6. Señales de alarma

El FMT es seguro, pero un puñado de signos —fiebre, deposiciones con sangre, dolor abdominal intenso, dificultad para respirar— exigen atención urgente inmediata.

Llame a los servicios de emergencia o acuda de inmediato al servicio de urgencias si se presenta cualquiera de los siguientes signos:

• Fiebre ≥38 °C

• Deposiciones con sangre (rojo vivo, o negras y alquitranadas)

• Dolor abdominal intenso y persistente

• Escalofríos o tiritona

• Dificultad para respirar

• Hinchazón de los labios o de la lengua

• Erupción cutánea o urticaria

• Pérdida de consciencia o colapso

NO espere a su próxima cita programada. Llame INMEDIATAMENTE a su equipo clínico o acuda al servicio de urgencias.

Por qué existe este capítulo: el coste de una clasificación errónea

Todo paciente sometido a FMT experimentará síntomas en los días y semanas posteriores al tratamiento. Los capítulos anteriores han descrito qué es normal y esperable: las deposiciones blandas, la hinchazón, el cansancio, los retortijones y los cambios transitorios del apetito forman parte del proceso de reorganización ecológica y no requieren intervención médica. Sin embargo, un subgrupo pequeño pero clínicamente importante de los síntomas posteriores al FMT no es normal, no es autolimitado y no es seguro dejarlo pasar. Estas señales de alarma exigen contacto médico rápido con independencia de la hora del día, del día de la semana o de lo leves que parezcan al principio.

El coste clínico de clasificar erróneamente una señal de alarma como respuesta normal es potencialmente grave: una bacteriemia no reconocida (la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo; una complicación rara pero grave), una sepsis, una perforación intestinal, una reacción alérgica grave o la transmisión de un patógeno pueden progresar rápidamente a estados potencialmente mortales en las horas que median entre el inicio de los síntomas y el contacto médico. En cambio, el coste de comunicar con prontitud una señal de alarma auténtica es mínimo: una llamada telefónica, una valoración clínica y, en la mayoría de los casos, tranquilización y continuación del tratamiento. La asimetría de estos desenlaces implica que el umbral para contactar con el equipo clínico debe ser siempre bajo. En caso de duda, comuníquelo.

Este capítulo organiza las señales de alarma en dos categorías: signos de emergencia que exigen acudir de inmediato al servicio de urgencias o llamar a los servicios de emergencia (nivel 1) y signos urgentes que exigen contacto clínico con el equipo de FMT el mismo día, dentro o fuera del horario de consulta (nivel 2). Ambos niveles se describen con sus mecanismos clínicos, con los rasgos que los distinguen de las respuestas normales posteriores al FMT y con las acciones necesarias. Se incluye una tabla de consulta rápida para utilizar durante el periodo de tratamiento.

Nivel 1 – Emergencia: acuda al servicio de urgencias o llame a los servicios de emergencia de inmediato

Fiebre ≥38 °C. Una temperatura de 38 °C o superior en cualquier momento del ciclo de tratamiento con FMT es una señal de alarma de nivel 1. La fiebre tras el FMT puede indicar bacteriemia (translocación de bacterias del donante o del receptor al torrente sanguíneo), sepsis, neumonía por aspiración (una complicación rara de las vías de administración digestivas altas) o la transmisión de un patógeno del donante no detectado por los protocolos de cribado estándar [36], [50]. Una elevación leve de la temperatura hasta 37,5 °C durante menos de 24 horas, sin otros síntomas sistémicos y que se resuelve espontáneamente, puede representar una respuesta inmunitaria transitoria y se clasifica como respuesta normal esperable (véase el capítulo II.4). Cualquier temperatura igual o superior a 38 °C, o cualquier fiebre acompañada de escalofríos, tiritona, sudoración, confusión o taquicardia, requiere valoración urgente inmediata con independencia de su magnitud aparente. No tome antipiréticos para bajar la temperatura por debajo del umbral y luego espere: el proceso subyacente que ha generado la fiebre requiere evaluación clínica.

