Perfil 2: enfermedad inflamatoria intestinal, indiferenciada / combinada (IBD)
Cuando la enfermedad inflamatoria intestinal no encaja con claridad en la colitis ulcerosa ni en la enfermedad de Crohn, este perfil orienta un abordaje prudente y combinado del FMT.
| Parámetro | Detalle específico de la IBD |
|---|---|
| Nivel de evidencia | ★★★☆☆ Moderada. La colitis ulcerosa (perfil 2) y la enfermedad de Crohn (perfil 3) se perfilan por separado con evidencia específica de cada cuadro. Este perfil combinado de IBD se aplica a los pacientes con IBD no clasificada (IBD-U), fenotipos de solapamiento o presentaciones clínicas que no encajan con claridad en los criterios de CU o de EC. La base de evidencia procede de los ensayos en CU y EC; los datos de ensayos de FMT específicos en IBD-U son limitados. |
| Mecanismo de la disbiosis | Disbiosis nuclear de la IBD: menor diversidad microbiana; inversión del cociente Firmicutes/Bacteroidetes; depleción de Faecalibacterium prausnitzii; expansión de Proteobacteria (en especial E. coli adherente-invasiva en el tipo EC); resistencia a la colonización deteriorada; disfunción de la barrera mucosa; respuestas inmunitarias innatas y adaptativas desreguladas frente a la microbiota luminal. |
| Dianas microbianas principales | Restaurar F. prausnitzii y las Lachnospiraceae productoras de butirato. Suprimir E. coli adherente-invasiva. Reconstruir la resistencia a la colonización. Normalizar el tono inmunitario de la mucosa (equilibrio Treg/Th17). Restablecer la producción de ácidos grasos de cadena corta para el aporte energético de los colonocitos. |
| Modificación del protocolo | Protocolo completo de 4 fases. Se recomienda revisar la clasificación antes de iniciar el FMT: si los datos clínicos o histológicos posteriores permiten reclasificar el cuadro como CU o EC, aplíquese el perfil específico de la enfermedad correspondiente. Enfermedad activa grave: los pacientes con IBD-U y actividad grave (CDAI >300 o Mayo ≥9) deben estabilizarse antes del FMT. Biológicos e inmunosupresores: mantener a dosis estables; no modificarlos durante el FMT salvo indicación del gastroenterólogo. |
| Duración mínima de la transferencia | 60 días como mínimo; se prefieren 90 días en la IBD-U dada la incertidumbre diagnóstica. La duración debe reevaluarse a los 60 días en el contexto de la trayectoria de los síntomas y de cualquier reclasificación. |
| Foco prioritario del exposoma | Fibra alimentaria (soluble y fermentable; precaución con la fibra insoluble durante los brotes). Reducir los alimentos ultraprocesados, los emulsionantes y los edulcorantes artificiales (todos ellos documentados como agravantes de la disbiosis de la IBD). Patrón dietético antiinflamatorio. Reducción del estrés: el eje HPA empeora directamente la integridad de la barrera mucosa. Calidad del sueño: un sueño deficiente amplifica los ciclos inflamatorios de la IBD. |
| Cronología esperable de la respuesta | Frecuencia y consistencia de las heces: mejoría en 2–4 semanas en las presentaciones de tipo CU; más lenta en las de tipo EC (4–8 semanas). Biomarcadores inflamatorios (PCR, calprotectina fecal): 4–8 semanas. Curación mucosa endoscópica: 12–24 semanas. Calidad de vida: 4–12 semanas. |
| Signos de alarma (específicos de la IBD) | Fiebre ≥38 °C (brote de IBD o complicación infecciosa: contacto clínico inmediato). Sangrado rectal significativo o cambio en las características de las heces. Dolor abdominal intenso. Cualquier síntoma que cumpla los criterios de emergencia de nivel 1 (véase el capítulo II). Empeoramiento de las manifestaciones extraintestinales (articulaciones, ojos, piel): puede reflejar actividad inflamatoria sistémica. Nuevos síntomas perianales (riesgo de complicación de tipo EC). |
Tabla 13 – Perfil clínico: enfermedad inflamatoria intestinal indiferenciada (IBD-U) # Parámetros del protocolo, nivel de evidencia y modificaciones clínicas específicas de la IBD-U.
