XVII. 6. L'avenir de la FMT à la lumière de la réglementation
Produits commerciaux, consortiums synthétiques et harmonisation mondiale : nous esquissons les directions dans lesquelles la réglementation poussera la FMT au cours de la prochaine décennie.
Au début des années 1980, alors que l'épidémie de SIDA se répandait, les services de transfusion sanguine durent repenser en profondeur leurs protocoles de sélection des donneurs. Jusque-là, le don du sang n'avait été presque pas entravé ; l'introduction de nouvelles exigences de sécurité suscita de vives protestations, tant chez les communautés de donneurs que chez les cliniciens – « bureaucratie inutile », « entrave aux soins ». Trente ans plus tard, personne ne conteste que le dépistage du VIH, le dépistage des hépatites et un interrogatoire détaillé soient des exigences élémentaires de l'approvisionnement en sang. La réglementation de la FMT suivra probablement une trajectoire analogue : certaines des exigences les plus strictes d'aujourd'hui paraîtront aussi naturelles aux cliniciens de demain que les protocoles actuels du don du sang.
Directions de développement attendues
L'avenir de la réglementation de la FMT sera façonné par quatre processus parallèles :
- Diffusion des produits commerciaux : le succès de Rebyota et de Vowst stimulera vraisemblablement le développement de nouveaux produits commerciaux de FMT [738] – non seulement pour la rCDI, mais aussi pour l'IBD, le syndrome métabolique et d'autres indications. Ces produits auront un véritable statut de médicament, ce qui augmentera le nombre de partenaires industriels tout en réduisant la possibilité d'un appariement individuel des donneurs.
- Mise en œuvre du règlement SoHO : à compter du 7 août 2027, les États membres de l'UE devront appliquer les exigences du règlement (UE) 2024/1938 relatif aux substances d'origine humaine [733], [729]. Cela harmonisera les exigences minimales applicables aux banques de donneurs et le système de traçabilité – mais la rédaction des règles détaillées reste du ressort des États membres, où des divergences peuvent de nouveau apparaître.
- Produits de FMT synthétiques et modifiés : la prochaine direction de développement est celle des « engineered microbiome therapeutics » – des consortiums microbiens précisément définis, assemblés synthétiquement, qui ne nécessitent pas de donneur réel. Ces produits sont plus faciles à standardiser et à réglementer, mais leur efficacité comparée à celle d'une FMT dotée de toute la complexité du microbiome reste à démontrer.
- Harmonisation mondiale : l'ISO, l'ISBT (International Society of Blood Transfusion) et d'autres organisations ont engagé des travaux mondiaux de normalisation de la FMT [735], [738]. L'objectif : des exigences minimales permettant une reconnaissance mutuelle entre banques de donneurs accréditées – à l'image du système mondial d'approvisionnement en sang.
La situation en France et les actions requises
Pour la France, le suivi des évolutions réglementaires et une participation proactive au processus législatif sont particulièrement importants [728], [741]. En France, le microbiote fécal est qualifié de médicament : dans son document d'encadrement, l'ANSM retient cette qualification au motif que le produit est présenté comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines, et précise qu'en dehors des essais cliniques la préparation relève du régime des préparations magistrales ou hospitalières (article L. 5121-1 du code de la santé publique), sous la responsabilité d'une pharmacie à usage intérieur (PUI) [741]. La mise en œuvre du règlement (UE) 2024/1938, applicable à partir du 7 août 2027, viendra articuler ce cadre national avec les exigences européennes [733]. La MicroBiome Bank et les centres de FMT doivent s'engager activement dans ce processus par des contributions professionnelles.
Les actions nationales les plus importantes :
- Élaborer et publier un protocole national uniforme de sécurité des donneurs [735], [733] – condition préalable à la mise en œuvre du règlement SoHO et fondement de la sécurité des patients.
- Mettre en place un système d'accréditation des établissements pratiquant la FMT – garantissant non seulement la qualité des donneurs, mais aussi la constance de la qualité des procédures.
- Participer aux registres européens de FMT – intégrer les résultats nationaux à la base de données probantes mondiale accroît la crédibilité de la pratique nationale de la FMT et fournit un retour d'information pour l'élaboration des protocoles.
- Associer les associations de patients au processus réglementaire – ceux que l'accès à la FMT concerne directement sont des parties prenantes légitimes dans l'élaboration de la réglementation.
L'avenir réglementaire de la FMT ne se décidera pas entre les mains des cliniciens – mais dans le dialogue entre législateurs, autorités réglementaires, acteurs industriels et associations de patients. Le rôle des cliniciens dans ce dialogue est de représenter les données scientifiques : souligner ce que nous savons, ce que nous ne savons pas, et là où une protection réglementaire est nécessaire – comme là où elle ne l'est pas [738].
