2. Vorbereitung vor der FMT

Der Erfolg entscheidet sich vor der ersten Kapsel: Antibiotika-Washout und die Vorbereitung der Darmumgebung sind die erste aktive Phase der Behandlung, keine bloße Formalität.

Die Transplantation beginnt vor der Kapsel – warum die Vorbereitung das Ergebnis bestimmt

Der Erfolg der fäkalen Mikrobiota-Transplantation wird nicht nur von der Qualität der Spenderzubereitung bestimmt, sondern ebenso vom Zustand der Darmumgebung der Empfängerin oder des Empfängers im Moment des Transfers. Die Vorbereitung ist keine Formalität – sie ist die erste aktive Phase der Behandlung.

Aus ökologischer Sicht versucht die FMT, eine neue mikrobielle Gemeinschaft in eine Umgebung einzuführen, die bereits eine etablierte, wenn auch gestörte Gemeinschaft enthält. Der Ausgang dieses Wettbewerbs hängt vom Kräfteverhältnis zum Zeitpunkt der Einführung ab: von Dichte und Lebensfähigkeit der eintreffenden Spendermikrobiota, vom ökologischen Zustand des Empfängerdarms – einschließlich pH-Wert, Gallensäurezusammensetzung, Grad der Immunaktivierung und verfügbarem Nährsubstrat – sowie davon, in welchem Maß verbliebene pathogene oder dysbiotische Arten beseitigt oder geschwächt wurden. Vorbereitungsstrategien wirken auf alle drei Variablen gleichzeitig, und Fehler in der Vorbereitung gehören zu den häufigsten und am besten vermeidbaren Ursachen suboptimaler FMT-Ergebnisse [36], [29].

Antibiotika-Washout – der kritischste Vorbereitungsschritt. Antibiotika, die zum Zeitpunkt der FMT im Darm noch wirksam sind, unterdrücken die eintreffende mikrobielle Spendergemeinschaft mit derselben unterschiedslosen Wirkung, die sie auf ansässige Populationen ausüben. Das Mindestintervall des Washouts zwischen der letzten Antibiotikadosis und der FMT-Gabe beträgt bei den meisten Wirkstoffen 24–48 Stunden, doch 72 Stunden oder mehr sind vorzuziehen, wenn Aminoglykoside, Carbapeneme oder andere Wirkstoffe mit verlängerter fäkaler Pharmakokinetik beteiligt sind [37]. Bei Patientinnen und Patienten, die eine FMT zur Behandlung einer rezidivierenden C.-difficile-Infektion erhalten, wird typischerweise in den Tagen unmittelbar vor dem FMT-Eingriff ein standardisierter kurzer Zyklus Vancomycin oder Fidaxomicin verabreicht, um die aktive Erregerlast zu senken; dieser Zyklus wird dann bewusst 24–72 Stunden vor der Gabe beendet, damit der Wirkstoff aus dem Kolonlumen ausgeschieden werden kann [29]. Bei Nicht-CDI-Patientinnen und -Patienten sollten laufende Antibiotikazyklen abgeschlossen und ein Washout eingehalten werden, bevor die Phase der Kompatibilitätsbeurteilung beginnt, statt sie rund um FMT-Eingriffe zu unterbrechen und wieder aufzunehmen.

Aktualisierte Protokolle zum Spender-Screening (2024). Die Aktualisierung des Europäischen Konsenses von ESCMID/ECCO aus dem Jahr 2024 schrieb bei allen Spenderinnen und Spendern ein Screening auf ESBL, carbapenemresistente Enterobakterien (CRE) und andere MDR-Erreger vor; erweiterte den Umfang der SARS-CoV-2- und Affenpocken-Panels; und führte Empfehlungen zur metagenomischen Überwachung für die Qualitätssicherung des Spenderpools ein [410], [413]. Der neue Standard verlangt bei der Spendervalidierung ein funktionelles Mikrobiom-Screening neben den herkömmlichen serologischen und parasitologischen Panels, einschließlich einer angemessenen Vertretung butyratproduzierender Taxa (Faecalibacterium, Roseburia, Eubacterium). Die FMT-Bank FindBiome folgt diesen Standards von 2024.

