XVII. 6. Die Zukunft der FMT im Licht der Regulierung
Kommerzielle Produkte, synthetische Konsortien und globale Harmonisierung: Wir skizzieren die Richtungen, in die die Regulierung die FMT im kommenden Jahrzehnt drängen wird.
In den frühen 1980er-Jahren mussten die Bluttransfusionsdienste angesichts der sich ausbreitenden AIDS-Epidemie die Protokolle zur Spenderauswahl grundlegend überdenken. Bis dahin war die Blutspende nahezu ungehindert möglich; die Einführung neuer Sicherheitsanforderungen rief bei Spendergemeinschaften wie bei Klinikerinnen und Klinikern scharfen Protest hervor – "unnötige Bürokratie", "Behinderung der Patientenversorgung". Dreißig Jahre später stellt niemand mehr infrage, dass HIV-Screening, Hepatitis-Screening und eine ausführliche Anamnese Grundanforderungen der Blutversorgung sind. Die FMT-Regulierung wird wahrscheinlich einen ähnlichen Weg nehmen: Ein Teil der heute strengeren Anforderungen wird künftigen Klinikerinnen und Klinikern ebenso selbstverständlich erscheinen wie heute die Blutspendeprotokolle.
Erwartete Entwicklungsrichtungen
Die Zukunft der FMT-Regulierung wird von vier parallelen Prozessen geprägt:
- Verbreitung kommerzieller Produkte: Der Erfolg von Rebyota und Vowst wird die Entwicklung neuer kommerzieller FMT-Produkte wahrscheinlich anregen [738] – nicht nur für rCDI, sondern auch für IBD, das metabolische Syndrom und weitere Indikationen. Diese Produkte werden echten Arzneimittelstatus haben, was die Zahl industrieller Partner erhöht, die Möglichkeit eines individuellen Spender-Matchings jedoch einengt.
- Umsetzung der SoHO-Verordnung: Ab dem 7. August 2027 müssen die EU-Mitgliedstaaten die Anforderungen der SoHO-Verordnung (EU) 2024/1938 anwenden [733], [729]. Das wird die Mindestanforderungen an Spenderbanken und das Rückverfolgbarkeitssystem harmonisieren – doch die Ausarbeitung der Detailregelungen bleibt auf mitgliedstaatlicher Ebene, wo erneut Abweichungen entstehen können.
- Synthetische und modifizierte FMT-Produkte: Die nächste Entwicklungsrichtung sind die sogenannten "engineered microbiome therapeutics" – genau definierte, synthetisch zusammengesetzte mikrobielle Konsortien, die keinen realen Spender erfordern. Diese Produkte lassen sich leichter standardisieren und regulieren, doch ihre Wirksamkeit im Vergleich zur FMT mit vollständiger Mikrobiomkomplexität muss erst noch gezeigt werden.
- Globale Harmonisierung: ISO, ISBT (International Society of Blood Transfusion) und weitere Organisationen haben globale Bemühungen zur FMT-Standardisierung angestoßen [735], [738]. Das Ziel: Mindestanforderungen, die eine wechselseitige Anerkennung zwischen akkreditierten Spenderbanken ermöglichen – ähnlich dem globalen System der Blutversorgung.
Die Lage in Deutschland und die erforderlichen Maßnahmen
Für Deutschland sind die Beobachtung der regulatorischen Entwicklungen und die proaktive Beteiligung am Gesetzgebungsprozess besonders wichtig [728], [740]. Die FMT gilt in Deutschland als Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes (AMG), die Aufsicht liegt beim Paul-Ehrlich-Institut (PEI) [740]. Für die Umsetzung der SoHO-Verordnung hat das PEI angekündigt, in Deutschland zugleich die Rolle der nationalen SoHO-Behörde und einer zuständigen Behörde zu übernehmen und die Genehmigung von SoHO-Zubereitungen zu verantworten, während die Überwachung bei den Landesbehörden verbleibt; der Anwendungsbereich der Verordnung erfasst ausdrücklich auch die intestinale Mikrobiota [739], [733]. MicroBiome Bank und die FMT-Zentren müssen sich mit fachlichen Beiträgen aktiv an diesem Prozess beteiligen.
