XVIII. 4. Modèle de journal alimentaire et des symptômes

Rempli une fois par jour, ce journal est le principal outil clinique de votre traitement ; des entrées régulières donnent à votre équipe les données nécessaires pour juger de vos progrès.

____________________________________________________________

Ce journal est votre principal outil clinique pendant le traitement par FMT. Remplissez une entrée par jour. Un enregistrement régulier et sincère – même les jours difficiles – fournit à votre équipe clinique les données dont elle a besoin pour évaluer vos progrès et ajuster votre plan de traitement.

Format de l'entrée quotidienne

Date : _______ Phase : 0 / 1 / 2 / 3 Jour de traitement : _______

Relevé des selles

Nombre de selles aujourd'hui : _______

Type sur l'échelle de Bristol (entourez) : 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7

Référence de l'échelle de Bristol : type 1–2 = dures/constipation | type 3–4 = normales | type 5–6 = molles | type 7 = diarrhée liquide

Sang dans les selles : oui / non | Mucus dans les selles : oui / non

Scores de symptômes (0 = aucun, 10 = sévère)

Douleur abdominale : ___ | Ballonnements : ___ | Nausées : ___ | Fatigue : ___ | Urgence : ___

Autres symptômes (décrivez) : _______________________________

Température

Température du matin : ___°C | Température du soir (si mesurée) : ___°C

Relevé alimentaire (bref)

Petit-déjeuner : ___________________________________________

Déjeuner : _________________________________________________

Dîner : ____________________________________________________

Aliments riches en fibres aujourd'hui (cochez) : Légumes □ Légumineuses □ Céréales complètes □ Fruits □ Noix/graines □

Aliments fermentés aujourd'hui : ___________________________

Apport hydrique approximatif : ___ litres

Médicaments et compléments pris aujourd'hui

(Indiquez tous les médicaments, compléments et capsules de FMT pris aujourd'hui)

Sommeil et stress

Heures de sommeil la nuit dernière : ___ | Qualité du sommeil (0–10) : ___

Niveau de stress aujourd'hui (0–10) : ___ | Activité physique aujourd'hui : oui / non | Type/durée : ___________

Notes / observations

Bilan hebdomadaire (à remplir à la fin de chaque semaine)

Appréciation globale de la semaine (0–10) : ___

Changement le plus marquant cette semaine : _________________

Questions ou préoccupations pour l'équipe clinique : __________

Remarque : si vous présentez une fièvre supérieure à 38.5 °C, du sang dans les selles, des douleurs sévères ou des signes de déshydratation, contactez immédiatement votre équipe clinique (voir le chapitre II.6 pour le référentiel complet des signes d'alerte).