Regulierung: Warum gute Absichten nicht genügen – eine kurze Geschichte
Die klinische Evidenz zur FMT eilte ihrem Rechtsrahmen voraus; hier zeichnen wir nach, warum eine Aufsicht unerlässlich wurde und wie sich ihre Regeln über vier Epochen hinweg herausbildeten.
Warum gute Absichten nicht genügen
Die FMT ist zugleich eine der ältesten und eine der neuesten medizinischen Maßnahmen [7]. Der therapeutische Einsatz menschlichen Stuhls ist in der chinesischen medizinischen Literatur des 4. Jahrhunderts beschrieben – Ge Hong dokumentierte die Gabe einer aus dem Stuhl gesunder Menschen zubereiteten "gelben Suppe" an Patientinnen und Patienten mit schwerer Diarrhö. Die moderne FMT steht jedoch nicht in dieser Tradition: In der europäischen und nordamerikanischen klinischen Praxis breitete sie sich ab 2013 rasch und weiträumig aus, nach der wegweisenden randomisierten kontrollierten Studie von Van Nood und Kolleginnen und Kollegen.
Der Regulierungsbedarf ergibt sich genau aus diesem Tempo [7]. Wo die klinische Evidenzbasis eines Verfahrens schneller wächst als der Regulierungsrahmen, entsteht eine Rechtslücke [7] – und in dieser Lücke treten sowohl begeisterte, aber unzureichend vorbereitete Behandelnde als auch kommerzielle Akteure auf, die Risiken für die Patientensicherheit missachten.
Im Jahr 2019 starben am Massachusetts General Hospital zwei schwer immungeschwächte Patienten nach einer FMT-Behandlung, bei der das Spendermaterial ein hochresistentes Bakterium enthielt – ESBL-bildende E. coli. Der Spender war nach dem Studienprotokoll nicht auf diesen Erreger untersucht worden, weil die zum Zeitpunkt der Herstellung geltenden Leitlinien dieses Screening-Element nicht vorsahen. Der Vorfall rückte unmittelbar in den Fokus der FDA und beschleunigte die Überprüfung des gesamten FMT-Regulierungsrahmens in den Vereinigten Staaten [49]. Die Tragödie war nicht die Folge individueller Nachlässigkeit – sie war die Folge eines Regulierungsrahmens, der mit der Ausbreitung der klinischen Anwendung nicht Schritt halten konnte.
Die Entwicklung der Regulierung – vier Phasen
Die weltweite Geschichte der rechtlichen Regulierung der FMT lässt sich in vier deutlich unterscheidbare Phasen gliedern:
- Unregulierte experimentelle Periode (vor 2013): [7] Die FMT wurde von einzelnen Klinikerinnen und Klinikern durchgeführt, typischerweise mit der Zustimmung der institutionellen Ethikkommission, aber ohne einheitliche nationale oder internationale Regulierung. Spenderauswahl und Standardisierung des Verfahrens unterschieden sich zwischen den Einrichtungen außerordentlich stark.
- Versuch der Einordnung als Arzneimittel (2013–2020): Die FDA stufte die FMT 2013 als "investigational new drug" (IND) ein und unterwarf sie damit den arzneimittelrechtlichen Zulassungsanforderungen. Diese Entscheidung hätte die klinische Anwendung sofort weitgehend unmöglich gemacht – die FDA räumte daher bald für die rCDI ein teilweises Ermessen beim Vollzug ein und ließ die FMT in einer von der IND-Anforderung ausgenommenen Form zu.
- Entstehung einer differenzierten Regulierung (2020–2023): In verschiedenen Ländern entwickelten sich unterschiedliche Regulierungsmodelle. Die USA ließen 2023 zwei kommerzielle FMT-Produkte zu (Rebyota, Vowst) und machten damit einen Teil der FMT zu einem echten Arzneimittel [309]. Die EU-Mitgliedstaaten ordnen die FMT unterschiedlich als Gewebe- bzw. Zelltherapie, als Arzneimittel oder als besonderes Heilmittel ein, mit jeweils anderen Folgen.
- Die Ära der SOHO-Verordnung (ab 2024): Die SOHO-Verordnung der Europäischen Union (Substances of Human Origin) zielt darauf, einen einheitlichen Rahmen für die Regulierung von Substanzen menschlichen Ursprungs zu schaffen – Blut, Gewebe, Zellen, Muttermilch und Stuhl. Das ist die wichtigste regulatorische Entwicklung für die Zukunft der FMT in der EU [310].
Die Regulierung der FMT ist nicht bloß eine Rechtsfrage – sie bestimmt unmittelbar, ob eine Patientin oder ein Patient Zugang zu dem Verfahren erhält, unter welchen Qualitätsgarantien und zu welchen Kosten. Sowohl eine Überregulierung als auch eine Unterregulierung sind schädlich: Erstere verhindert den Zugang, Letztere gefährdet die Patientensicherheit.
Literatur
[7] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013. Link
[49] DeFilipp Z, Bloom PP, Torres Soto M et al. Drug-Resistant E. coli Bacteremia (the presence of bacteria in the bloodstream) Transmitted by Fecal Microbiota Transplant. N Engl J Med. 2019. Link
[309] FDA. Rebyota (fecal microbiota, live-jslm) approval. 2022. 2022. Link
[310] European Commission. Proposal for a Regulation on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application (SOHO Regulation). 2022. 2022. Link