Sangre en las deposiciones. La presencia de sangre visible en las deposiciones en cualquier momento posterior al FMT es una señal de alarma de nivel 1. La sangre roja y brillante sugiere hemorragia digestiva baja (de origen rectal, sigmoideo o del colon descendente). Las deposiciones oscuras, alquitranadas o negras (melena) sugieren hemorragia digestiva alta. En el contexto del FMT, el sangrado rectal puede reflejar lesión mucosa por el propio procedimiento colonoscópico, exacerbación de una colitis preexistente, colitis isquémica o, rara vez, daño mucoso relacionado con un patógeno [50], [29]. Las deposiciones más oscuras de lo habitual pero sin sangre franca —un hallazgo normal frecuente en los primeros 3–5 días, que refleja la alteración del metabolismo de los ácidos biliares y del tiempo de tránsito— no se incluyen en esta señal de alarma. El rasgo distintivo es la sangre visible, fresca o modificada, en el papel higiénico, en la taza del inodoro o mezclada con las heces. En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal establecida que tengan antecedentes de sangrado rectal leve, el equipo clínico habrá acordado el umbral concreto de comunicación en la valoración previa al FMT; siga esas instrucciones individualizadas.

Dolor abdominal intenso o que no cede. Los retortijones de leves a moderados, de carácter ondulante, que se alivian al expulsar gases o al defecar y que no son constantes, son un hallazgo normal de la primera semana. El dolor abdominal intenso que es constante en lugar de episódico, que no se alivia con la defecación ni con la expulsión de gases, que empeora progresivamente a lo largo de las horas o que se acompaña de rigidez abdominal o dolor de rebote es una señal de alarma de nivel 1. Estos rasgos pueden indicar obstrucción intestinal, perforación (una complicación rara pero grave del FMT por colonoscopia), colitis isquémica o un brote inflamatorio grave [50], [29]. El dolor irradiado a la espalda o a la punta del hombro derecho exige una urgencia especial, ya que estos patrones pueden indicar afectación diafragmática o retroperitoneal.

Tiritona, escalofríos y signos de sepsis sistémica. La tiritona —escalofríos con temblor incontrolable que duran más de unos minutos y se acompañan de fiebre— es una presentación clásica de la bacteriemia y requiere valoración urgente. Otros signos de sepsis sistémica que exigen acudir de inmediato al servicio de urgencias son: confusión o alteración del estado mental; taquicardia (>100 latidos por minuto) en reposo; taquipnea (>20 respiraciones por minuto); cansancio intenso que impide mantenerse de pie o realizar la actividad normal; y palidez, piel moteada o extremidades frías. Estos signos pueden aparecer sin una elevación clara de la temperatura en pacientes inmunodeprimidos o en tratamiento con corticoides, y esa ausencia de fiebre no reduce su significado clínico [36], [65].

Reacciones alérgicas y anafilaxia. Las reacciones alérgicas a los preparados de FMT son muy raras; una reacción anafiláctica confirmada a componentes proteicos específicos del donante o a excipientes de la formulación en cápsulas es extremadamente rara, pero debe considerarse una posibilidad teórica [50]. Los signos de una reacción alérgica sistémica que exigen acudir a urgencias son: urticaria (habones sobreelevados y pruriginosos en la piel); angioedema (hinchazón de los labios, la lengua, la garganta o la cara); dificultad para tragar o para respirar; estridor (un sonido respiratorio agudo); sensación de opresión en la garganta; y colapso cardiovascular (mareo, pérdida de consciencia, hipotensión grave). Los pacientes con alergias graves conocidas deben asegurarse de tener a mano un autoinyector de adrenalina (EpiPen) durante el tratamiento e informar de ello a su equipo clínico en la valoración previa al FMT. El enrojecimiento o la sensación de calor leves y localizados tras la toma de las cápsulas, que se resuelven en 1–2 horas, son una respuesta vasomotora normal y no requieren acudir a urgencias.

Aspiración durante la administración digestiva alta. En los pacientes que reciben el FMT por sonda nasogástrica o nasoduodenal, la aspiración del preparado hacia la vía respiratoria es un acontecimiento adverso grave reconocido, con una incidencia estimada de aproximadamente el 0,3 % en las series de casos publicadas [50]. Los signos de aspiración son: tos o atragantamiento inmediatos durante el procedimiento o justo después; dificultad respiratoria o sibilancias en las horas siguientes al procedimiento; fiebre de nueva aparición en las 24–48 horas posteriores a la administración digestiva alta; y tos productiva con esputo de coloración anómala. Cualquiera de estos signos tras una administración digestiva alta debe tratarse como una emergencia de nivel 1.

