6. Warnzeichen

Die FMT ist sicher, doch eine Handvoll Zeichen – Fieber, blutiger Stuhl, starke Bauchschmerzen, Atemnot – erfordert sofortige Notfallversorgung.

Rufen Sie den Rettungsdienst oder suchen Sie unverzüglich die Notaufnahme auf, wenn eines der folgenden Zeichen vorliegt:

• Fieber ≥38°C

• Blutiger Stuhl (hellrot oder schwarz, teerartig)

• Starke, nicht nachlassende Bauchschmerzen

• Frösteln oder Schüttelfrost

• Atemnot

• Schwellung der Lippen oder der Zunge

• Hautausschlag oder Urtikaria

• Bewusstseinsverlust oder Kollaps

Warten Sie NICHT auf Ihren nächsten vereinbarten Termin. Rufen Sie SOFORT Ihr klinisches Team an oder suchen Sie die Notaufnahme auf.

Warum es dieses Kapitel gibt – die Kosten einer Fehleinordnung

Jede Patientin und jeder Patient wird in den Tagen und Wochen nach einer FMT Symptome erleben. Die vorangehenden Kapitel haben beschrieben, was normal und zu erwarten ist: weiche Stühle, Blähungen, Müdigkeit, Krämpfe und vorübergehende Appetitveränderungen sind Teil des ökologischen Umbauprozesses und erfordern keine medizinische Intervention. Ein kleiner, aber klinisch bedeutsamer Teil der Symptome nach einer FMT ist jedoch nicht normal, nicht selbstlimitierend und nicht gefahrlos abzuwarten. Diese Warnzeichen erfordern umgehenden ärztlichen Kontakt – unabhängig von der Tageszeit, vom Wochentag und davon, wie mild sie zunächst erscheinen.

Die klinischen Kosten einer Fehleinordnung eines Warnzeichens als normale Reaktion sind potenziell schwerwiegend: eine unerkannte Bakteriämie (das Vorhandensein von Bakterien in der Blutbahn; eine seltene, aber ernste Komplikation), eine Sepsis, eine Darmperforation, eine schwere allergische Reaktion oder eine Erregerübertragung können in den Stunden zwischen Symptombeginn und ärztlichem Kontakt rasch in lebensbedrohliche Zustände übergehen. Umgekehrt sind die Kosten einer prompten Meldung eines echten Warnzeichens minimal: ein Telefonat, eine klinische Beurteilung und in den meisten Fällen eine Beruhigung und die Fortsetzung der Behandlung. Die Asymmetrie dieser Folgen bedeutet, dass die Schwelle für die Kontaktaufnahme mit dem klinischen Team immer niedrig sein sollte. Im Zweifel melden.

Dieses Kapitel ordnet die Warnzeichen zwei Kategorien zu: Notfallzeichen, die den sofortigen Besuch der Notaufnahme oder den Ruf des Rettungsdienstes erfordern (Stufe 1), und dringliche Zeichen, die noch am selben Tag den klinischen Kontakt zum FMT-Team erfordern – innerhalb oder außerhalb der Sprechzeiten (Stufe 2). Beide Stufen werden mit ihren klinischen Mechanismen, ihren Unterscheidungsmerkmalen gegenüber normalen Reaktionen nach einer FMT und den erforderlichen Maßnahmen beschrieben. Eine Kurzübersichtstabelle steht für die Verwendung während des Behandlungszeitraums zur Verfügung.

Stufe 1 – Notfall: sofort die Notaufnahme aufsuchen oder den Rettungsdienst rufen