Darmvorbereitung für die koloskopische FMT. Wird die FMT per Koloskopie verabreicht, ist in mehreren Studien untersucht worden, ob eine mechanische Darmvorbereitung das Engraftment verbessert. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2021 fand, dass die Darmvorbereitung – typischerweise mit Polyethylenglykol-Lösung (PEG) – bei koloskopischer FMT wegen CDI mit besseren Eingriffsbedingungen und möglicherweise höherem Engraftment einhergeht, wenngleich die Evidenz für Nicht-CDI-Indikationen nicht eindeutig ist [38]. Die Begründung ist mechanistisch: Die Darmvorbereitung verringert das Volumen des Darminhalts, senkt die verbliebene Erregerdichte und erleichtert den direkten Schleimhautkontakt zwischen Spendermaterial und Kolonepithel. Das Standardprotokoll der meisten FMT-Zentren sieht eine PEG-Vorbereitung in geteilter Dosis am Vortag und am Morgen des Eingriffs vor, mit einer klaren Flüssigkost in den 24 Stunden davor [29], [37]. Patientinnen und Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung benötigen wegen der Schleimhautfragilität und der Flüssigkeitsbilanz möglicherweise angepasste Vorbereitungsprotokolle – dies wird stets individuell vom klinischen Team festgelegt.

Diätetische Vorbereitung – was zu essen und was zu meiden ist. Die Ernährungsanforderungen in den Tagen unmittelbar vor der FMT unterscheiden sich je nach Applikationsweg. Für die koloskopische FMT verringert eine ballaststoffarme oder klare Flüssigkost 24–48 Stunden vor dem Eingriff den Darminhalt und erleichtert sowohl die Darmvorbereitung als auch die Verabreichung während des Eingriffs. Für die kapselbasierte FMT ist typischerweise keine formale Ernährungseinschränkung erforderlich, doch mehrere Grundsätze gelten: Patientinnen und Patienten sollten an Tagen der Kapseleinnahme große, fettreiche oder stark verarbeitete Mahlzeiten meiden, da aus physiologischen Gründen die Magenentleerungsrate und die Darmmotilität im Prinzip beeinflussen können, an welcher Stelle sich die Kapsel auflöst und die Mikroben freisetzt [39]. Eine ausreichende Ballaststoffzufuhr in den Tagen um die Kapsel-FMT herum ist sogar vorteilhaft, da Ballaststoffe das fermentierbare Substrat liefern, das die eintreffende Spendergemeinschaft benötigt, um sich zu etablieren und SCFA zu produzieren. Extreme Ernährungseinschränkung oder Fasten in den Tagen vor der Kapsel-FMT ist daher kontraproduktiv und sollte vermieden werden, sofern das klinische Team nichts anderes anordnet.

