassée (IBD-U), de phénotypes de chevauchement ou de présentations cliniques qui ne répondent pas clairement aux critères de UC ou de CD. La base de preuves provient des essais UC et CD ; les données d'essais de FMT portant directement sur l'IBD-U sont limitées. |
| Mécanisme de la dysbiose | Dysbiose IBD centrale : diversité microbienne réduite ; inversion du rapport Firmicutes/Bacteroidetes ; appauvrissement en Faecalibacterium prausnitzii ; prolifération de Proteobacteria (en particulier E. coli adhérente-invasive dans les formes de type CD) ; résistance à la colonisation altérée ; dysfonction de la barrière muqueuse ; réponses immunitaires innées et adaptatives dérégulées vis-à-vis du microbiote luminal. |
| Cibles microbiotiques principales | Restaurer F. prausnitzii et les Lachnospiraceae productrices de butyrate. Supprimer E. coli adhérente-invasive. Reconstruire la résistance à la colonisation. Normaliser le tonus immunitaire muqueux (équilibre Treg/Th17). Restaurer la production d'acides gras à chaîne courte pour l'apport énergétique des colonocytes. |
| Modification du protocole | Protocole complet en 4 phases. Une révision de la classification est recommandée avant d'initier la FMT – si des caractéristiques cliniques ou histologiques ultérieures permettent une reclassification en UC ou CD, appliquer le profil spécifique de la maladie correspondante. Maladie active sévère : les patients IBD-U présentant une activité sévère (CDAI >300 ou Mayo ≥9) doivent être stabilisés avant la FMT. Biothérapies et immunosuppresseurs : poursuivre à doses stables ; ne pas les modifier pendant la FMT sauf indication du gastro-entérologue. |
| Durée minimale de transfert | 60 jours minimum ; 90 jours préférables dans l'IBD-U compte tenu de l'incertitude diagnostique. La durée doit être réévaluée à 60 jours au regard de l'évolution des symptômes et de toute reclassification. |
| Priorité exposomique | Fibres alimentaires (solubles et fermentescibles ; prudence avec les fibres insolubles pendant les poussées). Réduire les aliments ultra-transformés, les émulsifiants et les édulcorants artificiels (tous documentés comme aggravant la dysbiose de l'IBD). Modèle alimentaire anti-inflammatoire. Réduction du stress – l'axe HPA détériore directement l'intégrité de la barrière muqueuse. Qualité du sommeil – un sommeil de mauvaise qualité amplifie les cycles inflammatoires de l'IBD. |
| Délai de réponse attendu | Fréquence et consistance des selles : amélioration en 2–4 semaines dans les présentations de type UC ; plus lente dans les formes de type CD (4–8 semaines). Biomarqueurs inflammatoires (CRP, calprotectine fécale) : 4–8 semaines. Cicatrisation muqueuse endoscopique : 12–24 semaines. Qualité de vie : 4–12 semaines. |
| Signes d'alerte (spécifiques à l'IBD) | Fièvre ≥38 °C (poussée d'IBD ou complication infectieuse – contact clinique immédiat). Saignement rectal significatif ou modification de l'aspect des selles. Douleur abdominale sévère. Tout symptôme répondant aux critères d'urgence de niveau 1 (voir le chapitre II). Aggravation des manifestations extra-intestinales (articulations, yeux, peau) – peut refléter une activité inflammatoire systémique. Nouveaux symptômes périanaux (risque de complication de type CD). |
Tableau 13 – Profil clinique : maladie inflammatoire chronique de l'intestin – indifférenciée (IBD-U) # Paramètres du protocole, niveau de preuve et modifications cliniques propres à l'IBD-U.
Note : chez les patients atteints d'IBD-U, une reclassification diagnostique doit être réexaminée à 6–12 mois ; la classification actualisée doit servir à guider le choix du protocole en cours. Ce profil ne se substitue pas à une prise en charge spécifique de la UC ou de la CD lorsque la classification est claire.
Le consensus ECCO 2024 (Caenepeel et al., J Crohn Colitis) classe la FMT comme recommandée sous conditions dans la UC, non recommandée dans la maladie de Crohn, et comme preuves émergentes pour le sous-groupe UC réfractaire aux biothérapies. Le protocole de FMT propre à l'IBD diffère substantiellement du protocole rCDI : induction multi-doses (coloscopie + consolidation par capsules pendant 6–8 semaines), mise en commun de plusieurs donneurs privilégiée pour maximiser la diversité des souches, et évaluation de la compatibilité donneur-receveur obligatoire.
Points de décision clinique clés dans la FMT pour IBD
| Paramètre | Spécification |
|---|---|
| Fenêtre d'indication optimale | UC légère à modérée, naïve de biothérapie ou après échec d'une première biothérapie |
| Voie d'administration | Induction coloscopique + consolidation par capsules (≥6 semaines) |
| Choix du donneur | Pool multi-donneurs (3–5 donneurs) dans la UC ; super-donneur pour les cas avec chevauchement IBS |
| Réponse attendue | UC : 36 % de rémission clinique à la semaine 8 ; rémission durable à 5 ans : 26 % |
| Marqueurs de réponse précoce | Baisse de la calprotectine ≥50 % à la semaine 4 |
| Prise en charge de la non-réponse | Association à une biothérapie (védolizumab[G]) |
| Suivi à long terme | Évaluation clinique annuelle, calprotectine, microbiome fécal (niveau souche) |
L'association védolizumab + FMT est une piste prometteuse sur le plan mécanistique dans la rectocolite hémorragique réfractaire aux biothérapies : le blocage de l'axe α4β7-MAdCAM-1 par le védolizumab réduit localement le trafic des lymphocytes T inflammatoires, tandis que la FMT restaure la résistance à la colonisation[G] et la production de butyrate. Aucun essai randomisé de cette association n'est disponible, nous n'indiquons donc pas de taux de réponse.
Dans la maladie de Crohn (voir XV.5), les preuves sont plus faibles : les revues associent la greffe des souches du donneur et le retour des taxons producteurs de butyrate à des évolutions plus favorables, mais un prédicteur au niveau de la souche fondé sur Faecalibacterium prausnitzii du phylogroupe II dans le sous-groupe iléocolique naïf de biothérapie n'est pas encore validé [478], [793].
Références
[478] Sokol H, Landman C, Seksik P et al. Fecal microbiota transplantation to maintain remission in Crohn's disease: a pilot randomized controlled study. Microbiome. 2020. Link
Essai pilote randomisé, en simple aveugle, contrôlé par transplantation factice (sham), évaluant la FMT chez des adultes atteints d'une maladie de Crohn colique ou iléo-colique en rémission clinique induite par corticoïdes. Les patients étaient randomisés en rémission pour recevoir une FMT ou une transplantation factice au cours d'une coloscopie ; les corticoïdes étaient diminués progressivement et une coloscopie de contrôle était réalisée à la semaine 6. L'essai fournit les premières données randomisées sur la FMT pour le maintien de la rémission dans la CD, avec des signaux modestes en faveur de l'engraftment microbien comme déterminant candidat de la réponse clinique, et prépare des études de confirmation de plus grande ampleur.
[793] Fehily S, Basnayake C, Wright E, Kamm M. Fecal microbiota transplantation therapy in Crohn's disease: Systematic review. Journal of gastroenterology and hepatology. 2021. Link
FMT dans la maladie de Crohn — revue systématique — 15 études (2 RCT, 13 cohortes). Les FMT multiples ont montré un taux de réponse précoce plus élevé. Efficacité précoce de la voie digestive haute 75–100 % vs voie basse 30–58 %. Aucun événement indésirable grave n'est survenu.