Fieber ≥38°C. Eine Temperatur von 38°C oder darüber zu irgendeinem Zeitpunkt während der FMT-Behandlung ist ein Warnzeichen der Stufe 1. Fieber nach einer FMT kann auf eine Bakteriämie (Translokation von Spender- oder Empfängerbakterien in die Blutbahn), eine Sepsis, eine Aspirationspneumonie (eine seltene Komplikation der oberen gastrointestinalen Applikationswege) oder die Übertragung eines Spendererregers hinweisen, der von den Standard-Screeningprotokollen nicht erfasst wurde [36], [50]. Eine leichte Temperaturerhöhung bis 37.5°C über weniger als 24 Stunden ohne weitere systemische Symptome, die spontan abklingt, kann eine vorübergehende Immunreaktion darstellen und gilt als erwartete normale Reaktion (siehe Kapitel II.4). Jede Temperatur von 38°C oder darüber sowie jedes Fieber, das von Frösteln, Schüttelfrost, Schwitzen, Verwirrtheit oder schnellem Herzschlag begleitet wird, erfordert unabhängig von seinem scheinbaren Ausmaß eine sofortige Notfallbeurteilung. Nehmen Sie keine fiebersenkenden Mittel ein, um die Temperatur unter den Schwellenwert zu drücken, und warten Sie dann ab – der zugrunde liegende Prozess, der das Fieber ausgelöst hat, bedarf einer klinischen Abklärung.

Blut im Stuhl. Sichtbares Blut im Stuhl zu irgendeinem Zeitpunkt nach der FMT ist ein Warnzeichen der Stufe 1. Hellrotes Blut spricht für eine untere gastrointestinale Blutung (Ursprung im Rektum, Sigma oder Colon descendens). Dunkler, teerartiger oder schwarzer Stuhl (Meläna) spricht für eine obere gastrointestinale Blutung. Im Kontext der FMT kann eine rektale Blutung eine Schleimhautverletzung durch die Koloskopie selbst, eine Exazerbation einer vorbestehenden Kolitis, eine ischämische Kolitis oder – selten – eine erregerbedingte Schleimhautschädigung widerspiegeln [50], [29]. Stuhl, der dunkler ist als gewohnt, aber nicht offen blutig – ein häufiger Normalbefund in den ersten 3–5 Tagen, der den veränderten Gallensäurestoffwechsel und die veränderte Transitzeit widerspiegelt –, fällt nicht unter dieses Warnzeichen. Das Unterscheidungsmerkmal ist sichtbares frisches oder verändertes Blut auf dem Toilettenpapier, in der Toilettenschüssel oder dem Stuhl beigemengt. Bei Patientinnen und Patienten mit gesicherter chronisch entzündlicher Darmerkrankung und einer Vorgeschichte leichter rektaler Blutungen hat das klinische Team die individuelle Meldeschwelle bereits bei der Voruntersuchung vor der FMT besprochen; folgen Sie diesen individuellen Anweisungen.

Starke oder nicht nachlassende Bauchschmerzen. Leichte bis mäßige, wellenförmige Krämpfe, die durch Abgang von Winden oder Stuhl gelindert werden und nicht dauerhaft sind, sind ein normaler Befund der ersten Woche. Starke Bauchschmerzen, die konstant statt episodisch sind, sich durch Stuhlgang oder Windabgang nicht bessern, sich über Stunden fortschreitend verschlimmern oder von einer Abwehrspannung des Bauches beziehungsweise einem Loslassschmerz begleitet werden, sind ein Warnzeichen der Stufe 1. Diese Merkmale können auf einen Darmverschluss, eine Perforation (eine seltene, aber ernste Komplikation der koloskopischen FMT), eine ischämische Kolitis oder einen schweren entzündlichen Schub hinweisen [50], [29]. Schmerzen, die in den Rücken oder in die rechte Schulterspitze ausstrahlen, erfordern besondere Dringlichkeit, da diese Muster auf eine zwerchfellnahe oder retroperitoneale Beteiligung hinweisen können.

Schüttelfrost, Frösteln und Zeichen einer systemischen Sepsis. Schüttelfrost – unkontrollierbares Zittern, das länger als einige Minuten anhält und von Fieber begleitet wird – ist eine klassische Präsentation der Bakteriämie und erfordert eine Notfallbeurteilung. Weitere systemische Sepsiszeichen, die den sofortigen Besuch der Notaufnahme erfordern, sind: Verwirrtheit oder veränderter Bewusstseinszustand; schneller Herzschlag (>100 Schläge pro Minute) in Ruhe; beschleunigte Atmung (>20 Atemzüge pro Minute); schwere Erschöpfung, die das Stehen oder normale Tätigkeiten verhindert; sowie Blässe, marmorierte Haut oder kalte Extremitäten. Diese Zeichen können bei immunsupprimierten oder mit Steroiden behandelten Patientinnen und Patienten auch ohne eindeutig erhöhte Temperatur auftreten, und das Fehlen von Fieber mindert ihre klinische Bedeutung nicht [36], [65].