Medikationsüberprüfung – was fortgeführt, was pausiert und was besprochen werden sollte. Mehrere Medikamentenklassen beeinflussen die Wirksamkeit der FMT über ihre Effekte auf das Darmmikrobiom, die Magensäure, die Darmmotilität oder die Immunantwort. Eine systematische Medikationsüberprüfung ist daher Teil der Vorbereitung vor der FMT und wird vom klinischen Team durchgeführt. Protonenpumpenhemmer (PPI) verringern die Magensäuresekretion, die normalerweise die erste Barriere gegen oral zugeführte Mikroorganismen darstellt. Für die kapselbasierte FMT ist die Wirkung von PPI auf die Kapselvitalität komplex: Weniger Säure erhöht die Überlebenswahrscheinlichkeit säureempfindlicher Bakterien im Magen, was vorteilhaft sein kann; zugleich verändert sie jedoch das Mikrobiom des oberen GI-Trakts und kann die Dynamik der distalen Freisetzung beeinflussen. Die derzeitige Evidenz stützt kein routinemäßiges Absetzen von PPI vor der Kapsel-FMT, und Patientinnen und Patienten, denen PPI für dokumentierte Indikationen verordnet wurden, sollten diese fortführen, sofern nicht ausdrücklich anders angewiesen [40]. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) erhöhen die Darmpermeabilität^[G] und können die Schleimhautentzündung verschlimmern; ihr Gebrauch im Zeitraum um die FMT sollte, wenn klinisch möglich, minimiert werden. Immunsuppressiva dürfen niemals ohne ausdrückliche ärztliche Genehmigung abgesetzt werden, da ein abruptes Absetzen Risiken birgt, die jeden theoretischen Nutzen für das Engraftment deutlich überwiegen [29], [37].

Psychische und organisatorische Bereitschaft. Die Einhaltung des FMT-Protokolls – einschließlich Ernährungs- und Symptomtagebuch, Exposom-Fragebogen, Medikationsüberprüfung und mehrphasigem Dosierungsplan – erfordert ein Maß an strukturiertem Mitwirken, das nur dann realistisch ist, wenn die Patientin oder der Patient die Begründung jedes Bestandteils versteht. Schulungsgespräche vor der FMT, ob persönlich oder über schriftliche Materialien, sind daher Teil des Vorbereitungsprozesses. Patientinnen und Patienten, die verstehen, warum es jeden Schritt gibt, halten sich signifikant besser an Behandlungsprotokolle und berichten unabhängig vom klinischen Ansprechen eine höhere Zufriedenheit mit den Ergebnissen [41]. Zur organisatorischen Vorbereitung gehört, den Zugang zum Ernährungs- und Symptomtagebuch vor Beginn der Phase 0 sicherzustellen, die Medikamentenversorgung und deren Zeitpunkte mit der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt abzustimmen und geplante Reisen, Ernährungsumstellungen oder zwischenzeitliche Erkrankungen in den Wochen unmittelbar nach Beginn der FMT mit dem klinischen Team zu besprechen.

Vorbereitung vor der FMT: Übersicht nach Applikationsweg

Tabelle 4 – Checkliste zur Vorbereitung vor der FMT nach Applikationsweg # Alle medikamentenbezogenen Entscheidungen trifft ausschließlich die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt; diese Tabelle dient nur der Orientierung für Patientinnen und Patienten, nicht als Anleitung zur Selbstbehandlung.

