3. Uso de colutorios y antisépticos
Los colutorios antisépticos eliminan las bacterias reductoras de nitrato beneficiosas junto con los patógenos y elevan de forma medible la presión arterial: por eso no se recomienda su uso diario habitual.
Los colutorios: cuándo ayudan y cuándo perjudican
No todos los colutorios son iguales, y el uso antiséptico rutinario puede costar más de lo que limpia [253].
En 1994, un fisiólogo sueco llamado Jon Lundberg y sus colaboradores del Instituto Karolinska publicaron un hallazgo que en un primer momento pareció inverosímil: una proporción significativa del óxido nítrico detectado en el aire espirado humano no la generaban las células humanas, sino bacterias que viven en la boca y en los senos nasales. El óxido nítrico —entonces recién reconocido como una molécula de señalización crítica en la regulación vascular, descubrimiento por el que Robert Furchgott, Louis Ignarro y Ferid Murad acababan de recibir el Premio Nobel— estaba siendo producido, en parte, por microbios orales que metabolizaban el nitrato alimentario procedente de las verduras. La vía discurre así: el nitrato alimentario de las verduras de hoja verde se absorbe hacia la circulación y después se secreta de vuelta a la saliva, donde bacterias orales concretas —entre ellas especies de Neisseria y Rothia— lo reducen a nitrito. Este nitrito se traga y, en el entorno ácido del estómago, se convierte en óxido nítrico, que entra en la circulación y relaja el músculo liso vascular, con lo que reduce la presión arterial. Los colutorios antisépticos, usados de forma habitual para reducir la carga bacteriana oral, eliminan de manera constante una proporción significativa de estas bacterias reductoras de nitrato. Los estudios clínicos han mostrado que el uso de colutorio antiséptico dos veces al día eleva de forma medible la presión arterial en reposo en pocos días. Las bacterias que el colutorio elimina no son meros pasajeros en la boca. Forman parte de una vía cardiovascular.
La importancia fisiológica de la reducción oral del nitrato no se reconoció como una vía relevante para la salud hasta que la investigación sobre el nitrato alimentario atrajo la atención hacia ella en la década de 2010. Un estudio de referencia de Lundberg, Weitzberg y colaboradores en el Instituto Karolinska mostró que el nitrato alimentario procedente de las verduras —convertido en nitrito por las bacterias orales y después en óxido nítrico en el entorno ácido del estómago— era una fuente significativa de óxido nítrico sistémico relevante para la presión arterial y la función vascular. [252] Las bacterias responsables de esta conversión son un grupo de Actinobacterias y Proteobacterias reductoras de nitrato que colonizan la superficie dorsal de la lengua y el surco periodontal. Cuando el grupo de Lundberg hizo que unos voluntarios usaran colutorio antiséptico durante siete días, la conversión de nitrato a nitrito quedó abolida, la presión arterial subió de forma medible y el nitrito plasmático descendió. [253] Un estudio posterior de Kapil y colaboradores, publicado en Free Radical Biology and Medicine en 2013, demostró que una dosis única de zumo de remolacha rico en nitrato reducía significativamente la presión arterial en adultos sanos, un efecto abolido por el uso concomitante de colutorio antibacteriano. La microbiota oral reductora de nitrato no era una mera curiosidad: era un mediador activo de los beneficios cardiovasculares del nitrato alimentario. [253] El significado clínico para la microbiota intestinal es indirecto pero real: la clorhexidina y los colutorios antisépticos de amplio espectro eliminan la comunidad reductora de nitrato, reducen la disponibilidad sistémica de óxido nítrico y podrían contribuir a la desregulación del flujo sanguíneo intestinal y de la oxigenación mucosa, que dependen de la señalización del NO. Este es un ejemplo de cómo la alteración del microbioma oral alcanza el intestino no mediante siembra microbiana, sino mediante señalización por metabolitos.
Los productos de enjuague bucal abarcan un amplio espectro, desde refrescantes cosméticos de base alcohólica hasta formulaciones antisépticas terapéuticas que contienen clorhexidina, combinaciones de aceites esenciales (tipo Listerine), cloruro de cetilpiridinio, peróxido de hidrógeno o povidona yodada. Sus efectos sobre el microbioma oral varían notablemente según los principios activos, la concentración y la frecuencia de uso [251].
