XVI.2.

Schritt 2: Differenzialdiagnose der Non-Response

Bevor Sie das Protokoll ändern, arbeiten Sie die vier Ursachen der Non-Response ab – ausgebliebenes Anwachsen, falsche Diagnose, Sabotage durch den Lebensstil oder biologische Resistenz –, denn jede erfordert eine andere Reaktion.

Bevor das FMT-Protokoll geändert wird, sind die vier Hauptkategorien der Non-Response-Ursachen systematisch zu beurteilen. Jede hat andere Konsequenzen für das weitere Vorgehen.

Kategorie A: Ausbleibendes Anwachsen

Die häufigste technische Ursache. Die Spendermikrobiota hat im Darm der Empfängerin oder des Empfängers keine dauerhafte Besiedlung aufgebaut.

Diagnostische Hinweise: keine Verschiebung der Zusammensetzung der Stuhlmikrobiota in Woche 4 (sofern eine Mikrobiota-Untersuchung verfügbar ist); fortbestehendes Mikrobiotaprofil vom Empfängertyp; frühe Symptombesserung mit anschließendem Rückfall.
Mögliche Ursachen: Antibiotikaeinnahme (am häufigsten); unzureichende Induktionsdosis; hohe mikrobielle Resilienz der Empfängerin oder des Empfängers (Patientinnen und Patienten, bei denen ein Anwachsen zuvor ausgeblieben ist); nicht kompatibles Spender-Empfänger-Paar.
Vorgehen: die Antibiotikaexposition überprüfen; einen Spenderwechsel erwägen (unter Durchsicht der Kompatibilitätsdaten aus Phase 0); ein intensiviertes Induktionsprotokoll erwägen.

Kategorie B: Falsche Primärdiagnose

Die FMT kann Erkrankungen nicht behandeln, die vorrangig immunvermittelt, strukturell oder nicht mikrobiell bedingt sind. Eine Non-Response kann darauf hinweisen, dass die Diagnose revidiert werden muss.

Non-Response bei IBS: auf eine nicht diagnostizierte IBD (Calprotectin, Koloskopie), Zöliakie, mikroskopische Kolitis und SIBO untersuchen.
Non-Response bei UC: eine CMV-Kolitis als Superinfektion ausschließen (tritt bei immunsupprimierter oder steroidbehandelter UC auf). Eine Ko-Infektion mit C. difficile ausschließen.
Metabolische Non-Response: Medikamentenwirkungen beurteilen (Kortikosteroide, atypische Antipsychotika, antiretrovirale Substanzen mit Einfluss auf das Stoffwechselprofil).

Kategorie C: Sabotage durch das Exposom

Aktive Lebensstil- oder Umweltfaktoren, die das Anwachsen zunichtemachen. Häufig unterschätzt und zu selten berichtet.

Das Ernährungs- und Symptomtagebuch durchsehen auf: Antibiotikaexposition (einschließlich frei verkäuflicher Präparate mit antimikrobiellen Eigenschaften); zuckerreiche, hochverarbeitete Ernährung; ausgeprägte Schlafstörungen; extreme Belastungsereignisse.
Nicht angegebene Selbstmedikation (NSAIDs, Antimykotika, Abführmittel) ist eine häufige verborgene Variable. Eine aktive Nachfrage ist erforderlich.
Vorgehen: die Unterstützung des Exposoms intensivieren, bevor das Protokoll geändert wird. Schon eine teilweise Optimierung des Exposoms führt bei scheinbaren Non-Respondern häufig zu einer klinisch bedeutsamen Besserung.

Kategorie D: Indikationsspezifische biologische Resistenz

Manche Patientinnen und Patienten weisen biologische Merkmale auf, die das Ansprechen auf die FMT unabhängig vom Anwachsen und von der Diagnose verringern. Das sind keine Therapieversagen im herkömmlichen Sinn.

UC: ein hohes fäkales Calprotectin vor Behandlungsbeginn (>1000 μg/g), eine bestehende Steroidabhängigkeit und eine frühere Anti-TNF-Exposition sind mit niedrigeren Ansprechraten auf die FMT assoziiert.
Morbus Crohn: Der penetrierende oder stenosierende Phänotyp (B2/B3) hat eine niedrigere Ansprechrate als der entzündliche Phänotyp (B1).
IBS: Eine hohe psychische Komorbiditätslast sagt ein geringeres Ansprechen auf Darmebene voraus. Eine parallele psychologische Behandlung ist erforderlich.