IX.3.

3. Mundspülungen und der Gebrauch von Antiseptika

Antiseptische Mundspülungen löschen zusammen mit den Erregern auch die nützlichen nitratreduzierenden Bakterien aus und erhöhen messbar den Blutdruck–ein routinemäßiger täglicher Gebrauch wird daher nicht empfohlen.

Mundspülung – wann sie hilft und wann sie schadet

Nicht alle Mundspülungen sind gleich – und der routinemäßige Gebrauch von Antiseptika kann mehr kosten, als er reinigt [253].

Anekdote

Im Jahr 1994 veröffentlichten ein schwedischer Physiologe namens Jon Lundberg und seine Kolleginnen und Kollegen am Karolinska-Institut einen Befund, der zunächst unglaubwürdig schien: Ein erheblicher Teil des in der menschlichen Ausatemluft nachgewiesenen Stickstoffmonoxids stammte nicht aus menschlichen Zellen, sondern von Bakterien, die im Mund und in den Nasennebenhöhlen leben. Stickstoffmonoxid – damals gerade erst als entscheidendes Signalmolekül der Gefäßregulation erkannt, eine Entdeckung, für die Robert Furchgott, Louis Ignarro und Ferid Murad soeben den Nobelpreis erhalten hatten – wurde zum Teil von oralen Mikroben erzeugt, die Nitrat aus pflanzlicher Nahrung verstoffwechselten. Der Weg verläuft folgendermaßen: Nitrat aus grünem Blattgemüse wird in den Kreislauf aufgenommen und anschließend wieder in den Speichel abgegeben, wo bestimmte orale Bakterien – darunter Neisseria- und Rothia-Arten – es zu Nitrit reduzieren. Dieses Nitrit wird verschluckt und im sauren Milieu des Magens zu Stickstoffmonoxid umgewandelt, das in den Kreislauf gelangt, die glatte Gefäßmuskulatur entspannt und so den Blutdruck senkt. Antiseptische Mundspülungen, routinemäßig zur Verringerung der oralen Bakterienlast verwendet, beseitigen durchgehend einen erheblichen Teil dieser nitratreduzierenden Bakterien. Klinische Studien haben gezeigt, dass der zweimal tägliche Gebrauch antiseptischer Mundspülungen den Ruheblutdruck innerhalb weniger Tage messbar erhöht. Die Bakterien, die die Mundspülung beseitigt, sind nicht bloß Passagiere im Mund. Sie sind Teil eines kardiovaskulären Weges.

Die physiologische Bedeutung der oralen Nitratreduktion wurde erst als gesundheitsrelevanter Weg erkannt, als die Forschung zu Nahrungsnitrat in den 2010er-Jahren die Aufmerksamkeit darauf lenkte. Eine wegweisende Studie von Lundberg, Weitzberg und Kolleginnen und Kollegen am Karolinska-Institut zeigte, dass Nitrat aus pflanzlicher Nahrung – von oralen Bakterien zu Nitrit und anschließend im sauren Milieu des Magens zu Stickstoffmonoxid umgewandelt – eine bedeutsame Quelle systemischen Stickstoffmonoxids ist, die für Blutdruck und Gefäßfunktion relevant ist. [252] Die für diese Umwandlung verantwortlichen Bakterien sind eine Gruppe nitratreduzierender Actinobacteria und Proteobacteria, die den Zungenrücken und die Zahnfleischtasche besiedeln. Als Lundbergs Gruppe Freiwillige sieben Tage lang eine antiseptische Mundspülung anwenden ließ, war die Umwandlung von Nitrat zu Nitrit aufgehoben, der Blutdruck stieg messbar an und das Plasmanitrit fiel ab. [253] Eine spätere, 2013 in Free Radical Biology and Medicine veröffentlichte Studie von Kapil und Kolleginnen und Kollegen zeigte, dass eine Einzeldosis nitratreichen Rote-Bete-Safts den Blutdruck bei gesunden Erwachsenen deutlich senkte – ein Effekt, der durch den gleichzeitigen Gebrauch einer antibakteriellen Mundspülung aufgehoben wurde. Die orale nitratreduzierende Mikrobiota war nicht bloß eine Kuriosität; sie war eine aktive Vermittlerin des kardiovaskulären Nutzens von Nahrungsnitrat. [253] Die klinische Bedeutung für die Darmmikrobiota ist indirekt, aber real: Chlorhexidin und Breitspektrum-Antiseptika in Mundspülungen beseitigen die nitratreduzierende Gemeinschaft, verringern die systemische Verfügbarkeit von Stickstoffmonoxid und tragen möglicherweise zur Fehlregulation der Darmdurchblutung und der Schleimhautoxygenierung bei, die von der NO-Signalgebung abhängen. Dies ist ein Beispiel dafür, wie eine Störung des oralen Mikrobioms den Darm nicht durch mikrobielle Aussaat, sondern über Metabolitensignale erreicht.