El gluconato de clorhexidina es el antiséptico oral más estudiado. A una concentración del 0,12 al 0,2 por ciento es altamente eficaz frente a un amplio espectro de bacterias orales, y reduce los índices de placa y la inflamación gingival en los ensayos clínicos. Es el patrón de referencia para la higiene oral posquirúrgica y para el tratamiento periodontal coadyuvante de corta duración. Sin embargo, su actividad bactericida de amplio espectro elimina también bacterias orales comensales, incluidas las especies reductoras de nitrato responsables de la vía nitrato oral-sistémica.
La alteración de las bacterias orales reductoras de nitrato por el colutorio de clorhexidina produce consecuencias fisiológicas agudas y medibles. A los pocos días de iniciar el uso de clorhexidina dos veces al día, las concentraciones salivales de nitrito descienden significativamente, la presión arterial sube en un margen medible en voluntarios sanos y la vasodilatación inducida por el ejercicio se deteriora. Estos hallazgos demuestran que el microbioma oral desempeña una función fisiológica —la reducción del nitrato— que el huésped no puede sustituir y que los antisépticos de amplio espectro alteran.
Los colutorios de aceites esenciales (combinaciones de cloruro de cetilpiridinio, timol, eucaliptol y mentol) tienen actividad antimicrobiana frente a las bacterias asociadas a la placa, pero con un espectro algo más estrecho que la clorhexidina y con una supresión menos pronunciada de las especies comensales beneficiosas en algunos estudios comparativos. Se emplean habitualmente para el refresco cosmético y para el control leve de la placa.
Los colutorios que contienen alcohol contribuyen a la desecación de la mucosa oral por el efecto deshidratante del etanol sobre las membranas mucosas. Una mucosa oral seca tiene un flujo salival reducido y una función inmunitaria mucosa alterada, condiciones que disminuyen la capacidad protectora natural del microbioma oral. Se prefieren las formulaciones sin alcohol para el uso habitual y prolongado.
Los colutorios con flúor favorecen la remineralización del esmalte y tienen actividad selectiva frente a las bacterias cariogénicas productoras de ácido, con un impacto mínimo sobre la diversidad microbiana oral más amplia. Son adecuados para el uso diario en personas con alto riesgo de caries y son neutros para la microbiota a concentraciones estándar.
Los colutorios probióticos —que contienen Streptococcus salivarius K12 u otras cepas probióticas orales— representan una categoría emergente que intenta sustituir las comunidades orales dominadas por patobiontes por otras dominadas por comensales. Los primeros datos clínicos son prometedores para la reducción de la halitosis y para cambios modestos en la composición del microbioma oral, aunque el campo es joven.
El uso de colutorios en la práctica clínica
El uso diario habitual de colutorios antisépticos no se recomienda como parte de la atención estándar de apoyo al microbioma oral. Las consecuencias fisiológicas sistémicas de la supresión de las bacterias reductoras de nitrato, combinadas con la alteración de amplio espectro de la diversidad microbiana oral, superan los beneficios cosméticos y antimicrobianos leves en la mayoría de los pacientes que mantienen una buena higiene oral mecánica.
El colutorio antiséptico terapéutico (clorhexidina) está indicado en situaciones clínicas concretas: periodos de cicatrización posquirúrgica (colocación de implantes, extracción dental, cirugía periodontal), tratamiento coadyuvante del tratamiento periodontal activo y pacientes temporalmente incapaces de realizar la higiene oral mecánica por cirugía o limitación física. La duración se limita a la ventana terapéutica —normalmente de una a cuatro semanas— y no se prolonga indefinidamente.
A los pacientes a quienes se prescribe colutorio de clorhexidina se les informa del carácter temporal del uso, de la razón de esa limitación y de la importancia de retomar la higiene oral mecánica completa tras el ciclo para permitir la recuperación del microbioma oral.
El colutorio con flúor es adecuado para el uso diario en pacientes con alto riesgo de caries, como complemento del cepillado dos veces al día. Desde la perspectiva del microbioma no requiere restricción de uso a concentraciones estándar.
A los pacientes que usan colutorio antiséptico para refrescar el aliento se les orienta a abordar la causa subyacente de la halitosis (biopelícula lingual, placa interdental, enfermedad periodontal, boca seca) por medios mecánicos, en lugar de enmascararla con antisépticos.
Se recomienda una ingesta alimentaria rica en nitrato junto con las indicaciones sobre colutorios en los pacientes que dependen de la vía del nitrato oral-intestinal para el apoyo cardiovascular o metabólico. La alteración de las bacterias orales reductoras de nitrato por los colutorios antisépticos es especialmente relevante desde el punto de vista clínico en pacientes con hipertensión, enfermedad cardiovascular o intolerancia al ejercicio.
