6. Signes d'alerte

La FMT est sûre, mais quelques signes – fièvre, selles sanglantes, douleur abdominale intense, difficulté respiratoire – imposent un recours immédiat aux urgences.

Appelez les services d'urgence ou rendez-vous immédiatement aux urgences si l'un des éléments suivants est présent :

• Fièvre ≥38°C

• Selles sanglantes (rouge vif ou noires et goudronneuses)

• Douleur abdominale intense et incessante

• Frissons ou frissons solennels

• Difficulté respiratoire

• Gonflement des lèvres ou de la langue

• Éruption cutanée ou urticaire

• Perte de connaissance ou malaise avec chute

N'ATTENDEZ PAS votre prochain rendez-vous programmé. Appelez IMMÉDIATEMENT votre équipe clinique ou rendez-vous aux urgences.

Pourquoi ce chapitre existe – Le coût d'une erreur de classification

Tout patient traité par FMT présentera des symptômes dans les jours et les semaines qui suivent le traitement. Les chapitres précédents ont décrit ce qui est normal et attendu : selles molles, ballonnements, fatigue, crampes et modifications passagères de l'appétit font partie du processus de réorganisation écologique et ne nécessitent pas d'intervention médicale. Cependant, un sous-ensemble restreint mais cliniquement important des symptômes post-FMT n'est ni normal, ni spontanément résolutif, ni sans danger si l'on attend. Ces signes d'alerte imposent un contact médical rapide, quels que soient l'heure du jour, le jour de la semaine ou leur apparente bénignité initiale.

Le coût clinique d'une erreur consistant à classer un signe d'alerte comme une réponse normale est potentiellement grave : une bactériémie non reconnue (présence de bactéries dans la circulation sanguine ; complication rare mais sérieuse), un sepsis, une perforation intestinale, une réaction allergique sévère ou la transmission d'un pathogène peuvent évoluer rapidement vers des états menaçant le pronostic vital dans les heures qui séparent l'apparition des symptômes du contact médical. À l'inverse, le coût du signalement rapide d'un véritable signe d'alerte est minime : un appel téléphonique, une évaluation clinique et, dans la plupart des cas, une réassurance et la poursuite du traitement. L'asymétrie de ces conséquences signifie que le seuil de contact avec l'équipe clinique doit toujours rester bas. En cas de doute, signalez.

Ce chapitre classe les signes d'alerte en deux catégories : les signes d'urgence imposant de se rendre immédiatement aux urgences ou d'appeler les services d'urgence (niveau 1), et les signes urgents imposant un contact clinique le jour même avec l'équipe FMT, pendant ou en dehors des heures ouvrables (niveau 2). Les deux niveaux sont décrits avec leurs mécanismes cliniques, les caractéristiques qui les distinguent des réponses post-FMT normales et les actions à entreprendre. Un tableau de référence rapide est fourni pour être utilisé pendant la période de traitement.

Niveau 1 – Urgence : se rendre aux urgences ou appeler immédiatement les services d'urgence

Fièvre ≥38°C. Une température de 38°C ou plus, à n'importe quel moment du parcours de traitement FMT, est un signe d'alerte de niveau 1. Une fièvre après FMT peut indiquer une bactériémie (translocation de bactéries du donneur ou du receveur dans la circulation sanguine), un sepsis, une pneumopathie d'inhalation (complication rare des voies d'administration digestives hautes) ou la transmission d'un pathogène du donneur non détecté par les protocoles de dépistage standard [36], [50]. Une élévation thermique modérée allant jusqu'à 37.5°C pendant moins de 24 heures, sans autre symptôme systémique et se résolvant spontanément, peut correspondre à une réponse immunitaire transitoire et est classée parmi les réponses normales attendues (voir le chapitre II.4). Toute température égale ou supérieure à 38°C, ou toute fièvre accompagnée de frissons, de frissons solennels, de sueurs, de confusion ou d'une accélération du rythme cardiaque, impose une évaluation d'urgence immédiate, quelle que soit son ampleur apparente. Ne prenez pas d'antipyrétiques pour faire passer la température sous le seuil et attendre ensuite – le processus sous-jacent à l'origine de la fièvre nécessite une évaluation clinique.