Tabla de consulta rápida de las señales de alarma

Tabla 8 – Guía de consulta rápida de las señales de alarma del FMT # Los signos de nivel 1 requieren llamar a los servicios de emergencia o acudir de inmediato al servicio de urgencias. Los signos de nivel 2 requieren contacto clínico con el equipo de FMT el mismo día, dentro o fuera del horario de consulta. Mantenga esta tabla a mano durante todo el periodo de tratamiento.

Nivel 2 – Urgente: contacte con el equipo clínico de FMT el mismo día

Síntomas que no requieren acudir a urgencias pero sí contactar el mismo día con el equipo clínico de FMT:

• Vómitos persistentes

• Empeoramiento de la diarrea más allá del día 5

• Empeoramiento significativo de la enfermedad de base

• Cualquier antibiótico recién prescrito

• Cualquier síntoma nuevo inexplicado que no figure en la lista de respuestas esperadas

• Cualquier síntoma que genere incertidumbre

Vómitos persistentes. Las náuseas leves en los primeros 1–2 días tras el FMT por colonoscopia o tras tomar dosis mayores de cápsulas son una respuesta normal. Los vómitos persistentes —definidos como tres o más episodios de vómito en un periodo de 24 horas, o vómitos que impiden mantener una ingesta adecuada de líquidos durante más de 12 horas— requieren contacto clínico el mismo día. En el contexto del FMT, los vómitos pueden indicar una gastroparesia exacerbada por la alteración de la señalización de la motilidad, una obstrucción o, en el FMT en cápsulas, una disolución gástrica prematura de las cápsulas que entrega a la mucosa gástrica cargas microbianas mayores de lo previsto [7]. Las principales preocupaciones clínicas ante los vómitos persistentes son la deshidratación y la imposibilidad de mantener la pauta de dosificación de las cápsulas; ambas requieren manejo clínico y no autocuidado.

Empeoramiento de la diarrea más allá del día 5. La diarrea o las deposiciones blandas en los primeros 3–5 días tras el FMT son esperables. La diarrea que empeora o no mejora y persiste más allá del día 5, o la diarrea grave (más de 6–8 deposiciones blandas al día) que no disminuye, requiere contacto clínico el mismo día. En el contexto concreto de la ICD, la diarrea refractaria o que empeora tras el FMT puede indicar una eliminación incompleta del patógeno, una cepa resistente de ICD o una reinfección de origen ambiental, y requiere estudio de heces y reevaluación clínica [36], [29]. En pacientes sin ICD, la diarrea grave mantenida puede reflejar una señal de compatibilidad desfavorable o una respuesta inflamatoria relacionada con el preparado del donante.

Empeoramiento significativo de la enfermedad de base. El empeoramiento leve y transitorio de los síntomas tras el FMT en las primeras 1–2 semanas —en particular en la enfermedad inflamatoria intestinal— se sitúa dentro del rango esperable y se ha documentado en el 20–35 % de los pacientes en la fase temprana de consolidación (véase el capítulo II.5). Un empeoramiento grave y rápidamente progresivo que no muestre signos de mejoría más allá de los 7–10 días, o un empeoramiento que represente un cambio cuantitativo más que cualitativo de los síntomas existentes, requiere contacto clínico el mismo día. Algunos ejemplos son: la aparición de diarrea sanguinolenta de gran volumen en un paciente con enfermedad de Crohn quiescente; una masa abdominal nueva o síntomas obstructivos en un paciente con EII con enfermedad rectal previamente controlada; o signos de colitis fulminante en un paciente tratado por ICD recurrente.

Cualquier antibiótico recién prescrito por cualquier prescriptor. Los antibióticos prescritos por cualquier indicación durante el ciclo de tratamiento con FMT —por cualquier médico prescriptor, no solo por el equipo de FMT— representan una amenaza significativa para la continuidad del injerto y requieren notificación inmediata al equipo clínico de FMT. No se trata de una emergencia que exija contacto fuera del horario de consulta, salvo que el antibiótico sea urgentemente necesario y el equipo clínico no esté disponible en horario laboral normal. El equipo de FMT necesita saber: el nombre y la dosis del antibiótico, la indicación, la duración prevista del ciclo y el momento en relación con la última dosis de FMT. Esto permite modificar el protocolo (pausa de la dosificación, periodo de lavado ampliado, planificación de una posible reinducción) de forma que pueda reducirse sustancialmente el daño ecológico del ciclo antibiótico.