Mikrobiota-Effekte

• Ein Antibiotika-Washout vor der FMT verbessert die Engraftment-Wahrscheinlichkeit erheblich; eine verbliebene Antibiotikaaktivität im Kolon zum Zeitpunkt des Transfers verringert die Dichte lebensfähiger Spendermikroben und unterdrückt empfindliche Spender-Taxa selektiv, was die Zusammensetzung der angewachsenen Gemeinschaft gegenüber der Spenderzubereitung verändern kann [36], [37].
• Die Darmvorbereitung mit PEG verringert vor der koloskopischen FMT die verbliebene Erregerdichte im Kolonlumen; der vorübergehende osmotisch-laxierende Effekt verändert zudem das physikochemische Milieu des Kolons und kann die Zugänglichkeit der Schleimhaut für die Anheftung von Spendermikroben verbessern [38].
• Ballaststoffe, die in den Tagen unmittelbar vor und nach der Kapsel-FMT beibehalten werden, liefern fermentierbares Substrat, das die Stoffwechselaktivität und Konkurrenzfähigkeit der eintreffenden Spender-Taxa unterstützt; ein Ballaststoffentzug im Zeitraum um die FMT kann das anfängliche Engraftment verringern, indem er der Spendergemeinschaft wesentliche Wachstumssubstrate vorenthält [39], [42].
• Der Gebrauch von PPI verändert die Magensäurebarriere und das mikrobielle Milieu des oberen GI-Trakts; während dies die Ergebnisse der koloskopischen FMT nicht durchgängig beeinträchtigt, ist die Nettowirkung auf die kapselbasierte FMT komplex und derzeit in kontrollierten Humanstudien nicht abschließend charakterisiert [40].
• Der Gebrauch von NSAID im Zeitraum um die FMT erhöht die Darmpermeabilität durch Hemmung des prostaglandinvermittelten Schleimhautschutzes; eine erhöhte Permeabilität kann die Translokation mikrobieller Spenderfragmente in den systemischen Kreislauf erleichtern und die entzündliche Schleimhautsignalgebung bei Patientinnen und Patienten mit ohnehin beeinträchtigter Darmbarriere verstärken [43].
• Die Fortführung von Immunsuppressiva während der FMT beeinträchtigt das Engraftment nicht zwangsläufig; bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen zeigen Patientinnen und Patienten unter stabiler Immunsuppression in mehreren kontrollierten Studien Engraftment-Raten, die mit denen immunkompetenter Personen vergleichbar sind, was darauf hindeutet, dass das mukosale Immunmilieu nicht vollständig aktiv sein muss, damit sich eine Spendergemeinschaft etablieren kann [29], [37].
• Psychische Vorbereitung und Schulung vor der FMT gehen mit höherer Therapietreue und konsequenterer Führung des Ernährungs- und Symptomtagebuchs einher; die Vollständigkeit des Tagebuchs beeinflusst unmittelbar die Fähigkeit des klinischen Teams, Kompatibilitätssignale während der Phase 0 und unerwünschte Ereignisse während der Induktion zu erkennen und darauf zu reagieren [41].
• Die über den Exposom-Fragebogen und frühe Daten des Ernährungs- und Symptomtagebuchs ermittelte Ausgangslage zu Ernährung und Lebensstil erlaubt es dem klinischen Team, vor der Induktion veränderbare Faktoren zu erkennen; auf diese Faktoren gerichtete Interventionen – etwa Ballaststoffergänzung, Regularisierung des Schlafs oder Abschluss eines Antibiotikazyklus – können vor Phase 1 begonnen werden und verbessern die ökologischen Bedingungen, in die die Spendergemeinschaft eingebracht wird [10].