Mundspülungsprodukte reichen über ein breites Spektrum von alkoholbasierten kosmetischen Erfrischern bis zu therapeutischen antiseptischen Formulierungen mit Chlorhexidin, Kombinationen ätherischer Öle (Listerine-Typ), Cetylpyridiniumchlorid, Wasserstoffperoxid oder Povidon-Iod. Ihre Wirkungen auf das orale Mikrobiom unterscheiden sich je nach Wirkstoff, Konzentration und Anwendungshäufigkeit erheblich [251].

Chlorhexidingluconat ist das am besten untersuchte orale Antiseptikum. In einer Konzentration von 0,12 bis 0,2 Prozent ist es gegen ein breites Spektrum oraler Bakterien hochwirksam und senkt in klinischen Studien die Belagwerte und die Zahnfleischentzündung. Es ist der Goldstandard für die Mundhygiene nach chirurgischen Eingriffen und für die kurzfristige begleitende Parodontalbehandlung. Seine breite bakterizide Wirkung beseitigt jedoch auch kommensale orale Bakterien, darunter die nitratreduzierenden Arten, die für den oral-systemischen Nitratweg verantwortlich sind.

Die Störung der oralen nitratreduzierenden Bakterien durch chlorhexidinhaltige Mundspülungen hat messbare akute physiologische Folgen. Innerhalb weniger Tage nach Beginn eines zweimal täglichen Chlorhexidingebrauchs fallen die Nitritspiegel im Speichel deutlich ab, der Blutdruck steigt bei gesunden Freiwilligen in messbarem Ausmaß an, und die belastungsinduzierte Gefäßerweiterung ist beeinträchtigt. Diese Befunde zeigen, dass das orale Mikrobiom eine physiologische Funktion erfüllt – die Nitratreduktion –, die der Wirt nicht ersetzen kann und die durch Breitspektrum-Antiseptika gestört wird.

Mundspülungen mit ätherischen Ölen (Kombinationen aus Cetylpyridiniumchlorid, Thymol, Eucalyptol, Menthol) wirken antimikrobiell gegen belagassoziierte Bakterien, haben aber ein etwas engeres Spektrum als Chlorhexidin und unterdrücken nützliche kommensale Arten in einigen Vergleichsstudien weniger ausgeprägt. Sie werden häufig zur kosmetischen Erfrischung und zur milden Belagkontrolle verwendet.

Alkoholhaltige Mundspülungen tragen durch die austrocknende Wirkung des Ethanols auf Schleimhäute zur Austrocknung der Mundschleimhaut bei. Eine trockene Mundschleimhaut geht mit verringertem Speichelfluss und veränderter mukosaler Immunfunktion einher – Bedingungen, welche die natürliche Schutzfähigkeit des oralen Mikrobioms verringern. Für den routinemäßigen und langfristigen Gebrauch sind alkoholfreie Formulierungen vorzuziehen.

Fluoridhaltige Mundspülungen unterstützen die Remineralisierung des Zahnschmelzes und wirken selektiv gegen kariogene säurebildende Bakterien, bei minimalen Auswirkungen auf die breitere orale mikrobielle Vielfalt. Sie eignen sich für den täglichen Gebrauch bei Menschen mit hohem Kariesrisiko und sind in den üblichen Konzentrationen mikrobiotaneutral.

Probiotische Mundspülungen – mit Streptococcus salivarius K12 oder anderen oralen Probiotikastämmen – sind eine aufkommende Kategorie, die versucht, pathobiontendominierte orale Gemeinschaften durch kommensalendominierte zu ersetzen. Erste klinische Daten sind hinsichtlich der Verringerung von Mundgeruch und mäßiger Verschiebungen in der Zusammensetzung des oralen Mikrobioms vielversprechend, auch wenn das Feld jung ist.

