2. Dieta mediterránea
La dieta mediterránea no es un nutriente aislado, sino un patrón completo, y está demostrado que alimenta a una comunidad intestinal diversa y antiinflamatoria.
La dieta mediterránea: un enfoque ecosistémico de la alimentación
Coma como su microbiota evolucionó para esperar.
En 1952, un fisiólogo estadounidense llamado Ancel Keys llegó a Nápoles con una pregunta precisa: ¿por qué los napolitanos de clase media eran casi inmunes a la enfermedad cardiaca que estaba matando a sus homólogos estadounidenses en cifras récord? Keys ya había observado que los prósperos ejecutivos estadounidenses —bien alimentados y en buena medida sedentarios— morían de infarto de miocardio a los cincuenta y tantos, mientras que los trabajadores de la Nápoles de posguerra, que comían platos sencillos de pasta, aceite de oliva, verduras, legumbres y pescado, parecían llamativamente protegidos. A lo largo de la década siguiente diseñó el Estudio de los Siete Países —la primera investigación a gran escala que vinculó la dieta con la enfermedad cardiovascular entre distintas naciones—, con un seguimiento de 12 763 hombres en Finlandia, Estados Unidos, Italia, Yugoslavia, Grecia, los Países Bajos y Japón. Los hallazgos de la isla de Creta fueron los más llamativos: pese a ser una de las regiones económicamente más pobres de la Europa de posguerra, los hombres cretenses presentaban las tasas más bajas de cardiopatía coronaria y la mayor esperanza de vida de todo el estudio. Su dieta se apoyaba en el aceite de oliva, las legumbres, las verduras, los cereales integrales, pequeñas cantidades de pescado y casi nada de carne roja ni de alimentos procesados. Keys llamó a ese patrón "dieta mediterránea", un término que al principio despertó las burlas de los colegas que lo despacharon como la dieta de campesinos pobres. Décadas más tarde, el ensayo PREDIMED reclutó a 7447 personas de alto riesgo en toda España y demostró que una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra reducía los acontecimientos cardiovasculares mayores en aproximadamente un 30 % en comparación con una dieta control baja en grasa. [76] La dieta de campesinos se había convertido en el patrón alimentario con más respaldo de evidencia de la medicina clínica.
La dieta mediterránea es uno de los patrones alimentarios más estudiados en relación con la salud intestinal. En lugar de centrarse en nutrientes concretos, describe un patrón global de alimentación centrado en verduras, legumbres, cereales integrales, frutas, frutos secos, semillas, aceite de oliva y cantidades moderadas de pescado y lácteos fermentados, con poca carne roja y pocos alimentos ultraprocesados [77].
Desde la perspectiva de la microbiota, lo que hace relevante a este patrón es su diversidad y su carga de sustratos fermentables. Una dieta variada de base vegetal aporta múltiples tipos de fibra, polifenoles y sustratos de fermentación que sostienen simultáneamente a distintos grupos microbianos. Esa amplitud ecológica es difícil de reproducir con suplementos aislados.
Los polifenoles —compuestos vegetales abundantes en el aceite de oliva, las verduras, las frutas, las hierbas aromáticas y las legumbres— llegan al colon en gran medida sin absorber, donde son metabolizados por las bacterias intestinales. Los metabolitos microbianos resultantes tienen propiedades antiinflamatorias y de apoyo a la barrera. Esta interacción entre intestino y polifenoles se considera uno de los mecanismos que vinculan la alimentación de estilo mediterráneo con los desenlaces de salud sistémica [78].
El aceite de oliva, sobre todo el virgen extra, es un elemento central. Tanto su contenido en ácido oleico como su carga de polifenoles parecen favorecer perfiles microbianos antiinflamatorios. A diferencia de los aceites vegetales refinados, el aceite de oliva virgen extra se somete a un procesamiento mínimo y conserva sus componentes bioactivos.
El pescado y el marisco, consumidos varias veces por semana en los patrones mediterráneos tradicionales, aportan ácidos grasos omega-3 que reducen la inflamación sistémica y favorecen la diversidad microbiana, en particular de especies asociadas con la producción de butirato.