Die wichtigsten Maßnahmen auf nationaler Ebene:
- Entwicklung und Veröffentlichung eines einheitlichen nationalen Spendersicherheitsprotokolls [735], [733] – Voraussetzung für die SoHO-Umsetzung und Grundlage der Patientensicherheit.
- Aufbau eines Akkreditierungssystems für FMT-durchführende Einrichtungen – damit nicht nur die Spenderqualität, sondern auch die Verfahrensqualität einheitlich ist.
- Beteiligung an europäischen FMT-Registern – die Einbindung nationaler Ergebnisse in die globale Evidenzbasis erhöht die Glaubwürdigkeit der FMT-Anwendung und liefert Rückmeldungen für die Protokollentwicklung.
- Einbeziehung von Patientenorganisationen in den Regulierungsprozess – wer vom Zugang zur FMT unmittelbar betroffen ist, ist ein legitimer Beteiligter bei der Ausgestaltung der Regulierung.
Die regulatorische Zukunft der FMT wird nicht in den Händen der Klinikerinnen und Kliniker entschieden – sondern im Dialog zwischen Gesetzgebern, Regulierungsbehörden, industriellen Akteuren und Patientenorganisationen. Die Rolle der Klinikerinnen und Kliniker in diesem Dialog besteht darin, die wissenschaftliche Evidenz zu vertreten: zu betonen, was wir wissen, was wir nicht wissen und wo regulatorischer Schutz nötig ist – und wo nicht [738].
Literatur
[728] EMA/HMA. Faecal Microbiota Transplantation – EU-IN Horizon Scanning Report. EMA/204935/2022/Rev. 1 (updated May 2025). 2022. Link
Der Bericht 'Faecal Microbiota Transplantation – EU-IN Horizon Scanning Report' von EMA/HMA aus dem Jahr 2022 (aktualisiert im Mai 2025; EMA/204935/2022/Rev. 1) ist die offizielle Horizon-Scanning-Analyse der European Medicines Agency zur Regulierung der FMT. Er kartiert die heterogene europäische Regulierungslandschaft (Gewebe-, Arzneimittel-, Blutkomponenten- oder Hybridrahmen je Mitgliedstaat), bewertet die klinische Evidenz nach Indikation (CDI, IBD, hepatische Enzephalopathie, Dekolonisierung multiresistenter Erreger) und benennt Harmonisierungsprioritäten. Der Bericht fließt in die Verhandlungen zur EU-SoHO-Verordnung 2024/1938 ein und schlägt ein koordiniertes Vorgehen bei Spenderscreening, Lizenzierung von Stuhlbanken, Rückverfolgbarkeit, Pharmakovigilanz und Studienregistern vor. Er ist eine zentrale politische Referenz für die europäische FMT-Governance.
[729] European Commission. Proposal for a Regulation on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application (SOHO Regulation). 2022. 2022. Link
Der Vorschlag der Europäischen Kommission von 2022 'Proposal for a Regulation on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application (SOHO Regulation)' ist der EU-Entwurf zur Ablösung der Blutrichtlinie 2002/98/EG und der Gewebe- und Zellrichtlinie 2004/23/EG. Der Vorschlag schafft einen einheitlichen, zukunftsfesten Rahmen für Blut, Gewebe, Zellen, Reproduktionszellen, Muttermilch, fäkale Mikrobiota und jede künftige SoHO. Er etabliert das EU SoHO Coordination Board, die SoHO-Plattform, harmonisierte Zulassungswege für SoHO-Zubereitungen und -Einrichtungen, Regeln zum Spenderschutz sowie Vigilanz- und Rückverfolgbarkeitsanforderungen. Der Vorschlag wurde im Juni 2024 als Verordnung (EU) 2024/1938 angenommen und gilt ab August 2027. Er ist das zentrale EU-Regulierungsinstrument für FMT und Stuhlbanken.
