Regulación: por qué las buenas intenciones no bastan – breve historia
La evidencia clínica del FMT se adelantó a su marco legal; aquí seguimos el rastro de por qué la supervisión se volvió imprescindible y de cómo tomaron forma sus normas a lo largo de cuatro etapas.
Por qué las buenas intenciones no bastan
El FMT es a la vez una de las intervenciones médicas más antiguas y una de las más nuevas [7]. El uso terapéutico de las heces humanas está descrito en la literatura médica china del siglo IV: Ge Hong documentó la administración de una "sopa amarilla" preparada con las heces de personas sanas a pacientes que padecían diarrea grave. El FMT moderno, sin embargo, no procede de esa tradición: en la práctica clínica europea y norteamericana se extendió con rapidez y amplitud a partir de 2013, tras el ensayo controlado aleatorizado de referencia publicado por Van Nood y colaboradores.
La necesidad de regulación surge precisamente de esa velocidad [7]. Cuando la base de evidencia clínica de un procedimiento crece más deprisa que el marco regulador, aparece un vacío legal [7], y en ese vacío surgen tanto profesionales entusiastas pero insuficientemente preparados como actores comerciales que ignoran los riesgos para la seguridad del paciente.
En 2019, dos pacientes gravemente inmunodeprimidos del Massachusetts General Hospital fallecieron tras un tratamiento con FMT en el que el material del donante contenía una bacteria con resistencia extendida: E. coli productora de ESBL. El donante no había sido cribado para este patógeno según el protocolo del estudio, porque las guías vigentes en el momento de la preparación no incluían ese elemento de cribado. El incidente se convirtió de inmediato en el foco de atención de la FDA y aceleró la reconsideración de todo el marco regulador del FMT en Estados Unidos [49]. La tragedia no fue el resultado de una negligencia individual: fue la consecuencia de un marco regulador que no pudo seguir el ritmo de la expansión de la aplicación clínica.
La evolución de la regulación: cuatro fases
La historia mundial de la regulación legal del FMT puede dividirse en cuatro fases diferenciadas:
- Periodo experimental no regulado (antes de 2013): [7] el FMT lo realizaban clínicos a título individual, por lo general con la aprobación del comité de ética de su institución, pero sin una regulación nacional o internacional uniforme. La selección de donantes y la estandarización del procedimiento variaban enormemente entre instituciones.
- Intento de clasificación como medicamento (2013–2020): la FDA clasificó el FMT como "nuevo fármaco en investigación" (IND) en 2013, sometiéndolo a los requisitos de autorización de la legislación farmacéutica. Esta decisión habría hecho inviable de inmediato la mayor parte de la aplicación clínica, por lo que la FDA pronto estableció una discrecionalidad parcial en la aplicación de la norma para la rCDI, permitiendo el uso del FMT en una modalidad exenta del requisito de IND.
- Aparición de una regulación diferenciada (2020–2023): en distintos países se desarrollaron modelos reguladores diferentes. Estados Unidos aprobó dos productos comerciales de FMT en 2023 (Rebyota, Vowst), convirtiendo una parte del FMT en un medicamento propiamente dicho [309]. Los Estados miembros de la UE clasifican el FMT de forma diversa como terapia tisular o celular, como medicamento o como medicina especial, con consecuencias distintas.
- La era del reglamento SOHO (desde 2024): el reglamento SOHO (Substances of Human Origin) de la Unión Europea pretende crear un marco unificado para regular las sustancias de origen humano: sangre, tejidos, células, leche materna y heces. Es el desarrollo regulador más importante para el futuro del FMT en la UE [310].
La regulación del FMT no es una simple cuestión jurídica: determina directamente si un paciente puede acceder al procedimiento, con qué garantías de calidad y a qué coste. Tanto el exceso como el defecto de regulación son perjudiciales: el primero impide el acceso; el segundo compromete la seguridad del paciente.
Referencias
[7] van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013. Link
[49] DeFilipp Z, Bloom PP, Torres Soto M et al. Drug-Resistant E. coli Bacteremia (the presence of bacteria in the bloodstream) Transmitted by Fecal Microbiota Transplant. N Engl J Med. 2019. Link
[309] FDA. Rebyota (fecal microbiota, live-jslm) approval. 2022. 2022. Link
[310] European Commission. Proposal for a Regulation on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application (SOHO Regulation). 2022. 2022. Link