XVII. 2. Les défis de la réglementation – pourquoi la FMT est-elle si difficile à classer ?
La FMT est à la fois un médicament, un tissu et un acte médical ; ce chapitre explique pourquoi un écosystème microbien vivant résiste à toutes les cases juridiques existantes.
Une procédure qui n'entre dans aucune case
Le défi réglementaire fondamental de la FMT tient au fait que la procédure n'entre proprement dans aucune catégorie juridique traditionnelle unique [730]. Médicament ? Tissu ? Greffe cellulaire ? Acte médical ? À chacune de ces questions, la réponse est simultanément « oui et non » – et cette incertitude catégorielle a des conséquences directes sur le contenu et la rigueur de la réglementation.
Lorsque les premières automobiles sont apparues à la fin du XIXe siècle, le législateur britannique a répondu par le « Red Flag Act » : tout véhicule à moteur devait circuler à 6 km/h au maximum, et une personne devait le précéder à pied en agitant un drapeau rouge pour avertir chevaux et piétons. La loi tentait d'appliquer des catégories existantes (circulation des piétons, voitures à chevaux) à une technologie nouvelle – et a bien failli étrangler l'industrie automobile britannique, tandis que l'automobile se développait librement sur le continent. Le même risque vaut pour la réglementation de la FMT : imposer comme une camisole les catégories juridiques existantes à un type d'intervention médicale fondamentalement nouveau ne freine pas seulement le développement de la procédure, cela restreint aussi l'accès des patients.
Les principaux dilemmes de classification
- Médicament ou tissu : si la FMT est réglementée comme un médicament, des essais cliniques, des autorisations de fabrication et des systèmes de pharmacovigilance sont exigés [730], [731] – ce qui implique des coûts et des délais considérables, potentiellement hors de portée des banques de donneurs à but non lucratif et de faible volume. Si elle est réglementée comme un tissu, les banques de tissus peuvent fonctionner avec une charge réglementaire plus légère, mais les exigences de qualité et de sécurité peuvent aussi être plus faibles.
- Préparation industrielle ou hospitalière : les produits commerciaux de FMT (par exemple Rebyota, Vowst) exigent des standards GMP industriels. La FMT hospitalière « au lit du patient » – où les selles du donneur sont préparées directement pour un patient donné – relève d'une autre logique réglementaire, mais la frontière entre les deux n'est pas toujours nette.
- Le paradoxe de la réglementation d'un système biologique vivant : les médicaments conventionnels ont des substances actives chimiquement définies et reproductibles [730], [728]. La substance active de la FMT est un écosystème microbien vivant et complexe, qui peut varier considérablement d'un donneur à l'autre, d'un moment de prélèvement à l'autre et d'une méthode de traitement à l'autre. Comment définir des exigences de reproductibilité et de stabilité pour un tel matériel ?
- Consentement et anonymat : le traitement des données personnelles des donneurs, l'information des receveurs sur l'état de santé du donneur et les obligations de suivi au long cours soulèvent des questions de protection des données et de bioéthique auxquelles les cadres juridiques existants n'apportent aucune réponse univoque.
- Application transfrontalière : des patients se rendent dans d'autres pays pour une FMT lorsque la réglementation y est plus permissive [731], [728]. Les banques de donneurs expédient des préparations au-delà des frontières nationales. D'où la question : quelle réglementation nationale s'applique, et comment la faire respecter ?
Une bonne réglementation ne demande pas dans quelle catégorie juridique existante la FMT entre – elle demande quelle réglementation sert le mieux la sécurité et l'accès des patients. La catégorie est l'outil, non le but [730], [731].
Références
[728] EMA/HMA. Faecal Microbiota Transplantation – EU-IN Horizon Scanning Report. EMA/204935/2022/Rev. 1 (updated May 2025). 2022. Link
Le rapport EMA/HMA de 2022 (actualisé en mai 2025) « Faecal Microbiota Transplantation – EU-IN Horizon Scanning Report » (EMA/204935/2022/Rev. 1) est l'analyse prospective officielle de l'European Medicines Agency sur la réglementation de la FMT. Il cartographie le paysage réglementaire européen hétérogène (cadres tissus, médicament, composant sanguin ou hybride selon les États membres), passe en revue les données cliniques par indication (CDI, IBD, encéphalopathie hépatique, décolonisation des bactéries multirésistantes) et identifie les priorités d'harmonisation. Le rapport éclaire les négociations du règlement européen SoHO 2024/1938 et propose une approche coordonnée de la sélection des donneurs, de l'agrément des banques de selles, de la traçabilité, de la pharmacovigilance et des registres d'essais cliniques. Il constitue une référence politique clé pour la gouvernance européenne de la FMT.
[730] Keller JJ, Ooijevaar RE, Hvas CL et al. A standardised model for stool banking for faecal microbiota transplantation: a consensus report from a multidisciplinary UEG working group. United European Gastroenterol J. 2021. Link
Ce document de consensus européen fournit des recommandations détaillées sur l'ensemble des processus liés au recueil, à la manipulation et à l'application clinique des selles de donneurs humains pour la transplantation de microbiote fécal (FMT). Les banques de selles opèrent dans le cadre des directives européennes relatives aux tissus et cellules, avec des exigences détaillées de sélection, de traitement et de traçabilité. Le document a été élaboré par une collaboration d'experts lors de la United European Gastroenterology Week de 2019. Il fournit un standard opérationnel pour les banques de selles destinées à la FMT en Europe, afin de garantir la sécurité et la reproductibilité de l'administration de la FMT dans l'infection récidivante à C. difficile et dans d'autres indications.
[731] Ianiro G, Mullish BH, Kelly CR et al. Reorganisation of faecal microbiota transplant services during the COVID-19 pandemic. Gut. 2020. Link
Cette prise de position fournit des recommandations de la communauté internationale de la FMT aux centres de FMT et aux banques de selles pendant la pandémie de COVID-19. Les recommandations couvrent la sélection des patients, le recrutement et le dépistage des donneurs (y compris le SARS-CoV-2), la production des préparations de selles, les procédures de FMT, le suivi des patients et les activités de recherche. L'objectif est de maintenir un accès fiable des patients à la FMT dans l'infection récidivante à C. difficile tout en protégeant les soignants et les patients de la transmission du SARS-CoV-2. Ces travaux fournissent un cadre opérationnel pratique, adapté à la pandémie, pour les services de FMT dans le monde entier.