Références
[728] EMA/HMA. Faecal Microbiota Transplantation – EU-IN Horizon Scanning Report. EMA/204935/2022/Rev. 1 (updated May 2025). 2022. Link
Le rapport EMA/HMA de 2022 (actualisé en mai 2025) « Faecal Microbiota Transplantation – EU-IN Horizon Scanning Report » (EMA/204935/2022/Rev. 1) est l'analyse prospective officielle de l'European Medicines Agency sur la réglementation de la FMT. Il cartographie le paysage réglementaire européen hétérogène (cadres tissus, médicament, composant sanguin ou hybride selon les États membres), passe en revue les données cliniques par indication (CDI, IBD, encéphalopathie hépatique, décolonisation des bactéries multirésistantes) et identifie les priorités d'harmonisation. Le rapport éclaire les négociations du règlement européen SoHO 2024/1938 et propose une approche coordonnée de la sélection des donneurs, de l'agrément des banques de selles, de la traçabilité, de la pharmacovigilance et des registres d'essais cliniques. Il constitue une référence politique clé pour la gouvernance européenne de la FMT.
[729] European Commission. Proposal for a Regulation on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application (SOHO Regulation). 2022. 2022. Link
La « Proposal for a Regulation on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application (SOHO Regulation) » de la Commission européenne (2022) est le projet européen destiné à remplacer les directives 2002/98/CE (sang) et 2004/23/CE (tissus et cellules). La proposition crée un cadre unifié et pérenne pour le sang, les tissus, les cellules, les cellules reproductives, le lait maternel, le microbiote fécal et toute future SoHO. Elle institue l'EU SoHO Coordination Board, la SoHO Platform, des voies d'autorisation harmonisées pour les préparations et les entités SoHO, des règles de protection des donneurs et des exigences de vigilance et de traçabilité. La proposition a été adoptée sous la forme du règlement (UE) 2024/1938 en juin 2024 et s'applique à partir d'août 2027. Il s'agit de l'instrument réglementaire européen central pour la FMT et les banques de selles.
[733] . Regulation (EU) 2024/1938 of the European Parliament and of the Council of 13 June 2024 on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application and repealing Directives 2002/98/EC and 2004/23/EC. Official Journal of the European Union, OJ L, 2024/1938, 17.7.2024. 2024. Link
Le règlement (UE) 2024/1938 relatif aux substances d'origine humaine (SoHO) a été adopté le 13 juin 2024 et publié au Journal officiel le 17 juillet 2024, abrogeant la directive 2002/98/CE (sang) et la directive 2004/23/CE (tissus et cellules). Il est entré en vigueur le 6 août 2024, la grande majorité de ses dispositions étant applicables à partir du 7 août 2027. Par rapport au cadre antérieur des directives, son champ d'application est étendu à d'autres substances d'origine humaine, dont le lait maternel et le microbiote intestinal — il s'agit du premier cadre juridique européen contraignant couvrant la FMT.
[735] Cammarota G, Ianiro G, Kelly CR et al. International consensus conference on stool banking for faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2019. Link
Ce consensus international, réunissant des experts de la FMT d'Europe, d'Amérique du Nord et d'Australie, formule des recommandations sur les banques de selles pour la FMT, couvrant les principes généraux, l'organisation, la sélection et le dépistage des donneurs, le recueil, la préparation et la conservation des selles, les services et les clients, les registres, le suivi des résultats, l'éthique et le rôle clinique évolutif de la FMT. Le consensus a été obtenu par des tours Delphi complétés par une discussion plénière, les énoncés étant étayés par les meilleures données disponibles. Le document guide le développement mondial des banques de selles afin de promouvoir un accès sûr et équitable à la FMT dans l'infection récidivante à C. difficile.
[738] Khanna S, Pardi DS. Clostridioides difficile infection: curbing a difficult menace. Therap Adv Gastroenterol. 2022. Link
La revue de Khanna et Pardi publiée en 2022 dans Therapeutic Advances in Gastroenterology, « Clostridioides difficile infection : curbing a difficult menace », propose une mise à jour complète de l'épidémiologie, de la pathogenèse, du diagnostic et de la prise en charge moderne de la CDI. Les auteurs abordent le glissement vers la fidaxomicine et le bezlotoxumab au détriment de la vancomycine comme traitements préférentiels, le rôle de la FMT dans la CDI récidivante et l'émergence des produits à base de microbiote (Rebyota, Vowst). Les facteurs de risque (antibiotiques, IPP, hospitalisation, âge avancé, comorbidités) sont passés en revue en parallèle du contrôle de l'infection. L'article situe la CDI dans le paradigme plus large de la perturbation du microbiote et traite de la prévention, du bon usage des tests diagnostiques et de l'évolution de l'algorithme thérapeutique. Une référence clé pour la pratique clinique actuelle de la CDI.
[741] . La transplantation de microbiote fécal et son encadrement dans les essais cliniques. ANSM, Saint-Denis. Version de novembre 2016 (mise à jour de la version de juin 2015). 2016. Link
Document-cadre de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) sur la transplantation de microbiote fécal et son encadrement dans les essais cliniques ; version de novembre 2016, mise à jour de la version de juin 2015. Le document établit que le microbiote fécal relève du statut de médicament en droit français, car il est présenté comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l'égard des maladies humaines. Hors essais cliniques, il peut être préparé en tant que préparation magistrale ou hospitalière (article L. 5121-1 du Code de la santé publique), et sa préparation doit s'effectuer sous la responsabilité d'une pharmacie à usage intérieur (PUI). Document fondateur de la réglementation française de la FMT.