La réglementation : pourquoi les bonnes intentions ne suffisent pas – brève histoire
Les preuves cliniques de la FMT ont devancé son cadre juridique ; nous retraçons ici pourquoi un encadrement est devenu indispensable et comment ses règles se sont formées en quatre périodes.
Pourquoi les bonnes intentions ne suffisent pas
La FMT est à la fois l'une des plus anciennes et l'une des plus récentes interventions médicales [7]. L'usage thérapeutique des selles humaines est décrit dans la littérature médicale chinoise du IVe siècle – Ge Hong a documenté l'administration d'une « soupe jaune » préparée à partir des selles de personnes en bonne santé à des patients souffrant de diarrhée sévère. La FMT moderne ne relève cependant pas de cette tradition : dans la pratique clinique européenne et nord-américaine, elle s'est diffusée rapidement et largement à partir de 2013, à la suite de l'essai contrôlé randomisé marquant publié par Van Nood et ses collègues.
Le besoin de réglementation naît précisément de cette rapidité [7]. Lorsque la base de preuves cliniques d'une procédure croît plus vite que son cadre réglementaire, un vide juridique apparaît [7] – et dans ce vide surgissent aussi bien des praticiens enthousiastes mais insuffisamment préparés que des acteurs commerciaux qui négligent les risques pour la sécurité des patients.
En 2019, deux patients sévèrement immunodéprimés du Massachusetts General Hospital sont décédés après un traitement par FMT dont le matériel du donneur contenait une bactérie extrêmement résistante – une E. coli productrice de BLSE. Le donneur n'avait pas été dépisté pour ce pathogène dans le cadre du protocole d'étude, car les recommandations en vigueur au moment de la préparation ne comportaient pas cet élément de dépistage. L'incident est immédiatement devenu un point d'attention majeur pour la FDA et a accéléré le réexamen de l'ensemble du cadre réglementaire de la FMT aux États-Unis [49]. La tragédie n'a pas résulté d'une négligence individuelle – elle a été la conséquence d'un cadre réglementaire incapable de suivre le rythme de diffusion de l'application clinique.
L'évolution de la réglementation – quatre phases
L'histoire mondiale de la réglementation juridique de la FMT peut se diviser en quatre phases distinctes :
- Période expérimentale non réglementée (avant 2013) : [7] la FMT était pratiquée par des cliniciens isolés, généralement avec l'accord du comité d'éthique de leur établissement, mais sans réglementation nationale ou internationale uniforme. La sélection des donneurs et la standardisation des procédures variaient énormément d'un établissement à l'autre.
- Tentative de classement comme médicament (2013–2020) : la FDA a classé la FMT comme « médicament expérimental » (IND, investigational new drug) en 2013, la soumettant aux exigences d'autorisation du droit pharmaceutique. Cette décision aurait immédiatement rendu impossible la majeure partie de l'application clinique – la FDA a donc rapidement accordé une tolérance partielle d'application pour la rICD, autorisant l'usage de la FMT sous une forme exemptée de l'exigence d'IND.
- Émergence d'une réglementation différenciée (2020–2023) : des modèles réglementaires distincts se sont développés selon les pays. Les États-Unis ont autorisé deux produits commerciaux de FMT en 2023 (Rebyota, Vowst), faisant d'une partie de la FMT un véritable médicament [309]. Les États membres de l'UE classent la FMT tantôt comme thérapie tissulaire/cellulaire, tantôt comme médicament, tantôt comme préparation spéciale, avec des conséquences différentes.
- L'ère du règlement SOHO (à partir de 2024) : le règlement SOHO (Substances of Human Origin, substances d'origine humaine) de l'Union européenne vise à créer un cadre unifié pour la réglementation des substances d'origine humaine – sang, tissus, cellules, lait maternel et selles. Il s'agit de l'évolution réglementaire la plus importante pour l'avenir de la FMT dans l'UE [310].
La réglementation de la FMT n'est pas qu'une question juridique – elle détermine directement si un patient peut accéder à la procédure, sous quelles garanties de qualité et à quel coût. La sur-réglementation comme la sous-réglementation sont nuisibles : la première empêche l'accès, la seconde compromet la sécurité des patients.
Références
[7] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013. Link
[49] DeFilipp Z, Bloom PP, Torres Soto M et al. Drug-Resistant E. coli Bacteremia (the presence of bacteria in the bloodstream) Transmitted by Fecal Microbiota Transplant. N Engl J Med. 2019. Link
[309] FDA. Rebyota (fecal microbiota, live-jslm) approval. 2022. 2022. Link
[310] European Commission. Proposal for a Regulation on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application (SOHO Regulation). 2022. 2022. Link