Allergische Reaktionen und Anaphylaxie. Allergische Reaktionen auf FMT-Präparate sind sehr selten; eine gesicherte anaphylaktische Reaktion auf spenderspezifische Eiweißbestandteile oder auf Hilfsstoffe der Kapselformulierung ist äußerst selten, sollte aber als theoretische Möglichkeit bedacht werden [50]. Zeichen einer systemischen allergischen Reaktion, die eine Notfallvorstellung erfordern, sind: Urtikaria (Nesselsucht – erhabene, juckende Quaddeln auf der Haut); Angioödem (Schwellung von Lippen, Zunge, Rachen oder Gesicht); Schluck- oder Atembeschwerden; Stridor (ein hochfrequentes Atemgeräusch); ein Gefühl der Enge im Hals; sowie Kreislaufkollaps (Schwindel, Bewusstseinsverlust, schwere Hypotonie). Patientinnen und Patienten mit bekannten schweren Allergien sollten sicherstellen, dass während der Behandlung ein Adrenalin-Autoinjektor (EpiPen) griffbereit ist, und sollten ihr klinisches Team bei der Voruntersuchung vor der FMT darüber informieren. Eine leichte örtliche Rötung oder Wärme nach der Kapseleinnahme, die innerhalb von 1–2 Stunden abklingt, ist eine normale vasomotorische Reaktion und erfordert keine Notfallvorstellung.

Aspiration bei Applikation über den oberen Gastrointestinaltrakt. Bei Patientinnen und Patienten, die die FMT über eine nasogastrale oder nasoduodenale Sonde erhalten, ist die Aspiration des Präparats in die Atemwege ein anerkanntes schweres unerwünschtes Ereignis mit einer geschätzten Häufigkeit von etwa 0.3% in publizierten Fallserien [50]. Zeichen einer Aspiration sind: sofortiges Husten oder Würgen während oder nach dem Eingriff; Atemnot oder Giemen, das innerhalb von Stunden nach dem Eingriff auftritt; neu aufgetretenes Fieber in den 24–48 Stunden nach der Applikation über den oberen Gastrointestinaltrakt; sowie produktiver Husten mit verfärbtem Auswurf. Jedes dieser Zeichen nach einer Applikation über den oberen Gastrointestinaltrakt ist als Notfall der Stufe 1 zu behandeln.

Kurzübersichtstabelle der Warnzeichen

Tabelle 8 – Kurzübersicht der FMT-Warnzeichen # Zeichen der Stufe 1 erfordern den Rettungsdienst oder den sofortigen Besuch der Notaufnahme. Zeichen der Stufe 2 erfordern noch am selben Tag den klinischen Kontakt zum FMT-Team, innerhalb oder außerhalb der Sprechzeiten. Halten Sie diese Tabelle während des gesamten Behandlungszeitraums griffbereit.

Stufe 2 – dringlich: das klinische FMT-Team noch am selben Tag kontaktieren

Symptome, die keine Notfallvorstellung erfordern, aber am selben Tag den Kontakt zum klinischen FMT-Team verlangen:

• Anhaltendes Erbrechen

• Sich verschlimmernder Durchfall über Tag 5 hinaus

• Deutliche Verschlechterung der Grunderkrankung

• Jedes neu verordnete Antibiotikum

• Jedes unerklärte neue Symptom, das nicht auf der Liste der erwarteten Reaktionen steht

• Jedes Symptom, das Unsicherheit auslöst

Anhaltendes Erbrechen. Leichte Übelkeit in den ersten 1–2 Tagen nach koloskopischer FMT oder nach der Einnahme größerer Kapseldosen ist eine normale Reaktion. Anhaltendes Erbrechen – definiert als drei oder mehr Erbrechensepisoden innerhalb von 24 Stunden oder Erbrechen, das über mehr als 12 Stunden eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme verhindert – erfordert am selben Tag den klinischen Kontakt. Im Kontext der FMT kann Erbrechen auf eine durch veränderte Motilitätssignale verstärkte Gastroparese, auf einen Verschluss oder – bei der Kapsel-FMT – auf eine vorzeitige Auflösung der Kapseln im Magen hinweisen, wodurch höhere als erwartete Keimlasten auf die Magenschleimhaut treffen [7]. Die wichtigsten klinischen Sorgen bei anhaltendem Erbrechen sind die Dehydratation und die Unfähigkeit, das Kapseldosierungsschema einzuhalten; beides erfordert eine klinische statt einer eigenständigen Behandlung.

