XV. 2. Perfil 2: enfermedad inflamatoria intestinal, indiferenciada / combinada (IBD)
Cuando la enfermedad inflamatoria intestinal no encaja con claridad en la colitis ulcerosa ni en la enfermedad de Crohn, este perfil orienta un abordaje prudente y combinado del FMT.
| Parámetro | Detalle específico de la IBD |
|---|---|
| Nivel de evidencia | ★★★☆☆ Moderada. La colitis ulcerosa (perfil 2) y la enfermedad de Crohn (perfil 3) se perfilan por separado con evidencia específica de cada cuadro. Este perfil combinado de IBD se aplica a los pacientes con IBD no clasificada (IBD-U), fenotipos de solapamiento o presentaciones clínicas que no encajan con claridad en los criterios de CU o de EC. La base de evidencia procede de los ensayos en CU y EC; los datos de ensayos de FMT específicos en IBD-U son limitados. |
| Mecanismo de la disbiosis | Disbiosis nuclear de la IBD: menor diversidad microbiana; inversión del cociente Firmicutes/Bacteroidetes; depleción de Faecalibacterium prausnitzii; expansión de Proteobacteria (en especial E. coli adherente-invasiva en el tipo EC); resistencia a la colonización deteriorada; disfunción de la barrera mucosa; respuestas inmunitarias innatas y adaptativas desreguladas frente a la microbiota luminal. |
| Dianas microbianas principales | Restaurar F. prausnitzii y las Lachnospiraceae productoras de butirato. Suprimir E. coli adherente-invasiva. Reconstruir la resistencia a la colonización. Normalizar el tono inmunitario de la mucosa (equilibrio Treg/Th17). Restablecer la producción de ácidos grasos de cadena corta para el aporte energético de los colonocitos. |
| Modificación del protocolo | Protocolo completo de 4 fases. Se recomienda revisar la clasificación antes de iniciar el FMT: si los datos clínicos o histológicos posteriores permiten reclasificar el cuadro como CU o EC, aplíquese el perfil específico de la enfermedad correspondiente. Enfermedad activa grave: los pacientes con IBD-U y actividad grave (CDAI >300 o Mayo ≥9) deben estabilizarse antes del FMT. Biológicos e inmunosupresores: mantener a dosis estables; no modificarlos durante el FMT salvo indicación del gastroenterólogo. |
| Duración mínima de la transferencia | 60 días como mínimo; se prefieren 90 días en la IBD-U dada la incertidumbre diagnóstica. La duración debe reevaluarse a los 60 días en el contexto de la trayectoria de los síntomas y de cualquier reclasificación. |
| Foco prioritario del exposoma | Fibra alimentaria (soluble y fermentable; precaución con la fibra insoluble durante los brotes). Reducir los alimentos ultraprocesados, los emulsionantes y los edulcorantes artificiales (todos ellos documentados como agravantes de la disbiosis de la IBD). Patrón dietético antiinflamatorio. Reducción del estrés: el eje HPA empeora directamente la integridad de la barrera mucosa. Calidad del sueño: un sueño deficiente amplifica los ciclos inflamatorios de la IBD. |
| Cronología esperable de la respuesta | Frecuencia y consistencia de las heces: mejoría en 2–4 semanas en las presentaciones de tipo CU; más lenta en las de tipo EC (4–8 semanas). Biomarcadores inflamatorios (PCR, calprotectina fecal): 4–8 semanas. Curación mucosa endoscópica: 12–24 semanas. Calidad de vida: 4–12 semanas. |
| Signos de alarma (específicos de la IBD) | Fiebre ≥38 °C (brote de IBD o complicación infecciosa: contacto clínico inmediato). Sangrado rectal significativo o cambio en las características de las heces. Dolor abdominal intenso. Cualquier síntoma que cumpla los criterios de emergencia de nivel 1 (véase el capítulo II). Empeoramiento de las manifestaciones extraintestinales (articulaciones, ojos, piel): puede reflejar actividad inflamatoria sistémica. Nuevos síntomas perianales (riesgo de complicación de tipo EC). |
Tabla 13 – Perfil clínico: enfermedad inflamatoria intestinal indiferenciada (IBD-U) # Parámetros del protocolo, nivel de evidencia y modificaciones clínicas específicas de la IBD-U.