Hinweise für Patientinnen und Patienten

• Führen Sie Ihre Medikationsüberprüfung mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt mindestens 2 Wochen vor Beginn der FMT durch. Bringen Sie eine vollständige Liste aller Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel und rezeptfreien Produkte mit, die Sie regelmäßig verwenden. Setzen Sie vor dieser Überprüfung kein Medikament eigenmächtig ab oder ändern Sie es.
• Wenn Ihnen in den Wochen vor Ihrem FMT-Starttermin aus irgendeinem Grund Antibiotika verordnet werden, informieren Sie Ihr klinisches FMT-Team umgehend. Antibiotikazyklen, die sich mit dem Beginn Ihrer Behandlung überschneiden, können eine Terminanpassung erfordern, um ein ausreichendes Washout-Intervall sicherzustellen.
• Wenn Ihre FMT per Koloskopie erfolgt: Befolgen Sie die Anweisungen Ihres klinischen Teams zur Darmvorbereitung genau. Beginnen Sie die ballaststoffarme Kost 24–48 Stunden vor dem Eingriff, führen Sie die PEG-Vorbereitung in geteilter Dosis wie angewiesen durch und stellen Sie sicher, dass die letzte Dosis mindestens 4–6 Stunden vor dem geplanten Eingriffstermin eingenommen wird. Eine unzureichende Darmvorbereitung ist eine der häufigsten vermeidbaren Ursachen eines suboptimalen Eingriffsergebnisses.
• Wenn Ihre FMT per Kapsel erfolgt: Fasten Sie an Tagen der Kapseleinnahme nicht. Essen Sie 30–60 Minuten vor der Einnahme eine normale, ausgewogene Mahlzeit. Meiden Sie unmittelbar vor der Einnahme schwere, fettreiche oder stark verarbeitete Mahlzeiten. Behalten Sie Ihre normale Ballaststoffzufuhr bei – schränken Sie ballaststoffhaltige Lebensmittel nicht ein und lassen Sie sie nicht weg.
• Beginnen Sie Ihr Ernährungs- und Symptomtagebuch mindestens 7 Tage vor Ihrer ersten FMT-Dosis. Erfassen Sie Stuhlfrequenz und -konsistenz (Bristol-Stuhlformenskala), abdominelle Symptome (Skala 0–10 für Blähungen, Schmerzen und Krämpfe), Energieniveau, Schlafqualität sowie die tägliche Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Diese Ausgangsdaten sind für das klinische Team unverzichtbar, um Ihre Reaktionen während der Phase 0 zu deuten.
• Füllen Sie den Fragebogen zur Exposom-Beurteilung vollständig und ehrlich aus. Ist eine Frage unklar, fragen Sie Ihr klinisches Team, statt sie unbeantwortet zu lassen. Der Fragebogen ist keine Prüfung – er ist ein klinisches Werkzeug, das Faktoren in Ihrem Umfeld erkennen soll, bei deren Veränderung Ihr klinisches Team Sie zur Unterstützung Ihrer Behandlung begleiten kann.
• Achten Sie während der Vorbereitungszeit vorrangig auf regelmäßigen Schlaf, Stressabbau und ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Diese Faktoren sind nicht kosmetisch – sie beeinflussen unmittelbar die Darmmotilität, den mukosalen Immuntonus und die ökologischen Bedingungen in Ihrem Darm zum Zeitpunkt Ihrer ersten FMT-Dosis.
• Beginnen Sie in den 2 Wochen vor der FMT keine neuen probiotischen Nahrungsergänzungsmittel, pflanzlichen Darmpräparate oder selbst gewählten Ernährungsprotokolle, ohne dies zuvor mit Ihrem klinischen Team zu besprechen. Handelsübliche Probiotika können die Darmumgebung verändern und die Beurteilung des Engraftments während der Phase 0 möglicherweise stören.
• Wenn Sie in der Woche vor Ihrem geplanten FMT-Starttermin eine Erkrankung, Fieber oder eine deutliche Symptomveränderung entwickeln, wenden Sie sich vor dem Weitergehen an Ihr klinisches Team. Manche zwischenzeitlichen Erkrankungen können eine Verschiebung des FMT-Beginns erfordern, um optimale Darmbedingungen sicherzustellen.
• Gehen Sie die Vorbereitungsphase aktiv an, nicht passiv. Jeder Schritt, den Sie abschließen – von der Medikationsüberprüfung über die Ausgangserhebung im Tagebuch bis zum Exposom-Fragebogen –, erhöht unmittelbar die Wahrscheinlichkeit, dass Ihre FMT-Behandlung erfolgreich sein wird. Die Vorbereitungsphase ist das Erste, was Sie für Ihr eigenes Mikrobiom tun können.

Literatur

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[36] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link

[37] Terveer EM, van Beurden YH, Goorhuis A et al. How to Establish and Run a Stool Bank. Clin Microbiol Infect. 2017. Link

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[39] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link

[40] Singh T, Bhattacharya S et al. Proton pump inhibitor in upper gastrointestinal fecal microbiota transplant: A systematic review and analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2020.

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[410] Sokol H, Goldberg E, Sufi A et al. Donor Screening Strategies for Fecal Microbiota Transplantation: A 2024 European Consensus Update. United European Gastroenterology Journal. 2024. Link

[413] Cammarota G, Ianiro G, Bibbò S et al. European Consensus on Best Practice in FMT for Clinical Indications: 2024 Update. Gut. 2024. Link