XVII. 6. El futuro del FMT a la luz de la regulación
Productos comerciales, consorcios sintéticos y armonización global: esbozamos las direcciones hacia las que la regulación empujará al FMT durante la próxima década.
A comienzos de la década de 1980, con la expansión de la epidemia de sida, los servicios de transfusión sanguínea tuvieron que replantearse a fondo los protocolos de selección de donantes. Hasta entonces, la donación de sangre había sido prácticamente libre de trabas, y la introducción de nuevos requisitos de seguridad provocó protestas airadas tanto de las comunidades de donantes como de los clínicos: "burocracia innecesaria", "obstaculiza la asistencia al paciente". Treinta años después, nadie pone en duda que el cribado del VIH, el cribado de las hepatitis y una anamnesis detallada son requisitos básicos del suministro de sangre. Es probable que la regulación del FMT siga un camino parecido: algunos de los requisitos más estrictos de hoy les parecerán a los clínicos del futuro tan naturales como hoy nos parecen los protocolos de donación de sangre.
Direcciones de desarrollo previsibles
El futuro de la regulación del FMT estará determinado por cuatro procesos paralelos:
- Difusión de los productos comerciales: es probable que el éxito de Rebyota y Vowst estimule el desarrollo de nuevos productos comerciales de FMT [738], no solo para la rCDI, sino también para la IBD, el síndrome metabólico y otras indicaciones. Estos productos tendrán un verdadero estatuto de medicamento, lo que aumentará el número de socios industriales, pero estrechará la posibilidad del emparejamiento individual con el donante.
- Implantación del Reglamento SoHO: a partir del 7 de agosto de 2027, los Estados miembros de la UE deberán aplicar los requisitos del Reglamento (UE) 2024/1938 sobre sustancias de origen humano [733], [729]. Ello armonizará los requisitos mínimos de los bancos de donantes y el sistema de trazabilidad, pero la redacción de las normas de desarrollo sigue estando en manos de los Estados miembros, donde pueden volver a surgir discrepancias.
- Productos de FMT sintéticos y modificados: la siguiente dirección de desarrollo son los llamados "engineered microbiome therapeutics": consorcios microbianos definidos con precisión y ensamblados de forma sintética que no requieren un donante real. Estos productos se estandarizan y se regulan con más facilidad, pero queda por demostrar su eficacia en comparación con el FMT, de complejidad microbiómica completa.
- Armonización global: la ISO, la ISBT (International Society of Blood Transfusion) y otras organizaciones han puesto en marcha iniciativas globales de estandarización del FMT [735], [738]. El objetivo: unos requisitos mínimos que permitan el reconocimiento mutuo entre bancos de donantes acreditados, de forma similar al sistema global de suministro de sangre.
La situación en España y las acciones necesarias
Para España, el seguimiento de la evolución regulatoria y la participación proactiva en el proceso legislativo revisten una importancia especial [728], [734]. La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publicaron en mayo de 2025 un documento de consenso sobre la donación, obtención, procesamiento y trasplante de microbiota fecal para el tratamiento de la infección por Clostridioides difficile, adoptado por la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. El documento encuadra el trasplante de microbiota fecal como sustancia de origen humano (SoHO) en el marco del Reglamento (UE) 2024/1938 y atribuye la competencia a la ONT en el ámbito nacional y a las autoridades SoHO designadas por las comunidades autónomas en el ámbito regional, incluidas la inscripción, la autorización y la inspección de los establecimientos que realizan actividades de FMT [734], [733]. MicroBiome Bank y los centros de FMT deben implicarse activamente en este proceso con aportaciones profesionales.
Las acciones nacionales más importantes:
- Elaborar y publicar un protocolo nacional uniforme de seguridad del donante [735], [733], requisito previo de la implantación del SoHO y fundamento de la seguridad del paciente.
- Establecer un sistema de acreditación de las instituciones que realizan FMT, que garantice no solo la calidad del donante, sino también la consistencia de la calidad del procedimiento.
- Participar en los registros europeos de FMT: integrar los resultados nacionales en la base de evidencia global aumenta la credibilidad de la aplicación nacional del FMT y ofrece retroalimentación para el desarrollo de los protocolos.
- Implicar a las organizaciones de pacientes en el proceso regulador, ya que quienes se ven directamente afectados por el acceso al FMT son partes interesadas legítimas en la configuración de la regulación.
El futuro regulador del FMT no se decidirá en manos de los clínicos, sino en el diálogo entre legisladores, autoridades reguladoras, actores industriales y organizaciones de pacientes. El papel de los clínicos en ese diálogo es representar la evidencia científica: subrayar lo que sabemos, lo que no sabemos y dónde se necesita protección regulatoria, y dónde no [738].