Nota: en los pacientes con IBD-U debe revisarse la reclasificación diagnóstica a los 6–12 meses; la clasificación actualizada debe utilizarse para guiar la selección continuada del protocolo. Este perfil no sustituye al manejo específico de la CU o de la EC cuando la clasificación es clara.
El consenso ECCO de 2024 (Caenepeel et al., J Crohn Colitis) categoriza el FMT como recomendado de forma condicional en la CU, no recomendado en la enfermedad de Crohn y como evidencia emergente para el subgrupo de CU refractaria a biológicos. El protocolo de FMT específico de la IBD difiere sustancialmente del protocolo de la rCDI: inducción con dosis múltiples (colonoscopia + 6–8 semanas de consolidación en cápsulas), se prefiere el agrupamiento de varios donantes para maximizar la diversidad de cepas, y la evaluación de compatibilidad entre donante y receptor es obligatoria.
Puntos clave de decisión clínica en el FMT para la IBD
| Parámetro | Especificación |
|---|---|
| Ventana de indicación óptima | CU leve-moderada, sin exposición previa a biológicos o tras el fracaso del primer biológico |
| Vía de administración | Inducción por colonoscopia + consolidación en cápsulas (≥6 semanas) |
| Elección del donante | Grupo de varios donantes (3–5 donantes) en la CU; superdonante en los casos con solapamiento con IBS |
| Respuesta esperable | CU: 36 % de remisión clínica en la semana 8; remisión sostenida a 5 años: 26 % |
| Marcadores de respuesta precoz | Reducción de la calprotectina ≥50 % en la semana 4 |
| Manejo de la no respuesta | Combinación con biológico (vedolizumab[G]) |
| Seguimiento a largo plazo | Valoración clínica anual, calprotectina, microbioma fecal (a nivel de cepa) |
La combinación de vedolizumab y FMT es una vía prometedora por su mecanismo en la colitis ulcerosa refractaria a biológicos: el bloqueo de α4β7-MAdCAM-1 por el vedolizumab reduce localmente el tráfico de linfocitos T inflamatorios, mientras que el FMT restablece la resistencia a la colonización[G] y la producción de butirato. No se dispone de ningún ensayo aleatorizado de esta combinación, por lo que no indicamos una tasa de respuesta.
En la enfermedad de Crohn (véase XV.5) la evidencia es más débil: las revisiones relacionan el injerto de cepas del donante y el retorno de los taxones productores de butirato con desenlaces más favorables, pero el predictor a nivel de cepa de Faecalibacterium prausnitzii del filogrupo II para el subgrupo ileocolónico sin exposición previa a biológicos aún no está validado [478], [793].
Referencias
[478] Sokol H, Landman C, Seksik P et al. Fecal microbiota transplantation to maintain remission in Crohn's disease: a pilot randomized controlled study. Microbiome. 2020. Link
Ensayo piloto aleatorizado, simple ciego y controlado con procedimiento simulado de FMT en adultos con enfermedad de Crohn colónica o ileocolónica en remisión clínica inducida por corticoides. Los pacientes se aleatorizaron en remisión a recibir FMT o trasplante simulado durante la colonoscopia; los corticosteroides se redujeron progresivamente y se realizó una colonoscopia de seguimiento en la semana 6. El ensayo aporta los primeros datos aleatorizados sobre el FMT para mantener la remisión en la CD, con señales modestas que respaldan el engraftment microbiano como posible factor determinante de la respuesta clínica y que orientan estudios confirmatorios de mayor tamaño.
[793] Fehily S, Basnayake C, Wright E, Kamm M. Fecal microbiota transplantation therapy in Crohn's disease: Systematic review. Journal of gastroenterology and hepatology. 2021. Link
FMT en la enfermedad de Crohn — revisión sistemática — 15 estudios (2 RCT, 13 cohortes). El FMT múltiple mostró una mayor tasa de respuesta precoz. Eficacia precoz de la vía GI superior 75–100% frente a la inferior 30–58%. No se produjeron acontecimientos adversos graves.