XV. 5. Perfil 5: enfermedad de Crohn
En la enfermedad de Crohn la respuesta al FMT es más débil que en la colitis, por lo que sigue siendo experimental y resulta más prometedora en el subgrupo ileocolónico sin exposición previa a biológicos.
| Parámetro | Detalle específico de la enfermedad de Crohn |
|---|---|
| Nivel de evidencia | ★★☆☆☆ Limitada. ECA pequeños y series abiertas; resultados inconsistentes. Área de investigación activa; el FMT se considera experimental en la enfermedad de Crohn fuera de los centros especializados. |
| Mecanismo de la disbiosis | Inflamación transmural; menor diversidad microbiana; expansión de Enterobacteriaceae (E. coli adherente-invasiva); alteración de la capa de moco; función anómala de las células de Paneth con menor secreción de péptidos antimicrobianos. |
| Dianas microbianas principales | Reducir la carga de AIEC (E. coli adherente-invasiva). Restaurar la diversidad de Bacteroidetes. Favorecer la curación mucosa ileal mediante el enriquecimiento de F. prausnitzii. |
| Modificación del protocolo | Protocolo completo de 4 fases. Puede estar indicada una evaluación de compatibilidad prolongada para identificar el donante óptimo frente a un perfil inflamatorio transmural. Se prefiere la inducción por colonoscopia con intubación ileal cuando sea estructuralmente viable. |
| Duración mínima de la transferencia | 60 días como mínimo; ampliable a 90 días o más en los respondedores parciales con enfermedad activa. La remodelación mucosa en la enfermedad de Crohn requiere más tiempo de integración que en la CU. |
| Foco prioritario del exposoma | Eliminación de los alimentos ultraprocesados (los emulsionantes alteran directamente la barrera mucosa en la enfermedad de Crohn). Dieta de hidratos de carbono específicos o modificación baja en FODMAP como coadyuvante. El abandono del tabaco es crítico (fumar empeora la enfermedad de Crohn por mecanismos microbianos e inmunitarios). Manejo del estrés. |
| Cronología esperable de la respuesta | Más variable que en la CU o en la rCDI. Es posible una mejoría sintomática parcial a las 4–6 semanas. El beneficio sostenido requiere una consolidación completa. La ausencia de respuesta a las 12 semanas justifica revisar el protocolo. |
| Signos de alarma (específicos de la enfermedad de Crohn) | Dolor o secreción perianal durante la consolidación (fístula). Fiebre + dolor en el cuadrante inferior derecho (absceso). Síntomas obstructivos (estenosis). Ascenso significativo de la PCR o de la calprotectina fecal tras una mejoría inicial. |
Tabla 16 – Perfil clínico: enfermedad de Crohn # Parámetros del protocolo, nivel de evidencia y modificaciones clínicas específicas de la enfermedad de Crohn.
La evidencia en la enfermedad de Crohn es sustancialmente más débil que en la colitis ulcerosa: se ha publicado un único ensayo piloto aleatorizado y controlado con simulación [478], y las revisiones sistemáticas agrupan datos heterogéneos, en su mayoría de cohortes, sin apenas datos específicos sobre las formas fistulizantes o perianales [793]. Sobre esta base no puede recomendarse el uso rutinario.
¿Dónde puede tener el FMT un papel relevante en la enfermedad de Crohn?
- Subgrupo ileocolónico, sin exposición previa a biológicos: según los datos disponibles, el injerto de las cepas del donante y el retorno de los taxones productores de butirato —entre ellos Faecalibacterium prausnitzii— se asocian a una respuesta más favorable; no se dispone todavía de un criterio validado de cribado de donantes a nivel de filogrupo (filogrupo II) [478], [793].
- Retirada de corticoides junto con tratamiento anti-TNF: evidencia emergente de que el FMT puede ayudar a evitar el brote durante la reducción de corticoides.
- Protocolos de ensayo clínico: tradicionalmente con varios donantes + una consolidación más larga (12 semanas). El abordaje con donante único resulta menos exitoso en la enfermedad de Crohn.
Contraindicaciones en la enfermedad de Crohn
| Situación | Fundamento |
|---|---|
| Enfermedad fistulizante activa | La colonización bacteriana del trayecto fistuloso durante el FMT es arriesgada |
| Enfermedad estenosante grave | La oclusión mecánica compromete la eficacia del injerto |
| Resección reciente (<6 meses) | Remodelación de la pared intestinal en curso: el FMT puede esperar |
| Enfermedad perianal activa | Zona contaminada localmente, con mayor riesgo infeccioso |
Debe informarse a los pacientes de que el FMT en la enfermedad de Crohn sigue en el nivel experimental y de que en muchos países solo está disponible bajo protocolo institucional.
Referencias
[478] Sokol H, Landman C, Seksik P et al. Fecal microbiota transplantation to maintain remission in Crohn's disease: a pilot randomized controlled study. Microbiome. 2020. Link
Ensayo piloto aleatorizado, simple ciego y controlado con procedimiento simulado de FMT en adultos con enfermedad de Crohn colónica o ileocolónica en remisión clínica inducida por corticoides. Los pacientes se aleatorizaron en remisión a recibir FMT o trasplante simulado durante la colonoscopia; los corticosteroides se redujeron progresivamente y se realizó una colonoscopia de seguimiento en la semana 6. El ensayo aporta los primeros datos aleatorizados sobre el FMT para mantener la remisión en la CD, con señales modestas que respaldan el engraftment microbiano como posible factor determinante de la respuesta clínica y que orientan estudios confirmatorios de mayor tamaño.
[793] Fehily S, Basnayake C, Wright E, Kamm M. Fecal microbiota transplantation therapy in Crohn's disease: Systematic review. Journal of gastroenterology and hepatology. 2021. Link
FMT en la enfermedad de Crohn — revisión sistemática — 15 estudios (2 RCT, 13 cohortes). El FMT múltiple mostró una mayor tasa de respuesta precoz. Eficacia precoz de la vía GI superior 75–100% frente a la inferior 30–58%. No se produjeron acontecimientos adversos graves.