[733] . Regulation (EU) 2024/1938 of the European Parliament and of the Council of 13 June 2024 on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application and repealing Directives 2002/98/EC and 2004/23/EC. Official Journal of the European Union, OJ L, 2024/1938, 17.7.2024. 2024. Link
Die Verordnung (EU) 2024/1938 über Substanzen menschlichen Ursprungs (SoHO) wurde am 13. Juni 2024 angenommen und am 17. Juli 2024 im Amtsblatt veröffentlicht; sie hebt die Richtlinie 2002/98/EG (Blut) und die Richtlinie 2004/23/EG (Gewebe und Zellen) auf. Sie trat am 6. August 2024 in Kraft, die große Mehrheit ihrer Bestimmungen gilt ab dem 7. August 2027. Gegenüber dem früheren Richtlinienrahmen ist ihr Anwendungsbereich auf weitere Substanzen menschlichen Ursprungs erweitert, darunter Muttermilch und Darmmikrobiota — der erste verbindliche europäische Rechtsrahmen, der FMT erfasst.
[735] Cammarota G, Ianiro G, Kelly CR et al. International consensus conference on stool banking for faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2019. Link
Dieser internationale Konsens von FMT-Experten aus Europa, Nordamerika und Australien formuliert Aussagen zum Stuhlbanking für FMT und deckt allgemeine Prinzipien, Organisation, Spenderauswahl und -screening, Stuhlgewinnung/-aufbereitung/-lagerung, Dienstleistungen und Kunden, Register, Endpunktmonitoring, Ethik sowie die sich wandelnde klinische Rolle der FMT ab. Der Konsens wurde über Delphi-Runden und eine Plenardiskussion erzielt, wobei die Aussagen durch die beste verfügbare Evidenz gestützt sind. Das Dokument leitet die weltweite Entwicklung von Stuhlbanken an, um einen sicheren und gerechten FMT-Zugang bei rezidivierender C. difficile-Infektion zu fördern.
[738] Khanna S, Pardi DS. Clostridioides difficile infection: curbing a difficult menace. Therap Adv Gastroenterol. 2022. Link
Die 2022 in Therapeutic Advances in Gastroenterology erschienene Übersichtsarbeit von Khanna und Pardi 'Clostridioides difficile infection: curbing a difficult menace' bietet eine umfassende Aktualisierung zu Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und modernem Management der CDI. Die Autoren behandeln den Wandel hin zu Fidaxomicin und Bezlotoxumab gegenüber Vancomycin als bevorzugte Therapien, die Rolle der FMT bei rezidivierender CDI und das Aufkommen mikrobiotabasierter Produkte (Rebyota, Vowst). Risikofaktoren (Antibiotika, PPI, Hospitalisierung, hohes Alter, Komorbidität) werden ebenso besprochen wie Infektionskontrolle. Der Artikel ordnet CDI in das übergeordnete Paradigma der Mikrobiomstörung ein und erörtert Prävention, diagnostisches Stewardship und den sich wandelnden Therapiealgorithmus. Eine Schlüsselreferenz für die aktuelle klinische CDI-Praxis.
[739] . Substances of Human Origin: Paul-Ehrlich-Institut to Assume Central Roles Within the Framework of the SoHO Regulation. Paul-Ehrlich-Institut, Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel, Langen. 2026. Link
Offizielle Mitteilung des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI), wonach das PEI in Deutschland als SoHO national authority und zugleich als zuständige SoHO-Behörde fungiert und für die Genehmigung von SoHO-Zubereitungen verantwortlich ist, während die Überwachungsaufgaben bei den Landesbehörden verbleiben. Die Mitteilung weist ausdrücklich darauf hin, dass der Anwendungsbereich der Verordnung (EU) 2024/1938 auf weitere Substanzen erweitert ist, namentlich Muttermilch und Darmmikrobiota. Die Verordnung trat am 6. August 2024 in Kraft und wird nach einer dreijährigen Umsetzungsphase am 7. August 2027 unmittelbar anwendbar.
[740] Stallmach A, von Müller L, Storr M, Link A, Konturek PC, Solbach PC, Weiss KH, Wahler S, Vehreschild MJGT. Fäkaler Mikrobiota-Transfer (FMT) in Deutschland – Status und Perspektive. Zeitschrift für Gastroenterologie 62(4):490-499. 2024. Link
Deutsche Expertenübersicht zu Status und Perspektiven des fäkalen Mikrobiota-Transfers (FMT) in Deutschland. Sie legt dar, dass FMT in Deutschland als Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes (AMG) einzustufen ist, und beschreibt die daraus folgenden Zulassungs- und Zugangskonsequenzen für die klinische Praxis. Die nationale Standardreferenz zur deutschen FMT-Regulierungslage.