Sang dans les selles. La présence de sang visible dans les selles, à n'importe quel moment après la FMT, est un signe d'alerte de niveau 1. Un sang rouge vif évoque un saignement digestif bas (origine rectale, sigmoïdienne ou du côlon descendant). Des selles foncées, goudronneuses ou noires (méléna) évoquent un saignement digestif haut. Dans le contexte de la FMT, un saignement rectal peut refléter une lésion muqueuse liée à la coloscopie elle-même, l'exacerbation d'une colite préexistante, une colite ischémique ou, rarement, une atteinte muqueuse liée à un pathogène [50], [29]. Des selles plus foncées que d'habitude sans être franchement sanglantes – constatation normale fréquente au cours des 3–5 premiers jours, reflétant une modification du métabolisme des acides biliaires et du temps de transit – ne relèvent pas de ce signe d'alerte. L'élément distinctif est la présence de sang frais ou digéré visible sur le papier toilette, dans la cuvette des toilettes ou mêlé aux selles. Chez les patients atteints d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (IBD) déjà établie et ayant des antécédents de saignements rectaux légers, l'équipe clinique aura discuté du seuil de signalement spécifique lors de l'évaluation pré-FMT ; suivez ces instructions individualisées.

Douleur abdominale intense ou persistante. Des crampes légères à modérées, évoluant par vagues, soulagées par l'émission de gaz ou de selles et non constantes, sont une constatation normale de la première semaine. Une douleur abdominale intense, constante plutôt qu'épisodique, non soulagée par la défécation ou l'émission de gaz, s'aggravant progressivement en quelques heures, ou accompagnée d'une défense abdominale ou d'une douleur à la décompression, est un signe d'alerte de niveau 1. Ces caractéristiques peuvent indiquer une occlusion intestinale, une perforation (complication rare mais grave de la FMT par coloscopie), une colite ischémique ou une poussée inflammatoire sévère [50], [29]. Une douleur irradiant vers le dos ou la pointe de l'épaule droite justifie une urgence particulière, car ces profils peuvent indiquer une atteinte diaphragmatique ou rétropéritonéale.

Frissons solennels, frissons et signes de sepsis systémique. Les frissons solennels – tremblements incontrôlables durant plus de quelques minutes et accompagnés de fièvre – sont une présentation classique de la bactériémie et imposent une évaluation en urgence. Les autres signes de sepsis systémique imposant de se rendre immédiatement aux urgences sont : confusion ou altération de l'état mental ; accélération du rythme cardiaque (>100 battements par minute) au repos ; respiration rapide (>20 respirations par minute) ; fatigue sévère empêchant la station debout ou l'activité normale ; pâleur, marbrures cutanées ou extrémités froides. Ces signes peuvent survenir en l'absence de température franchement élevée chez les patients immunodéprimés ou sous corticoïdes, et cette absence de fièvre ne réduit pas leur signification clinique [36], [65].

Réactions allergiques et anaphylaxie. Les réactions allergiques aux préparations de FMT sont très rares ; une réaction anaphylactique confirmée à des composants protéiques spécifiques du donneur ou aux excipients de la formulation des capsules est extrêmement rare, mais doit être considérée comme une possibilité théorique [50]. Les signes d'une réaction allergique systémique imposant un recours aux urgences sont : urticaire (papules surélevées et prurigineuses sur la peau) ; angio-œdème (gonflement des lèvres, de la langue, de la gorge ou du visage) ; difficulté à avaler ou à respirer ; stridor (bruit respiratoire aigu) ; sensation de resserrement de la gorge ; collapsus cardiovasculaire (vertiges, perte de connaissance, hypotension sévère). Les patients ayant des allergies sévères connues doivent s'assurer de disposer d'un auto-injecteur d'adrénaline (EpiPen) accessible pendant le traitement et doivent en informer leur équipe clinique lors de l'évaluation pré-FMT. Une bouffée vasomotrice localisée légère ou une sensation de chaleur après la prise des capsules, se résolvant en 1–2 heures, est une réponse vasomotrice normale et n'impose pas de recours aux urgences.

Inhalation lors d'une administration digestive haute. Chez les patients qui reçoivent la FMT par sonde nasogastrique ou nasoduodénale, l'inhalation de la préparation dans les voies respiratoires est un événement indésirable grave reconnu, dont l'incidence est estimée à environ 0.3% dans les séries de cas publiées [50]. Les signes d'inhalation sont : toux ou étouffement immédiats pendant ou après l'intervention ; essoufflement ou sifflement respiratoire apparaissant dans les heures suivant l'intervention ; fièvre d'apparition nouvelle dans les 24–48 heures suivant une administration digestive haute ; toux productive avec expectorations colorées. Tout signe de ce type après une administration digestive haute doit être traité comme une urgence de niveau 1.