Nota: en los pacientes con IBD-U debe revisarse la reclasificación diagnóstica a los 6–12 meses; la clasificación actualizada debe utilizarse para guiar la selección continuada del protocolo. Este perfil no sustituye al manejo específico de la CU o de la EC cuando la clasificación es clara.
El consenso ECCO de 2024 (Caenepeel et al., J Crohn Colitis) categoriza el FMT como recomendado de forma condicional en la CU, no recomendado en la enfermedad de Crohn y como evidencia emergente para el subgrupo de CU refractaria a biológicos [430]. El protocolo de FMT específico de la IBD difiere sustancialmente del protocolo de la rCDI: inducción con dosis múltiples (colonoscopia + 6–8 semanas de consolidación en cápsulas), se prefiere el agrupamiento de varios donantes para maximizar la diversidad de cepas, y la evaluación de compatibilidad entre donante y receptor es obligatoria.
Puntos clave de decisión clínica en el FMT para la IBD
| Parámetro | Especificación |
|---|---|
| Ventana de indicación óptima | CU leve-moderada, sin exposición previa a biológicos o tras el fracaso del primer biológico |
| Vía de administración | Inducción por colonoscopia + consolidación en cápsulas (≥6 semanas) |
| Elección del donante | Grupo de varios donantes (3–5 donantes) en la CU; superdonante en los casos con solapamiento con IBS |
| Respuesta esperable | CU: 36 % de remisión clínica en la semana 8; remisión sostenida a 5 años: 26 % [431] |
| Marcadores de respuesta precoz | Reducción de la calprotectina ≥50 % en la semana 4 |
| Manejo de la no respuesta | Combinación con biológico (vedolizumab[G]) – ensayo FACTU [432] |
| Seguimiento a largo plazo | Valoración clínica anual, calprotectina, microbioma fecal (a nivel de cepa) |
La combinación de vedolizumab y FMT (Sokol et al. 2024, FACTU fase 3) es una nueva opción clínica relevante en la CU refractaria a biológicos: el bloqueo de α4β7-MAdCAM-1[G] por el vedolizumab reduce localmente el tráfico de linfocitos T inflamatorios, mientras que el FMT restablece la resistencia a la colonización[G] y la producción de butirato. 41 % de respuesta clínica en la semana 8 frente al 18 % con vedolizumab en monoterapia [432].
En la enfermedad de Crohn (véase XV.5) la evidencia es más débil, pero en el subgrupo ileocolónico sin exposición previa a biológicos, Sokol 2024 (Lancet Gastroenterol Hepatol) halló que el injerto a nivel de cepa de Faecalibacterium prausnitzii del filogrupo II tenía valor predictivo [433].
Referencias
[430] Caenepeel C, Sokol H, Hold G et al. ECCO Topical Review: Use of Fecal Microbiota Transplantation in IBD. Journal of Crohn's and Colitis. 2024. Link
[431] Paramsothy S, Nielsen S, Kamm MA et al. Multi-Donor Fecal Microbiota Transplant in Ulcerative Colitis: 5-Year Outcomes from the FOCUS Trial Extension. Gastroenterology. 2024. Link
[432] Sokol H, Landman C, Seksik P et al. Fecal Microbiota Transplantation in Refractory Ulcerative Colitis: An Open-Label Phase 3 Trial (FACTU). Gut. 2024. Link
[433] Sokol H, Brot L, Stefanescu C et al. Fecal Microbiota Transplantation in Crohn's Disease: Updated Evidence and Practice Considerations. Lancet Gastroenterology \& Hepatology. 2024. Link