Der Gebrauch von Mundspülungen in der klinischen Praxis

Der routinemäßige tägliche Gebrauch antiseptischer Mundspülungen wird als Teil einer das orale Mikrobiom unterstützenden Standardversorgung nicht empfohlen. Die systemischen physiologischen Folgen der Unterdrückung nitratreduzierender Bakterien überwiegen zusammen mit der breiten Störung der oralen mikrobiellen Vielfalt für die meisten Patientinnen und Patienten mit guter mechanischer Mundhygiene den kosmetischen und milden antimikrobiellen Nutzen.

Therapeutische antiseptische Mundspülungen (Chlorhexidin) sind für bestimmte klinische Situationen indiziert: Heilungsphasen nach chirurgischen Eingriffen (Implantatsetzung, Zahnentfernung, Parodontalchirurgie), begleitende Therapie während einer aktiven Parodontalbehandlung sowie Patientinnen und Patienten, die aufgrund einer Operation oder körperlicher Einschränkung vorübergehend keine mechanische Mundhygiene durchführen können. Die Dauer ist auf das therapeutische Zeitfenster begrenzt – typischerweise eine bis vier Wochen – und wird nicht unbegrenzt ausgedehnt.

Patientinnen und Patienten, denen eine Chlorhexidin-Mundspülung verordnet wird, werden über den vorübergehenden Charakter der Anwendung, die Begründung für die Begrenzung und die Bedeutung der Wiederaufnahme der vollständigen mechanischen Mundhygiene nach dem Behandlungszyklus beraten, damit sich das orale Mikrobiom erholen kann.

Fluoridhaltige Mundspülungen eignen sich als Ergänzung zum zweimal täglichen Zähneputzen für den täglichen Gebrauch bei Patientinnen und Patienten mit hohem Kariesrisiko. Aus Sicht des Mikrobioms ist bei den üblichen Konzentrationen keine Anwendungsbeschränkung erforderlich.

Patientinnen und Patienten, die antiseptische Mundspülungen zur Atemerfrischung verwenden, werden dazu angeleitet, die zugrunde liegende Ursache des Mundgeruchs (Zungenbiofilm, Belag in den Zahnzwischenräumen, Parodontalerkrankung, Mundtrockenheit) mit mechanischen Mitteln anzugehen, statt sie mit Antiseptika zu überdecken.

Eine nitratreiche Ernährung wird ergänzend zur Beratung über Mundspülungen für Patientinnen und Patienten empfohlen, die zur kardiovaskulären oder metabolischen Unterstützung auf den Nitratweg der Mund-Darm-Achse angewiesen sind. Die Störung der oralen nitratreduzierenden Bakterien durch antiseptische Mundspülungen ist besonders bei Patientinnen und Patienten mit Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Belastungsintoleranz klinisch bedeutsam.

Ölziehen – das Spülen des Mundes mit Öl (typischerweise Sesam- oder Kokosöl) über 10 bis 20 Minuten – verfügt über eine gewisse traditionelle und begrenzte klinische Evidenz für die Verringerung der oralen Pathobiontenlast bei geringerem Kollateralschaden an kommensalen Bakterien als bei Breitspektrum-Antiseptika. Es ist kein Ersatz für die mechanische Mundhygiene, kann interessierten Patientinnen und Patienten aber als ergänzende Mundpflegepraxis angeboten werden.