Tableau de référence rapide des signes d'alerte

Tableau 8 – Guide de référence rapide des signes d'alerte de la FMT # Les signes de niveau 1 imposent d'appeler les services d'urgence ou de se rendre immédiatement aux urgences. Les signes de niveau 2 imposent un contact clinique le jour même avec l'équipe FMT, pendant ou en dehors des heures ouvrables. Gardez ce tableau accessible pendant toute la période de traitement.

Niveau 2 – Urgent : contacter l'équipe clinique FMT le jour même

Symptômes qui n'imposent pas un recours aux urgences mais qui nécessitent un contact le jour même avec l'équipe clinique FMT :

• Vomissements persistants

• Aggravation de la diarrhée au-delà du jour 5

• Aggravation significative de la maladie sous-jacente

• Tout antibiotique nouvellement prescrit

• Tout nouveau symptôme inexpliqué ne figurant pas sur la liste des réponses attendues

• Tout symptôme suscitant une incertitude

Vomissements persistants. Une nausée légère au cours des 1–2 premiers jours après une FMT par coloscopie ou après la prise de doses de capsules plus importantes est une réponse normale. Des vomissements persistants – définis comme trois épisodes de vomissements ou plus sur une période de 24 heures, ou des vomissements empêchant de maintenir un apport hydrique suffisant pendant plus de 12 heures – imposent un contact clinique le jour même. Dans le contexte de la FMT, les vomissements peuvent indiquer une gastroparésie aggravée par une modification de la signalisation de la motricité, une occlusion ou, dans le cas de la FMT en capsules, une dissolution gastrique prématurée des capsules délivrant à la muqueuse gastrique des charges microbiennes supérieures à celles attendues [7]. Les principales préoccupations cliniques liées aux vomissements persistants sont la déshydratation et l'impossibilité de maintenir le calendrier de prise des capsules ; l'une et l'autre relèvent d'une prise en charge clinique plutôt que d'une autogestion.

Aggravation de la diarrhée au-delà du jour 5. Une diarrhée ou des selles molles au cours des 3–5 premiers jours après la FMT sont attendues. Une diarrhée qui s'aggrave, ne s'améliore pas et persiste au-delà du jour 5, ou une diarrhée sévère (plus de 6–8 selles molles par jour) qui ne diminue pas, impose un contact clinique le jour même. Dans le contexte spécifique de la CDI, une diarrhée réfractaire ou qui s'aggrave après la FMT peut indiquer une élimination incomplète du pathogène, une souche de CDI résistante ou une réinfection à partir d'une source environnementale, et nécessite une analyse des selles et une réévaluation clinique [36], [29]. Chez les patients non atteints de CDI, une diarrhée sévère persistante peut refléter un signal de compatibilité défavorable ou une réponse inflammatoire liée à la préparation du donneur.

Aggravation significative de la maladie sous-jacente. Une aggravation légère et transitoire des symptômes au cours des 1–2 premières semaines suivant la FMT – en particulier dans la maladie inflammatoire chronique de l'intestin – se situe dans la fourchette attendue et a été documentée chez 20–35% des patients au début de la phase de consolidation (voir le chapitre II.5). Une aggravation sévère, rapidement progressive, ne montrant aucun signe d'amélioration au-delà de 7–10 jours, ou une aggravation représentant un changement qualitatif plutôt que quantitatif des symptômes existants, impose un contact clinique le jour même. En voici des exemples : l'apparition d'une diarrhée sanglante de grand volume chez un patient atteint d'une maladie de Crohn quiescente ; une nouvelle masse abdominale ou des symptômes occlusifs chez un patient atteint d'IBD dont l'atteinte rectale était jusque-là contrôlée ; ou des signes de colite fulminante chez un patient traité pour une CDI récidivante.