Referencias
[728] EMA/HMA. Faecal Microbiota Transplantation – EU-IN Horizon Scanning Report. EMA/204935/2022/Rev. 1 (updated May 2025). 2022. Link
El informe de 2022 (actualizado en mayo de 2025) de EMA/HMA 'Faecal Microbiota Transplantation – EU-IN Horizon Scanning Report' (EMA/204935/2022/Rev. 1) es el análisis oficial de prospectiva de la European Medicines Agency sobre la regulación del FMT. Cartografía el heterogéneo panorama regulatorio de la UE (marcos de tejidos, medicamentos, componentes sanguíneos o híbridos según el estado miembro), revisa la evidencia clínica por indicación (CDI, IBD, encefalopatía hepática, descolonización de MDRO) e identifica prioridades de armonización. El informe alimenta las negociaciones del Reglamento SoHO 2024/1938 de la UE y propone un enfoque coordinado para el cribado de donantes, la autorización de bancos de heces, la trazabilidad, la farmacovigilancia y los registros de ensayos clínicos. Es una referencia política clave para la gobernanza del FMT en la UE.
[729] European Commission. Proposal for a Regulation on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application (SOHO Regulation). 2022. 2022. Link
La 'Proposal for a Regulation on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application (SOHO Regulation)' de la Comisión Europea de 2022 es el proyecto de la UE para sustituir las Directivas 2002/98/CE sobre sangre y 2004/23/CE sobre tejidos y células. La propuesta crea un marco unificado y preparado para el futuro aplicable a sangre, tejidos, células, células reproductivas, leche materna, microbiota fecal y cualquier futura SoHO. Establece el EU SoHO Coordination Board, la SoHO Platform, vías de autorización armonizadas para preparaciones y entidades SoHO, normas de protección del donante y requisitos de vigilancia y trazabilidad. La propuesta se adoptó como Reglamento (UE) 2024/1938 en junio de 2024 y se aplica a partir de agosto de 2027. Es el instrumento regulatorio central de la UE para el FMT y los bancos de heces.
[733] . Regulation (EU) 2024/1938 of the European Parliament and of the Council of 13 June 2024 on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application and repealing Directives 2002/98/EC and 2004/23/EC. Official Journal of the European Union, OJ L, 2024/1938, 17.7.2024. 2024. Link
El Reglamento (UE) 2024/1938 sobre sustancias de origen humano (SoHO) se adoptó el 13 de junio de 2024 y se publicó en el Diario Oficial el 17 de julio de 2024, derogando la Directiva 2002/98/CE (sangre) y la Directiva 2004/23/CE (tejidos y células). Entró en vigor el 6 de agosto de 2024 y la gran mayoría de sus disposiciones se aplican a partir del 7 de agosto de 2027. Frente al marco anterior de directivas, su ámbito de aplicación se amplía a otras sustancias de origen humano, entre ellas la leche materna y la microbiota intestinal — el primer marco jurídico europeo vinculante que cubre el FMT.
[734] . Documento de consenso ONT-AEMPS sobre la donación, obtención, procesamiento y trasplante de microbiota fecal para el tratamiento de la infección por Clostridioides difficile. Organización Nacional de Trasplantes y Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Madrid. Versión final, 21 de mayo de 2025. 2025. Link
Documento de consenso conjunto de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) sobre la donación, obtención, procesamiento y trasplante de microbiota fecal para el tratamiento de la infección por Clostridioides difficile; versión final, 21 de mayo de 2025, adoptada por la Comisión de Trasplantes del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. El documento clasifica el FMT como sustancia de origen humano (SoHO) con arreglo al Reglamento (UE) 2024/1938, designa a la ONT como autoridad competente a nivel nacional y a las autoridades SoHO designadas por las comunidades autónomas a nivel regional, y les atribuye el registro, la autorización y la inspección de los establecimientos que realizan actividades de FMT.
[735] Cammarota G, Ianiro G, Kelly CR et al. International consensus conference on stool banking for faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2019. Link
Este consenso internacional de expertos en FMT de Europa, Norteamérica y Australia formula declaraciones sobre los bancos de heces para FMT, abarcando principios generales, organización, selección y cribado de donantes, recogida/preparación/almacenamiento de heces, servicios y clientes, registros, monitorización de resultados, ética y el papel clínico cambiante del FMT. El consenso se alcanzó mediante rondas Delphi y discusión plenaria, con declaraciones respaldadas por la mejor evidencia disponible. El documento orienta el desarrollo global de los bancos de heces para promover un acceso seguro y equitativo al FMT en la infección recurrente por C. difficile.
[738] Khanna S, Pardi DS. Clostridioides difficile infection: curbing a difficult menace. Therap Adv Gastroenterol. 2022. Link
La revisión de Khanna y Pardi de 2022 en Therapeutic Advances in Gastroenterology, 'Clostridioides difficile infection: curbing a difficult menace', ofrece una actualización exhaustiva de la epidemiología, la patogenia, el diagnóstico y el manejo moderno de la CDI. Los autores abordan el desplazamiento hacia fidaxomicina y bezlotoxumab frente a vancomicina como terapias preferentes, el papel del FMT en la CDI recurrente y la aparición de productos basados en microbiota (Rebyota, Vowst). Se revisan los factores de riesgo (antibióticos, IBP, hospitalización, edad avanzada, comorbilidad) junto con el control de la infección. El artículo sitúa la CDI dentro del paradigma más amplio de la alteración del microbioma y analiza la prevención, el stewardship diagnóstico y el algoritmo terapéutico en evolución. Una referencia clave para la práctica clínica actual en CDI.