Sich verschlimmernder Durchfall über Tag 5 hinaus. Durchfall oder weiche Stühle in den ersten 3–5 Tagen nach der FMT sind zu erwarten. Sich verschlimmernder, nicht bessernder Durchfall, der über Tag 5 hinaus anhält, oder schwerer Durchfall (mehr als 6–8 weiche Stühle pro Tag), der nicht abnimmt, erfordert am selben Tag den klinischen Kontakt. Speziell im CDI-Kontext kann refraktärer oder sich verschlimmernder Durchfall nach der FMT auf eine unvollständige Erregerelimination, einen resistenten CDI-Stamm oder eine Reinfektion aus einer Umweltquelle hinweisen und erfordert eine Stuhluntersuchung und eine klinische Neubewertung [36], [29]. Bei Patientinnen und Patienten ohne CDI kann anhaltender schwerer Durchfall ein ungünstiges Kompatibilitätssignal oder eine mit der Spenderpräparation zusammenhängende entzündliche Reaktion widerspiegeln.

Deutliche Verschlechterung der Grunderkrankung. Eine leichte, vorübergehende Verschlechterung der Symptome in den ersten 1–2 Wochen nach der FMT – insbesondere bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen – liegt im erwarteten Bereich und wurde in der frühen Konsolidierungsphase bei 20–35% der Patientinnen und Patienten dokumentiert (siehe Kapitel II.5). Eine schwere, rasch fortschreitende Verschlechterung, die über 7–10 Tage hinaus keine Zeichen der Besserung zeigt, oder eine Verschlechterung, die eher eine qualitative als eine quantitative Veränderung der bestehenden Symptome darstellt, erfordert am selben Tag den klinischen Kontakt. Beispiele sind: das Auftreten voluminöser blutiger Durchfälle bei einer Patientin oder einem Patienten mit ruhendem Morbus Crohn; eine neue abdominelle Raumforderung oder Verschlusssymptome bei einer IBD-Patientin oder einem IBD-Patienten mit zuvor kontrollierter rektaler Erkrankung; oder Zeichen einer fulminanten Kolitis bei einer wegen rezidivierender CDI behandelten Person.

Jedes neu verordnete Antibiotikum, gleich von wem verordnet. Antibiotika, die während der FMT-Behandlung aus beliebiger Indikation verordnet werden – von jeder verordnenden Ärztin und jedem verordnenden Arzt, nicht nur vom FMT-Team –, stellen eine erhebliche Bedrohung für die Kontinuität des Engraftments dar und erfordern die sofortige Benachrichtigung des klinischen FMT-Teams. Dies ist kein Notfall, der einen Kontakt außerhalb der Sprechzeiten erfordert, es sei denn, das Antibiotikum wird dringend benötigt und das klinische Team ist während der regulären Arbeitszeit nicht erreichbar. Das FMT-Team muss wissen: Name und Dosis des Antibiotikums, die Indikation, die voraussichtliche Dauer der Behandlung und den zeitlichen Abstand zur letzten FMT-Dosis. Das ermöglicht eine Protokollanpassung (Dosierpause, verlängerte Auswaschphase, mögliche Planung einer erneuten Induktion), die den ökologischen Schaden der Antibiotikabehandlung erheblich verringern kann.