Tout antibiotique nouvellement prescrit, quel qu'en soit le prescripteur. Les antibiotiques prescrits pour quelque indication que ce soit pendant le parcours de traitement FMT – par n'importe quel médecin prescripteur, et non seulement par l'équipe FMT – représentent une menace significative pour la continuité de l'implantation et imposent d'en informer immédiatement l'équipe clinique FMT. Il ne s'agit pas d'une urgence nécessitant un contact en dehors des heures ouvrables, sauf si l'antibiotique est nécessaire en urgence et que l'équipe clinique n'est pas joignable pendant les heures de travail habituelles. L'équipe FMT a besoin de savoir : le nom et la dose de l'antibiotique, l'indication, la durée prévue du traitement et le moment de la prise par rapport à la dernière dose de FMT. Cela permet une modification du protocole (pause de dosage, période de sevrage prolongée, planification d'une éventuelle réinduction) susceptible de réduire considérablement les dégâts écologiques causés par la cure d'antibiotiques.

Tout nouveau symptôme inexpliqué ne figurant pas sur la liste des réponses attendues. Le profil symptomatique attendu après une FMT est bien défini et décrit en détail au chapitre II.4 ainsi que dans les tableaux de ce chapitre. Tout symptôme situé en dehors de ce profil attendu – en particulier les symptômes neurologiques (confusion nouvelle, céphalées sévères, troubles visuels), les symptômes cardiorespiratoires (douleur thoracique, palpitations nouvelles, essoufflement inexpliqué), les symptômes dermatologiques (nouvelle éruption étendue, ictère) ou les symptômes urologiques (urines foncées couleur cola, oligurie significative) – doit être signalé à l'équipe clinique le jour même. Si la plupart de ces symptômes sont peu susceptibles d'être directement liés à la FMT, leur association temporelle justifie une évaluation clinique afin d'exclure la possibilité d'un lien avec des événements indésirables rares mais documentés, notamment l'atteinte d'organes associée à une bactériémie et les réactions à médiation immunitaire [36], [50], [65].

Populations à haut risque – Seuils de signalement modifiés

Certaines populations de patients présentent un risque de base plus élevé d'événements indésirables graves liés à la FMT et doivent appliquer des seuils de signalement plus bas pendant toute la durée du traitement. Ces groupes ont été identifiés dans une revue systématique de 2021 analysant 4,241 procédures de FMT comme étant exposés de façon disproportionnée aux événements indésirables graves [50].

Les patients immunodéprimés – y compris ceux qui reçoivent des corticoïdes systémiques à des doses supérieures aux doses substitutives physiologiques, des immunosuppresseurs biologiques, une chimiothérapie ou une immunosuppression post-transplantation – présentent un risque accru de bactériémie, d'événements de transmission de pathogènes et de réactions à médiation immunitaire. Pour ces patients, le seuil de recours aux urgences de niveau 1 doit être une fièvre de 37.8°C ou plus (plutôt que 38°C), tout nouveau symptôme systémique survenant dans les 72 heures suivant une dose de FMT, ou tout changement de l'état clinique non compatible avec les réponses post-FMT attendues.

Les patients atteints d'une IBD sévère sous-jacente, d'une inflammation muqueuse active ou d'une altération de la fonction de barrière intestinale présentent un risque accru de translocation bactérienne. Chez ces patients, même des symptômes systémiques légers (fébricule, fatigue inexpliquée, nouveaux symptômes articulaires) survenant après la FMT justifient un contact clinique le jour même plutôt qu'une surveillance attentiste.

Les patients âgés (de plus de 75 ans) peuvent présenter des symptômes atypiques d'infection systémique – confusion, chutes ou déclin fonctionnel sans fièvre classique – qui nécessitent une évaluation clinique plutôt qu'une surveillance à domicile. Les aidants des patients âgés traités par FMT doivent être informés de ces présentations atypiques avant le début du traitement.

Effets sur le microbiote

• La bactériémie post-FMT – translocation de bactéries du donneur ou du receveur dans la circulation sanguine – est un événement indésirable grave rare mais documenté ; elle survient plus fréquemment après une FMT par coloscopie chez les patients présentant une altération préexistante de la barrière muqueuse (IBD, cirrhose, CDI sévère), avec une fréquence estimée à environ 0.5–1% dans les populations à haut risque par rapport à

Références

[7] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013. Link

[29] Peery AF, Kelly CR, Kao D et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology. 2024. Link

[36] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link

[50] Marcella C, Cui B, Kelly CR, Ianiro G, Cammarota G, Zhang F. Systematic review: the global incidence of faecal microbiota transplantation-related adverse events from 2000 to 2020. Aliment Pharmacol Ther. 2000. Link

[65] Khoruts A, Sadowsky MJ. Understanding the mechanisms of faecal microbiota transplantation. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016. Link