Los productos lácteos fermentados —yogur, kéfir, quesos curados— aportan cultivos microbianos vivos junto con proteínas y calcio. Su consumo regular se asocia con una mayor diversidad microbiana y con la modulación del entorno inmunitario intestinal.
La carne roja y los alimentos procesados aparecen con poca frecuencia en los patrones mediterráneos tradicionales. Ambos se asocian con desplazamientos hacia perfiles microbianos vinculados a metabolitos proinflamatorios, entre ellos el N-óxido de trimetilamina (TMAO) y los ácidos biliares secundarios (ácidos biliares modificados por las bacterias intestinales que refuerzan la resistencia a la colonización) [79].
La dieta mediterránea no es una prescripción rígida. Refleja una cultura alimentaria construida a lo largo de siglos en el sur costero de Europa y en el norte de África. Su valor clínico no reside en reproducirla con exactitud, sino en adoptar sus principios de fondo: diversidad, alimentos integrales mínimamente procesados, predominio vegetal y productos fermentados en cantidad moderada.
Construir un patrón mediterráneo en la vida cotidiana
En la práctica clínica, la adopción de una alimentación de estilo mediterráneo suele plantearse como una serie de cambios graduales de patrón más que como un conjunto de reglas estrictas. El objetivo es aumentar la variedad y el volumen de alimentos vegetales a lo largo de la semana.
Las verduras y las legumbres son la base de la mayoría de las comidas. En la cocina mediterránea, las alubias, las lentejas y los garbanzos se usan como fuentes proteicas principales, no como guarnición. Introducirlas de tres a cinco veces por semana es un punto de partida práctico.
Los cereales integrales sustituyen a los refinados cuando se toleran. El bulgur, la espelta, la cebada, la avena integral y el pan integral aportan un perfil de fibra más amplio que el arroz blanco o la pasta refinada.
El aceite de oliva se emplea como grasa principal para cocinar y aliñar. Sustituir la mantequilla, la margarina o los aceites refinados por aceite de oliva virgen extra en la cocina diaria es uno de los cambios más accesibles de este patrón.
Las frutas, los frutos secos y las semillas se incluyen como tentempiés y como complemento de las comidas. Un puñado de nueces, almendras o semillas aporta fibra, polifenoles y grasas insaturadas sin una carga calórica importante cuando las raciones son adecuadas.
Se prioriza el pescado frente a la carne roja. Dos o tres raciones de pescado por semana, con al menos una de pescado azul como sardinas, caballa, salmón o anchoas, encaja con los patrones tradicionales y con los objetivos de omega-3.
Los lácteos fermentados —yogur natural o kéfir— se incorporan al menos una vez al día cuando se toleran. En las personas sensibles a la lactosa, los productos fermentados suelen tolerarse mejor que la leche fresca por la degradación parcial de la lactosa que realizan los cultivos.
La carne roja y procesada se reduce, más que se elimina, en la mayoría de los contextos clínicos. Sustituir una o dos comidas de carne roja por semana por legumbres, huevos o pescado es un paso progresivo sostenible.
Las hierbas aromáticas, las especias y los condimentos frescos —ajo, cebolla, tomate, romero, orégano— se utilizan con generosidad. Aportan polifenoles y compuestos prebióticos, y al mismo tiempo reducen la necesidad de sal y de condimentos procesados.
Las recomendaciones sobre alcohol en los contextos mediterráneos incluían históricamente un consumo moderado de vino tinto con las comidas, pero las recomendaciones clínicas actuales desaconsejan en general el consumo habitual de alcohol, dado su efecto neto sobre la integridad de la barrera intestinal y el equilibrio microbiano.
Efectos sobre la microbiota
- Los patrones alimentarios mediterráneos se asocian de forma consistente con una mayor diversidad microbiana intestinal en estudios transversales y de intervención, en particular con un aumento de la abundancia de Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia y especies de Bifidobacterium [77] [80].
- Una ingesta elevada de polifenoles favorece el crecimiento de las bacterias que los metabolizan y aumenta la producción de urolitinas y de otros metabolitos microbianos bioactivos con propiedades antiinflamatorias [78].
