3. Bains de bouche et usage d'antiseptiques
Les bains de bouche antiseptiques éliminent, en même temps que les pathogènes, les bactéries nitrato-réductrices utiles et augmentent de façon mesurable la pression artérielle – leur usage quotidien systématique n'est donc pas recommandé.
Les bains de bouche – quand ils aident et quand ils nuisent
Tous les bains de bouche ne se valent pas – et un usage antiseptique systématique peut coûter plus qu'il ne nettoie [253].
En 1994, un physiologiste suédois nommé Jon Lundberg et ses collègues de l'Institut Karolinska publièrent un résultat qui parut d'abord invraisemblable : une proportion significative de l'oxyde nitrique détecté dans l'air expiré humain n'était pas produite par des cellules humaines, mais par des bactéries vivant dans la bouche et les sinus nasaux. L'oxyde nitrique – alors nouvellement reconnu comme une molécule de signalisation essentielle à la régulation vasculaire, découverte pour laquelle Robert Furchgott, Louis Ignarro et Ferid Murad venaient de recevoir le prix Nobel – était produit, en partie, par des microbes buccaux métabolisant les nitrates alimentaires issus des légumes. La voie se déroule ainsi : le nitrate alimentaire des légumes-feuilles verts est absorbé dans la circulation, puis sécrété de nouveau dans la salive, où des bactéries buccales spécifiques – dont les espèces de Neisseria et de Rothia – le réduisent en nitrite. Ce nitrite est avalé et, dans l'environnement acide de l'estomac, converti en oxyde nitrique, qui entre dans la circulation et relâche le muscle lisse vasculaire, abaissant la pression artérielle. Les bains de bouche antiseptiques, utilisés de façon systématique pour réduire la charge bactérienne buccale, éliminent constamment une proportion significative de ces bactéries nitrato-réductrices. Des études cliniques ont montré qu'un usage biquotidien de bain de bouche antiseptique augmente de façon mesurable la pression artérielle de repos en quelques jours. Les bactéries que le bain de bouche élimine ne sont pas de simples passagères de la bouche. Elles font partie d'une voie cardiovasculaire.
L'importance physiologique de la réduction buccale des nitrates n'a été reconnue comme une voie pertinente pour la santé que lorsque la recherche sur les nitrates alimentaires y a attiré l'attention dans les années 2010. Une étude marquante de Lundberg, Weitzberg et de leurs collègues à l'Institut Karolinska a montré que le nitrate alimentaire issu des légumes – converti en nitrite par les bactéries buccales, puis en oxyde nitrique dans l'environnement acide de l'estomac – constituait une source significative d'oxyde nitrique systémique, pertinente pour la pression artérielle et la fonction vasculaire. [252] Les bactéries responsables de cette conversion forment un groupe d'Actinobactéries et de Protéobactéries nitrato-réductrices qui colonisent la face dorsale de la langue et le sillon parodontal. Lorsque l'équipe de Lundberg a fait utiliser un bain de bouche antiseptique à des volontaires pendant sept jours, la conversion nitrate-nitrite a été abolie, la pression artérielle a augmenté de façon mesurable et le nitrite plasmatique a chuté. [253] Une étude ultérieure de Kapil et de ses collègues, publiée dans Free Radical Biology and Medicine en 2013, a démontré qu'une dose unique de jus de betterave riche en nitrates abaissait significativement la pression artérielle chez des adultes en bonne santé – un effet aboli par l'usage concomitant d'un bain de bouche antibactérien. Le microbiote buccal nitrato-réducteur n'était pas une simple curiosité ; il était un médiateur actif des bénéfices cardiovasculaires du nitrate alimentaire. [253] La portée clinique pour le microbiote intestinal est indirecte mais réelle : la chlorhexidine et les bains de bouche antiseptiques à large spectre éliminent la communauté nitrato-réductrice, réduisant la disponibilité systémique en oxyde nitrique et contribuant potentiellement à la dérégulation du flux sanguin intestinal et de l'oxygénation muqueuse, qui dépendent de la signalisation par le NO. C'est un exemple de la façon dont la perturbation du microbiome buccal atteint l'intestin non par ensemencement microbien, mais par signalisation métabolique.
Les produits de bain de bouche couvrent un large spectre, des rafraîchisseurs cosmétiques à base d'alcool aux formulations antiseptiques thérapeutiques contenant de la chlorhexidine, des associations d'huiles essentielles (type Listerine), du chlorure de cétylpyridinium, du peroxyde d'hydrogène ou de la povidone iodée. Leurs effets sur le microbiome buccal varient nettement selon les principes actifs, la concentration et la fréquence d'utilisation [251].