Wirkungen auf die Mikrobiota

Chlorhexidin und Breitspektrum-Antiseptika in Mundspülungen verringern die gesamte orale mikrobielle Vielfalt und beseitigen sowohl Pathobionten als auch kommensale Arten, darunter die für den oral-systemischen Nitratweg unverzichtbaren nitratreduzierenden Bakterien [251].
Die Unterdrückung oraler nitratreduzierender Bakterien (Neisseria-, Rothia-, Haemophilus-Arten) durch antiseptische Mundspülungen verringert die Nitritbildung im Speichel und senkt die nachgeschaltete Verfügbarkeit von Stickstoffmonoxid, mit messbaren Auswirkungen auf Blutdruck und Gefäßfunktion [253].
Die orale mikrobielle Vielfalt erholt sich nach dem Absetzen antiseptischer Mundspülungen typischerweise innerhalb von Tagen bis Wochen, wobei wiederholte längere Anwendungszyklen anhaltendere dysbiotische Muster hervorrufen können.
Alkoholhaltige Mundspülungen trocknen die Mundschleimhaut aus und verringern den Speichelfluss, was die natürlichen Erhaltungsmechanismen des Speichelmikrobioms einschließlich pH-Pufferung und Bereitstellung antimikrobieller Proteine beeinträchtigt.
Mundspülungen mit ätherischen Ölen zeigen in einigen Vergleichsstudien eine weniger ausgeprägte Unterdrückung nützlicher oraler Kommensalen als Chlorhexidin, sie sind jedoch nicht mikrobiomneutral und werden für den routinemäßigen langfristigen täglichen Gebrauch weiterhin nicht empfohlen.
Probiotische Mundspülungen (S. salivarius K12) zeigen erste Hinweise darauf, dass sie die orale mikrobielle Zusammensetzung in Richtung stärker kommensalendominierter Profile verschieben und die mit Mundgeruch assoziierte anaerobe Bakterienlast auf der Zunge verringern.

Hinweise für Patientinnen und Patienten

Verwenden Sie antiseptische Mundspülungen (Chlorhexidin, Formulierungen mit ätherischen Ölen) nicht gewohnheitsmäßig jeden Tag.
Behalten Sie Chlorhexidin-Mundspülungen klinischen Indikationen vor: Heilung nach chirurgischen Eingriffen, aktive Parodontalbehandlung – begrenzen Sie die Anwendung auf die verordnete Dauer.
Verwenden Sie täglich eine fluoridhaltige Mundspülung, wenn Sie ein hohes Kariesrisiko haben; sie ist in den üblichen Konzentrationen mikrobiomsicher.
Wenn Sie Mundspülungen zur Atemerfrischung verwenden, gehen Sie die zugrunde liegende Ursache an (Zungenreinigung, Zahnzwischenraumhygiene, Mundtrockenheit), statt sie mit Antiseptika zu überdecken.
Wählen Sie für jede Mundspülung, die Sie regelmäßig verwenden, eine alkoholfreie Formulierung.
Essen Sie täglich nitratreiches Gemüse, um die oralen nitratreduzierenden Bakterien zu unterstützen, die Stickstoffmonoxid erzeugen.
Besprechen Sie das Ölziehen mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt, wenn Sie an einer schonenderen ergänzenden Mundhygienepraxis interessiert sind.
Nehmen Sie nach einem Zyklus mit einer therapeutischen antiseptischen Mundspülung die vollständige mechanische Mundhygiene wieder auf, um die Erholung des oralen Mikrobioms zu unterstützen.
Wenn Sie an Bluthochdruck oder einer Herz-Kreislauf-Erkrankung leiden, besprechen Sie den Gebrauch antiseptischer Mundspülungen sowohl mit Ihrer zahnärztlichen als auch mit Ihrer ärztlichen Betreuung.

Klinische Perle

Chlorhexidinbasierte Mundspülungen verringern die Vielfalt der oralen Mikrobiota deutlich und erhöhen bei zweimal täglicher Anwendung über ≥4 Wochen messbar den systemischen Blutdruck, indem sie nitratreduzierende orale Bakterien dezimieren, die Vorstufen von Stickstoffmonoxid erzeugen (Kapil et al., 2020). Eine routinemäßige tägliche antiseptische Mundspülung wird als Teil einer das orale Mikrobiom unterstützenden Standardversorgung nicht empfohlen. Fluoridhaltige Mundspülungen eignen sich für Patientinnen und Patienten mit hohem Kariesrisiko, ohne die systemische Mikrobiomstörung, die mit antiseptischen Formulierungen einhergeht.

Literatur

[24] Sonnenburg JL, Bäckhed F. Diet–microbiota interactions as moderators of human metabolism. Nature. 2016. Link

[251] Dewhirst FE, Chen T, Izard J et al. The human oral microbiome. J Bacteriol. 2010. Link

[252] Lundberg JO, Weitzberg E, Gladwin MT. The nitrate–nitrite–nitric oxide pathway in physiology and therapeutics. Nat Rev Drug Discov. 2008. Link

[253] Kapil V, Haydar SM, Pearl V, Lundberg JO, Weitzberg E, Ahluwalia A. Physiological role for nitrate-reducing oral bacteria in blood pressure control. Free Radic Biol Med. 2013. Link