- El consumo regular de legumbres y cereales integrales aumenta la producción de ácidos grasos de cadena corta (SCFA), en particular de butirato, que favorece la salud de los colonocitos, la integridad de la barrera intestinal y la regulación inmunitaria [81].
- Se ha demostrado que los polifenoles del aceite de oliva (oleuropeína, hidroxitirosol) inhiben selectivamente a las bacterias patógenas al tiempo que sostienen a las poblaciones comensales, lo que contribuye a un entorno microbiano más equilibrado [80].
- Las dietas mediterráneas se asocian con niveles reducidos de marcadores proinflamatorios y con una menor abundancia de bacterias vinculadas a la endotoxemia metabólica (especies gramnegativas productoras de LPS), lo que favorece la función de barrera intestinal [81].
- Los componentes de los lácteos fermentados aportan cultivos bacterianos vivos que colonizan el intestino de forma transitoria, interactúan con las células inmunitarias y favorecen la estabilidad microbiana a corto plazo, especialmente tras alteraciones de la microbiota [82].
- El patrón en su conjunto —diversidad, carga de fibra, polifenoles, alimentos fermentados, reducción de los ultraprocesados— crea un entorno de sustratos y una ecología que favorecen la resiliencia y la diversidad microbianas.
Orientación para el paciente
- Llene con verduras y legumbres la mitad del plato en la mayoría de las comidas.
- Utilice aceite de oliva virgen extra como grasa principal para cocinar y aliñar.
- Incluya legumbres (alubias, lentejas, garbanzos) de tres a cinco veces por semana.
- Coma pescado dos o tres veces por semana; elija pescado azul al menos una vez.
- Sustituya los cereales refinados por integrales siempre que sea posible.
- Añada un puñadito de frutos secos o semillas a una comida o tentempié al día.
- Incluya yogur natural o kéfir al menos una vez al día si lo tolera.
- Use hierbas aromáticas y especias con generosidad para dar sabor a los alimentos en lugar de sal.
- Reduzca la carne roja y procesada a no más de una o dos veces por semana.
- Limite los alimentos ultraprocesados, los tentempiés azucarados y los productos refinados.
- Coma una variedad de colores a lo largo de la semana; procure llegar a cinco verduras distintas o más.
- Cocine con ingredientes íntegros siempre que pueda, aunque sean preparaciones sencillas.
El patrón alimentario mediterráneo es la única intervención dietética con evidencia consistente de nivel de ECA para el aumento de la diversidad de la microbiota y la reducción de biomarcadores inflamatorios (Meslier et al., 2020). Una adherencia alta se correlaciona con un enriquecimiento en Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia y Prevotella, productores clave de butirato y propionato. Durante la consolidación del FMT, la adherencia mediterránea crea un entorno de sustratos rico en fibra que mejora notablemente el injerto de las especies del donante.
Referencias
[75] Keys A, Menotti A, Karvonen MJ et al. The diet and 15-year death rate in the Seven Countries Study. Am J Epidemiol. 1986. Link
[76] Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018. Link
[77] De Filippis F, Pellegrini N, Vannini L et al. High-level adherence to a Mediterranean diet beneficially impacts the gut microbiota and associated metabolome. Gut. 2016. Link
[78] Selma MV, Espín JC, Tomás-Barberán FA. Interaction between phenolics and gut microbiota: role in human health. J Agric Food Chem. 2009. Link
[79] Koeth RA, Wang Z, Levison BS et al. Intestinal microbiota metabolism of l-carnitine, a nutrient in red meat, promotes atherosclerosis. Nat Med. 2013. Link
[80] Gutiérrez-Díaz I, Fernández-Navarro T, Sánchez B, Margolles A, González S. Mediterranean diet and faecal microbiota: a transversal study. Food Funct. 2016. Link
[81] Meslier V, Laiola M, Roager HM et al. Mediterranean diet intervention in overweight and obese subjects lowers plasma cholesterol and causes changes in the gut microbiome and metabolome independently of energy intake. Gut. 2020. Link
[82] Fernandez MA, Marette A. Potential Health Benefits of Combining Yogurt and Fruits Based on Their Probiotic and Prebiotic Properties. Adv Nutr. 2017. Link