Le gluconate de chlorhexidine est l'antiseptique buccal le plus étudié. À une concentration de 0.12 à 0.2 pour cent, il est très efficace contre un large spectre de bactéries buccales, réduisant les indices de plaque et l'inflammation gingivale dans les essais cliniques. Il constitue la référence pour l'hygiène bucco-dentaire postopératoire et le traitement parodontal adjuvant de courte durée. Cependant, son activité bactéricide à large spectre élimine aussi les bactéries buccales commensales, y compris les espèces nitrato-réductrices responsables de la voie nitrate bucco-systémique.
La perturbation des bactéries buccales nitrato-réductrices par un bain de bouche à la chlorhexidine produit des conséquences physiologiques aiguës mesurables. En quelques jours après l'instauration d'un usage biquotidien de chlorhexidine, les taux de nitrite salivaire chutent significativement, la pression artérielle augmente d'une marge mesurable chez des volontaires sains et la vasodilatation induite par l'exercice est altérée. Ces résultats démontrent que le microbiome buccal remplit une fonction physiologique – la réduction des nitrates – que l'hôte ne peut assurer lui-même et qui est perturbée par les antiseptiques à large spectre.
Les bains de bouche aux huiles essentielles (associations de chlorure de cétylpyridinium, de thymol, d'eucalyptol et de menthol) ont une activité antimicrobienne contre les bactéries associées à la plaque, mais un spectre un peu plus étroit que la chlorhexidine, avec une suppression moins prononcée des espèces commensales bénéfiques dans certaines études comparatives. Ils sont couramment utilisés pour le rafraîchissement cosmétique et un contrôle léger de la plaque.
Les bains de bouche contenant de l'alcool contribuent à l'assèchement de la muqueuse buccale par l'effet déshydratant de l'éthanol sur les muqueuses. Une muqueuse buccale sèche présente un flux salivaire réduit et une fonction immunitaire muqueuse altérée, conditions qui diminuent la capacité protectrice naturelle du microbiome buccal. Les formulations sans alcool sont préférables pour un usage courant et prolongé.
Les bains de bouche fluorés soutiennent la reminéralisation de l'émail et ont une activité sélective contre les bactéries cariogènes acidogènes, avec un impact minimal sur la diversité microbienne buccale globale. Ils conviennent à un usage quotidien chez les personnes à risque carieux élevé et sont neutres pour le microbiote aux concentrations standard.
Les bains de bouche probiotiques – contenant Streptococcus salivarius K12 ou d'autres souches probiotiques buccales – représentent une catégorie émergente qui tente de remplacer les communautés buccales dominées par les pathobiontes par des communautés à dominance commensale. Les premières données cliniques sont prometteuses pour la réduction de l'halitose et des modifications modestes de la composition du microbiome buccal, même si le domaine est jeune.
L'usage des bains de bouche en pratique clinique
L'usage quotidien systématique de bains de bouche antiseptiques n'est pas recommandé dans le cadre des soins standard favorables au microbiome buccal. Les conséquences physiologiques systémiques de la suppression des bactéries nitrato-réductrices, associées à la perturbation à large spectre de la diversité microbienne buccale, l'emportent sur les bénéfices cosmétiques et antimicrobiens légers chez la plupart des patients qui maintiennent une bonne hygiène bucco-dentaire mécanique.
Un bain de bouche antiseptique thérapeutique (chlorhexidine) est indiqué dans des situations cliniques précises : périodes de cicatrisation postopératoire (pose d'implant, extraction dentaire, chirurgie parodontale), traitement adjuvant d'un traitement parodontal actif, et patients temporairement incapables d'assurer une hygiène bucco-dentaire mécanique en raison d'une chirurgie ou d'une limitation physique. La durée est limitée à la fenêtre thérapeutique – typiquement une à quatre semaines – et non prolongée indéfiniment.
Les patients à qui est prescrit un bain de bouche à la chlorhexidine sont informés du caractère temporaire de l'usage, de la raison de cette limitation et de l'importance de reprendre une hygiène bucco-dentaire mécanique complète après la cure, afin de permettre la récupération du microbiome buccal.
Le bain de bouche fluoré convient à un usage quotidien chez les patients à risque carieux élevé, en complément d'un brossage biquotidien. Il ne nécessite pas de restriction d'usage du point de vue du microbiome aux concentrations standard.
Les patients qui utilisent un bain de bouche antiseptique pour rafraîchir l'haleine sont orientés vers le traitement de la cause sous-jacente de l'halitose (biofilm lingual, plaque interdentaire, maladie parodontale, bouche sèche) par des moyens mécaniques, plutôt que vers un masquage par des antiseptiques.
Un apport alimentaire riche en nitrates est recommandé parallèlement aux conseils sur les bains de bouche chez les patients dépendants de la voie bucco-intestinale des nitrates pour un soutien cardiovasculaire ou métabolique. La perturbation des bactéries buccales nitrato-réductrices par un bain de bouche antiseptique est particulièrement pertinente sur le plan clinique chez les patients hypertendus, atteints de maladie cardiovasculaire ou présentant une intolérance à l'effort.