El oil pulling —la práctica de enjuagarse la boca con aceite (normalmente de sésamo o de coco) durante 10 a 20 minutos— cuenta con cierta evidencia tradicional y clínica limitada de reducción de la carga de patobiontes orales con menos daño colateral a las bacterias comensales que los antisépticos de amplio espectro. No sustituye a la higiene oral mecánica, pero puede ofrecerse como práctica complementaria de cuidado bucal a los pacientes interesados.
Efectos sobre la microbiota
- La clorhexidina y los colutorios antisépticos de amplio espectro reducen la diversidad microbiana oral total y eliminan tanto patobiontes como especies comensales, incluidas las bacterias reductoras de nitrato esenciales para la vía nitrato oral-sistémica [251].
- La supresión de las bacterias orales reductoras de nitrato (especies de Neisseria, Rothia y Haemophilus) por el colutorio antiséptico reduce la producción salival de nitrito y disminuye la disponibilidad de óxido nítrico aguas abajo, con efectos medibles sobre la presión arterial y la función vascular [253].
- La diversidad microbiana oral suele recuperarse en días o semanas tras el cese del uso de colutorio antiséptico, aunque los ciclos prolongados y repetidos pueden producir patrones disbióticos más persistentes.
- Los colutorios con alcohol resecan la mucosa oral y reducen el flujo salival, lo que dificulta los mecanismos naturales de mantenimiento del microbioma salival, entre ellos el tamponamiento del pH y el aporte de proteínas antimicrobianas.
- Los colutorios de aceites esenciales muestran una supresión menos pronunciada de las especies comensales orales beneficiosas en comparación con la clorhexidina en algunos estudios comparativos, aunque no son neutros para el microbioma y siguen sin recomendarse para el uso diario habitual y prolongado.
- Los colutorios probióticos (S. salivarius K12) muestran evidencia preliminar de desplazar la composición microbiana oral hacia perfiles con mayor dominio de comensales y de reducir la carga bacteriana anaerobia de la lengua asociada a la halitosis.
Orientación para el paciente
- No utilice colutorios antisépticos (clorhexidina, formulaciones de aceites esenciales) de forma rutinaria todos los días como hábito.
- Reserve el colutorio de clorhexidina para indicaciones clínicas: recuperación posquirúrgica, tratamiento periodontal activo; limítelo a la duración del ciclo prescrito.
- Use colutorio con flúor a diario si tiene alto riesgo de caries; es seguro para el microbioma a concentraciones estándar.
- Si usa colutorio para refrescar el aliento, aborde la causa subyacente (limpieza de la lengua, higiene interdental, boca seca) en lugar de enmascararla con antisépticos.
- Elija formulaciones sin alcohol para cualquier colutorio que use con regularidad.
- Coma a diario verduras ricas en nitrato para apoyar a las bacterias orales reductoras de nitrato que producen óxido nítrico.
- Comente el oil pulling con su clínico si le interesa una práctica complementaria de higiene oral de menor impacto.
- Tras un ciclo de colutorio antiséptico terapéutico, retome la higiene oral mecánica completa para favorecer la recuperación del microbioma oral.
- Si tiene hipertensión o enfermedades cardiovasculares, comente el uso de colutorios antisépticos tanto con su odontólogo como con su médico.
El colutorio a base de clorhexidina reduce significativamente la diversidad de la microbiota oral y, usado dos veces al día durante ≥4 semanas, aumenta de forma medible la presión arterial sistémica al depletar las bacterias orales reductoras de nitrato que producen precursores del óxido nítrico (Kapil et al., 2020). El colutorio antiséptico diario habitual no se recomienda como parte de la atención estándar de apoyo al microbioma oral. El colutorio con flúor es adecuado para pacientes con alto riesgo de caries sin la alteración sistémica del microbioma asociada a las formulaciones antisépticas.
Referencias
[24] Sonnenburg JL, Bäckhed F. Diet–microbiota interactions as moderators of human metabolism. Nature. 2016. Link
[251] Dewhirst FE, Chen T, Izard J et al. The human oral microbiome. J Bacteriol. 2010. Link
[252] Lundberg JO, Weitzberg E, Gladwin MT. The nitrate–nitrite–nitric oxide pathway in physiology and therapeutics. Nat Rev Drug Discov. 2008. Link
[253] Kapil V, Haydar SM, Pearl V, Lundberg JO, Weitzberg E, Ahluwalia A. Physiological role for nitrate-reducing oral bacteria in blood pressure control. Free Radic Biol Med. 2013. Link