Cualquier síntoma nuevo inexplicado que no figure en la lista de respuestas esperadas. El perfil sintomático esperable tras el FMT está bien definido y se describe en detalle en el capítulo II.4 y en las tablas de este capítulo. Cualquier síntoma fuera de ese perfil esperado definido —en particular los síntomas neurológicos (confusión de nueva aparición, cefalea intensa, alteraciones visuales), los cardiorrespiratorios (dolor torácico, palpitaciones nuevas, dificultad respiratoria inexplicada), los dermatológicos (erupción generalizada nueva, ictericia) o los urológicos (orina oscura de color cola, oliguria significativa)— debe comunicarse al equipo clínico el mismo día. Aunque es poco probable que la mayoría de esos síntomas se relacionen directamente con el FMT, la asociación temporal justifica una valoración clínica para excluir la posibilidad de que guarden relación con acontecimientos adversos raros pero documentados, entre ellos la afectación orgánica asociada a bacteriemia y las reacciones inmunomediadas [36], [50], [65].

Poblaciones de alto riesgo: umbrales de comunicación modificados

Determinadas poblaciones de pacientes presentan un riesgo basal más alto de acontecimientos adversos graves relacionados con el FMT y deben aplicar umbrales de comunicación más bajos durante todo el ciclo de tratamiento. Estos grupos fueron identificados en una revisión sistemática de 2021 que analizó 4241 procedimientos de FMT como desproporcionadamente propensos a acontecimientos adversos graves [50].

Los pacientes inmunodeprimidos —incluidos los que reciben corticoides sistémicos por encima de las dosis de sustitución fisiológica, inmunosupresores biológicos, quimioterapia o inmunosupresión postrasplante— tienen un riesgo elevado de bacteriemia, de episodios de transmisión de patógenos y de reacciones inmunomediadas. En estos pacientes, el umbral para acudir a urgencias como nivel 1 debe ser una fiebre de 37,8 °C o superior (en lugar de 38 °C), cualquier síntoma sistémico nuevo que aparezca en las 72 horas siguientes a una dosis de FMT, o cualquier cambio del estado clínico que no sea coherente con las respuestas esperadas tras el FMT.

Los pacientes con EII grave de base, inflamación mucosa activa o función de barrera intestinal comprometida tienen un riesgo elevado de translocación bacteriana. En estos pacientes, incluso los síntomas sistémicos leves (febrícula, cansancio inexplicado, síntomas articulares nuevos) en el periodo posterior al FMT justifican un contacto clínico el mismo día en lugar de una actitud expectante.

Los pacientes de edad avanzada (mayores de 75 años) pueden presentar síntomas atípicos de infección sistémica —confusión, caídas o deterioro funcional sin la fiebre clásica— que requieren valoración clínica en lugar de vigilancia domiciliaria. Los cuidadores de los pacientes de edad avanzada sometidos a FMT deben ser informados de estas presentaciones atípicas antes de que comience el tratamiento.

Efectos sobre la microbiota

• La bacteriemia posterior al FMT —translocación de bacterias del donante o del receptor al torrente sanguíneo— es un acontecimiento adverso grave raro pero documentado; se produce con mayor frecuencia tras el FMT por colonoscopia en pacientes con compromiso previo de la barrera mucosa (EII, cirrosis, ICD grave), con una frecuencia estimada de aproximadamente el 0,5–1 % en las poblaciones de alto riesgo en comparación con

Referencias

[7] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013. Link

[29] Peery AF, Kelly CR, Kao D et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology. 2024. Link

[36] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link

[50] Marcella C, Cui B, Kelly CR, Ianiro G, Cammarota G, Zhang F. Systematic review: the global incidence of faecal microbiota transplantation-related adverse events from 2000 to 2020. Aliment Pharmacol Ther. 2000. Link

[65] Khoruts A, Sadowsky MJ. Understanding the mechanisms of faecal microbiota transplantation. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016. Link