L'oil pulling – la pratique consistant à faire circuler une huile (typiquement de sésame ou de coco) dans la bouche pendant 10 à 20 minutes – dispose de données traditionnelles et cliniques limitées en faveur d'une réduction de la charge en pathobiontes buccaux avec moins de dommages collatéraux pour les bactéries commensales que les antiseptiques à large spectre. Ce n'est pas un substitut à l'hygiène bucco-dentaire mécanique, mais cette pratique peut être proposée en complément aux patients intéressés.
Effets sur le microbiote
- La chlorhexidine et les bains de bouche antiseptiques à large spectre réduisent la diversité microbienne buccale totale, éliminant à la fois les pathobiontes et les espèces commensales, dont les bactéries nitrato-réductrices essentielles à la voie nitrate bucco-systémique [251].
- La suppression des bactéries buccales nitrato-réductrices (espèces de Neisseria, Rothia, Haemophilus) par un bain de bouche antiseptique réduit la production de nitrite salivaire, diminuant en aval la disponibilité en oxyde nitrique, avec des effets mesurables sur la pression artérielle et la fonction vasculaire [253].
- La diversité microbienne buccale se rétablit généralement en quelques jours à quelques semaines après l'arrêt d'un bain de bouche antiseptique, même si des cures répétées et prolongées peuvent produire des schémas dysbiotiques plus persistants.
- Les bains de bouche contenant de l'alcool assèchent la muqueuse buccale et réduisent le flux salivaire, entravant les mécanismes salivaires naturels d'entretien du microbiome, dont le tamponnement du pH et l'apport de protéines antimicrobiennes.
- Les bains de bouche aux huiles essentielles montrent une suppression moins prononcée des espèces commensales buccales bénéfiques que la chlorhexidine dans certaines études comparatives ; ils ne sont toutefois pas neutres pour le microbiome et restent déconseillés pour un usage quotidien courant au long cours.
- Les bains de bouche probiotiques (S. salivarius K12) présentent des données précoces en faveur d'un déplacement de la composition microbienne buccale vers des profils à dominance commensale et d'une réduction de la charge bactérienne anaérobie linguale associée à l'halitose.
Conseils au patient
- N'utilisez pas de bain de bouche antiseptique (chlorhexidine, formulations aux huiles essentielles) de façon systématique tous les jours, par habitude.
- Réservez le bain de bouche à la chlorhexidine aux indications cliniques : récupération postopératoire, traitement parodontal actif – limitez-vous à la durée de cure prescrite.
- Utilisez un bain de bouche fluoré chaque jour si votre risque carieux est élevé ; il est sans danger pour le microbiome aux concentrations standard.
- Si vous utilisez un bain de bouche pour rafraîchir l'haleine, traitez la cause sous-jacente (nettoyage de la langue, hygiène interdentaire, bouche sèche) plutôt que de la masquer avec des antiseptiques.
- Choisissez des formulations sans alcool pour tout bain de bouche que vous utilisez régulièrement.
- Consommez chaque jour des légumes riches en nitrates pour soutenir les bactéries buccales nitrato-réductrices qui produisent l'oxyde nitrique.
- Parlez de l'oil pulling à votre clinicien si une pratique d'hygiène bucco-dentaire complémentaire à faible impact vous intéresse.
- Après une cure de bain de bouche antiseptique thérapeutique, reprenez une hygiène bucco-dentaire mécanique complète pour soutenir la récupération du microbiome buccal.
- Si vous êtes hypertendu ou souffrez d'une affection cardiovasculaire, discutez de l'usage de bains de bouche antiseptiques avec votre chirurgien-dentiste et votre médecin.
Les bains de bouche à base de chlorhexidine réduisent significativement la diversité du microbiote buccal et, utilisés deux fois par jour pendant ≥4 semaines, augmentent de façon mesurable la pression artérielle systémique en appauvrissant les bactéries buccales nitrato-réductrices qui produisent les précurseurs de l'oxyde nitrique (Kapil et al., 2020). Le bain de bouche antiseptique quotidien systématique n'est pas recommandé dans le cadre des soins standard favorables au microbiome buccal. Le bain de bouche fluoré convient aux patients à risque carieux élevé, sans la perturbation systémique du microbiome associée aux formulations antiseptiques.
Références
[24] Sonnenburg JL, Bäckhed F. Diet–microbiota interactions as moderators of human metabolism. Nature. 2016. Link
[251] Dewhirst FE, Chen T, Izard J et al. The human oral microbiome. J Bacteriol. 2010. Link
[252] Lundberg JO, Weitzberg E, Gladwin MT. The nitrate–nitrite–nitric oxide pathway in physiology and therapeutics. Nat Rev Drug Discov. 2008. Link
[253] Kapil V, Haydar SM, Pearl V, Lundberg JO, Weitzberg E, Ahluwalia A. Physiological role for nitrate-reducing oral bacteria in blood pressure control. Free Radic Biol Med. 2013. Link