Étape 2 : diagnostic différentiel de la non-réponse

Avant de modifier le protocole, passez en revue les quatre causes de non-réponse – échec de l'engraftment, diagnostic erroné, sabotage par le mode de vie ou résistance biologique – qui appellent chacune une conduite différente.

Avant de modifier le protocole de FMT, évaluez systématiquement les quatre grandes catégories de causes de non-réponse. Chacune a des implications différentes en matière de prise en charge.

Catégorie A : échec de l'engraftment

La cause technique la plus fréquente. Le microbiote du donneur n'a pas établi de colonisation persistante dans l'intestin du receveur.

• Indicateurs diagnostiques : aucune modification de la composition du microbiote fécal à la semaine 4 (si un test du microbiote est disponible) ; persistance d'un profil de microbiote de type receveur ; amélioration symptomatique précoce suivie d'une rechute.
• Causes possibles : prise d'antibiotiques (la plus fréquente) ; dose d'induction insuffisante ; forte résilience microbienne du receveur (patients antérieurement résistants à l'engraftment) ; couple donneur-receveur incompatible.
• Conduite à tenir : revoir l'exposition aux antibiotiques ; envisager un changement de donneur (après examen des données de compatibilité de la phase 0) ; envisager un protocole d'induction intensifié.

Catégorie B : diagnostic principal erroné

La FMT ne peut pas traiter des affections principalement immuno-médiées, structurelles ou non microbiennes. Une non-réponse peut signaler la nécessité de réviser le diagnostic.

• Non-réponse dans l'IBS : rechercher une IBD non diagnostiquée (calprotectine, coloscopie), une maladie cœliaque, une colite microscopique, un SIBO.
• Non-réponse dans la rectocolite hémorragique : écarter une surinfection par une colite à CMV (elle survient dans les rectocolites hémorragiques sous immunosuppression ou sous corticoïdes). Écarter une co-infection à C. difficile.
• Non-réponse métabolique : évaluer les effets des médicaments (corticostéroïdes, antipsychotiques atypiques, antirétroviraux modifiant le profil métabolique).

Catégorie C : sabotage par l'exposome

Facteurs actifs liés au mode de vie ou à l'environnement qui annulent l'engraftment. Souvent sous-estimés et sous-déclarés.

• Examiner le journal alimentaire et des symptômes à la recherche de : exposition aux antibiotiques (y compris des médicaments en vente libre à propriétés antimicrobiennes) ; alimentation ultra-transformée riche en sucres ; perturbation sévère du sommeil ; événements de stress extrême.
• L'usage non déclaré de médicaments en vente libre (AINS, antifongiques, laxatifs) est une variable cachée fréquente. Un examen proactif est nécessaire.
• Conduite à tenir : intensifier le soutien de l'exposome avant de modifier le protocole. Une optimisation même partielle de l'exposome produit souvent une amélioration cliniquement significative chez les non-répondeurs apparents.

Catégorie D : résistance biologique propre à l'indication

Certains patients présentent des caractéristiques biologiques qui réduisent la réponse à la FMT indépendamment de l'engraftment ou du diagnostic. Il ne s'agit pas d'échecs thérapeutiques au sens classique.

• Rectocolite hémorragique : une calprotectine fécale élevée avant traitement (>1 000 μg/g), une corticodépendance active et une exposition antérieure aux anti-TNF sont associées à des taux de réponse à la FMT plus faibles.
• Maladie de Crohn : les phénotypes pénétrant ou sténosant (B2/B3) présentent un taux de réponse plus faible que le phénotype inflammatoire (B1).
• IBS : une charge élevée de comorbidités psychologiques prédit une réponse plus faible au niveau intestinal. Une intervention psychologique parallèle est nécessaire.