Jedes unerklärte neue Symptom, das nicht auf der Liste der erwarteten Reaktionen steht. Das erwartete Symptomprofil nach einer FMT ist gut definiert und in Kapitel II.4 sowie in den Tabellen dieses Kapitels ausführlich beschrieben. Jedes Symptom außerhalb dieses definierten erwarteten Profils – insbesondere neurologische Symptome (neu aufgetretene Verwirrtheit, starke Kopfschmerzen, Sehstörungen), kardiorespiratorische Symptome (Brustschmerz, neu aufgetretenes Herzklopfen, unerklärte Atemnot), dermatologische Symptome (neuer ausgedehnter Hautausschlag, Ikterus) oder urologische Symptome (dunkler, colafarbener Urin, deutliche Oligurie) – sollte dem klinischen Team am selben Tag gemeldet werden. Zwar sind die meisten dieser Symptome wahrscheinlich nicht unmittelbar auf die FMT zurückzuführen, doch rechtfertigt der zeitliche Zusammenhang eine klinische Beurteilung, um die Möglichkeit seltener, aber dokumentierter unerwünschter Ereignisse einschließlich einer bakteriämie-assoziierten Organbeteiligung und immunvermittelter Reaktionen auszuschließen [36], [50], [65].

Hochrisikogruppen – angepasste Meldeschwellen

Bestimmte Patientengruppen tragen ein höheres Grundrisiko für schwere FMT-bezogene unerwünschte Ereignisse und sollten während der gesamten Behandlung niedrigere Meldeschwellen anlegen. Diese Gruppen wurden in einer systematischen Übersichtsarbeit von 2021, die 4,241 FMT-Eingriffe auswertete, als überproportional anfällig für schwere unerwünschte Ereignisse identifiziert [50].

Immungeschwächte Patientinnen und Patienten – darunter jene, die systemische Kortikosteroide oberhalb physiologischer Substitutionsdosen, biologische Immunsuppressiva, eine Chemotherapie oder eine Immunsuppression nach Transplantation erhalten – haben ein erhöhtes Risiko für Bakteriämien, Erregerübertragungen und immunvermittelte Reaktionen. Für sie sollte die Schwelle für eine Notfallvorstellung der Stufe 1 bei einem Fieber von 37.8°C oder darüber liegen (statt bei 38°C), ebenso bei jedem neuen systemischen Symptom innerhalb von 72 Stunden nach einer FMT-Dosis oder bei jeder Veränderung des klinischen Zustands, die nicht mit den erwarteten Reaktionen nach einer FMT vereinbar ist.

Patientinnen und Patienten mit schwerer zugrunde liegender IBD, aktiver Schleimhautentzündung oder beeinträchtigter Darmbarrierefunktion haben ein erhöhtes Risiko für eine bakterielle Translokation. Bei ihnen rechtfertigen bereits milde systemische Symptome (leichtes Fieber, unerklärte Müdigkeit, neue Gelenkbeschwerden) in der Zeit nach der FMT den klinischen Kontakt am selben Tag statt eines abwartenden Vorgehens.

Ältere Patientinnen und Patienten (über 75 Jahre) können atypische Symptome einer systemischen Infektion zeigen – Verwirrtheit, Stürze oder Funktionsverlust ohne klassisches Fieber –, die eine klinische Beurteilung statt einer Überwachung zu Hause erfordern. Angehörige und Pflegende älterer FMT-Patientinnen und -Patienten sollten vor Behandlungsbeginn über diese atypischen Präsentationen informiert werden.

Wirkungen auf die Mikrobiota

• Eine Bakteriämie nach der FMT – die Translokation von Spender- oder Empfängerbakterien in die Blutbahn – ist ein seltenes, aber dokumentiertes schweres unerwünschtes Ereignis; sie tritt häufiger nach koloskopischer FMT bei Patientinnen und Patienten mit vorbestehender Beeinträchtigung der Schleimhautbarriere auf (IBD, Zirrhose, schwere CDI), mit einer geschätzten Häufigkeit von etwa 0.5–1% in Hochrisikogruppen verglichen mit

Literatur

[7] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013. Link

[29] Peery AF, Kelly CR, Kao D et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology. 2024. Link

[36] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link

[50] Marcella C, Cui B, Kelly CR, Ianiro G, Cammarota G, Zhang F. Systematic review: the global incidence of faecal microbiota transplantation-related adverse events from 2000 to 2020. Aliment Pharmacol Ther. 2000. Link

[65] Khoruts A, Sadowsky MJ. Understanding the mechanisms of faecal microbiota transplantation. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016. Link