Paso 2: diagnóstico diferencial de la no respuesta
Antes de cambiar el protocolo, recorra las cuatro causas de no respuesta —fracaso del injerto, diagnóstico erróneo, sabotaje del estilo de vida o resistencia biológica—, cada una de las cuales exige una actuación distinta.
Antes de modificar el protocolo de FMT, evalúe de forma sistemática las cuatro categorías principales de causas de no respuesta. Cada una tiene implicaciones de manejo distintas.
Categoría A: fracaso del injerto
La causa técnica más frecuente. La microbiota del donante no ha establecido una colonización persistente en el intestino del receptor.
- Indicadores diagnósticos: ausencia de cambio en la composición de la microbiota fecal en la semana 4 (si se dispone de pruebas de microbiota); persistencia del perfil de microbiota de tipo receptor; mejoría sintomática precoz seguida de recaída.
- Causas posibles: uso de antibióticos (la más frecuente); dosis de inducción insuficiente; alta resiliencia microbiana del receptor (pacientes previamente resistentes al injerto); pareja donante-receptor incompatible.
- Manejo: revise la exposición a antibióticos; considere un cambio de donante (con revisión de los datos de compatibilidad de la fase 0); considere un protocolo de inducción intensificado.
Categoría B: diagnóstico primario erróneo
El FMT no puede tratar cuadros que son primariamente inmunomediados, estructurales o no microbianos. La no respuesta puede indicar que se requiere una revisión diagnóstica.
- No respuesta en el IBS: descarte una IBD no diagnosticada (calprotectina, colonoscopia), enfermedad celíaca, colitis microscópica y SIBO.
- No respuesta en la colitis ulcerosa: descarte una sobreinfección por colitis por CMV (aparece en la colitis ulcerosa inmunodeprimida o tratada con corticoides). Descarte una coinfección por C. difficile.
- No respuesta metabólica: valore los efectos de la medicación (corticoides, antipsicóticos atípicos, antirretrovirales que afectan al perfil metabólico).
Categoría C: sabotaje del exposoma
Factores activos del estilo de vida o del entorno que anulan el injerto. A menudo se infravaloran y se notifican menos de lo debido.
- Revise el Diario de Alimentación y Síntomas en busca de: exposición a antibióticos (incluidos los medicamentos sin receta con propiedades antimicrobianas); dieta ultraprocesada con alto contenido en azúcar; alteración grave del sueño; episodios de estrés extremo.
- El consumo no declarado de medicamentos sin receta (AINE, antifúngicos, laxantes) es una variable oculta frecuente. Es necesaria una revisión proactiva.
- Manejo: intensifique el soporte del exposoma antes de modificar el protocolo. Una optimización parcial del exposoma produce a menudo una mejoría clínicamente relevante en aparentes no respondedores.
Categoría D: resistencia biológica específica de la indicación
Algunos pacientes presentan características biológicas que reducen la respuesta al FMT con independencia del injerto o del diagnóstico. No son fracasos terapéuticos en el sentido convencional.
- Colitis ulcerosa: una calprotectina fecal previa al tratamiento elevada (>1000 μg/g), la corticodependencia activa y la exposición previa a anti-TNF se asocian a tasas de respuesta al FMT más bajas.
- Crohn: el fenotipo penetrante o estenosante (B2/B3) tiene una tasa de respuesta menor que el fenotipo inflamatorio (B1).
- IBS: una elevada carga de comorbilidad psicológica predice una menor respuesta a nivel intestinal. Se requiere una intervención psicológica paralela.