2. Preparación previa al FMT
El éxito se decide antes de la primera cápsula: el lavado de antibióticos y la preparación del entorno intestinal son la primera fase activa del tratamiento, no un mero trámite.
El trasplante empieza antes de la cápsula: por qué la preparación determina el resultado
En noviembre de 1854, Florence Nightingale llegó al Hospital del Cuartel de Escutari, cerca de Constantinopla, con un equipo de treinta y ocho enfermeras para atender a los soldados británicos heridos en la guerra de Crimea. La mortalidad en el hospital era catastrófica: los soldados no morían por sus heridas, sino por el cólera, la disentería y el tifus, que se propagaban a través de letrinas desbordadas, agua contaminada y salas sin ventilación. Nightingale no esperó a tratar las enfermedades. Reorganizó las salas, impuso el lavado de manos, mejoró la ventilación, garantizó ropa de cama limpia y una alimentación adecuada e hizo excavar las alcantarillas. En pocos meses, la mortalidad bajó de aproximadamente el cuarenta y dos por ciento al dos por ciento. No había inventado un tratamiento nuevo; había cambiado las condiciones en las que cualquier tratamiento podía funcionar. El principio incrustado en su trabajo —que preparar el entorno antes de introducir una intervención determina lo que esa intervención puede lograr— recorre directamente la lógica de la preparación para el FMT. El entorno microbiano del intestino el día del trasplante no es un punto de partida neutro. Es una sala que puede apoyar lo que llega o socavarlo.
El éxito del trasplante de microbiota fecal no lo determina solo la calidad del preparado del donante, sino, en igual medida, el estado del entorno intestinal del receptor en el momento de la transferencia. La preparación no es un trámite: es la primera fase activa del tratamiento.
Desde una perspectiva ecológica, el FMT intenta introducir una comunidad microbiana nueva en un entorno que ya contiene una comunidad establecida, aunque alterada. El resultado de esa competencia depende del equilibrio de fuerzas presente en el momento de la introducción: la densidad y la viabilidad de la microbiota del donante entrante, el estado ecológico del intestino del receptor —incluidos el pH, la composición de ácidos biliares, el nivel de activación inmunitaria y el sustrato nutricional disponible— y el grado en que las especies patógenas o disbióticas residuales han sido eliminadas o debilitadas. Las estrategias de preparación actúan sobre estas tres variables a la vez, y los fallos de preparación se cuentan entre las causas más frecuentes y más evitables de resultados subóptimos del FMT [36], [29].
Lavado de antibióticos: el paso preparatorio más crítico. Los antibióticos que siguen activos en el intestino en el momento del FMT suprimirán la comunidad microbiana entrante del donante con el mismo efecto indiscriminado que ejercen sobre las poblaciones residentes. El intervalo mínimo de lavado entre la última dosis de antibiótico y la administración del FMT es de 24–48 horas para la mayoría de los agentes, pero se prefieren 72 horas o más cuando intervienen aminoglucósidos, carbapenémicos u otros agentes con farmacocinética fecal prolongada [37]. En los pacientes que reciben FMT como tratamiento de la infección recurrente por C. difficile, suele administrarse un ciclo corto estandarizado de vancomicina o fidaxomicina en los días inmediatamente anteriores al procedimiento de FMT para reducir la carga activa del patógeno; ese ciclo se interrumpe después de forma deliberada 24–72 horas antes de la administración, para permitir su eliminación de la luz colónica [29]. En los pacientes no CDI, los ciclos antibióticos activos deben completarse y observarse un lavado antes de que comience la fase de evaluación de compatibilidad, en lugar de interrumpirlos y reanudarlos en torno a los procedimientos de FMT.
Protocolos actualizados de cribado de donantes (2024). La actualización del Consenso Europeo ESCMID/ECCO de 2024 estableció como obligatorio el cribado de ESBL, enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE) y otros microorganismos MDR en todos los donantes; amplió el alcance de los paneles de SARS-CoV-2 y de viruela del mono; e introdujo recomendaciones de vigilancia metagenómica para el aseguramiento de la calidad del banco de donantes [410], [413]. El nuevo estándar exige un cribado funcional del microbioma junto a los paneles serológicos y parasitológicos tradicionales en la validación del donante, incluida una representación adecuada de los taxones productores de butirato (Faecalibacterium, Roseburia, Eubacterium). El banco de FMT FindBiome sigue estos estándares de 2024.
Preparación intestinal para el FMT colonoscópico. Cuando el FMT se administra por colonoscopia, la cuestión de si la preparación intestinal mecánica mejora el injerto se ha examinado en varios estudios. Una revisión sistemática de 2021 halló que la preparación intestinal —normalmente con solución de polietilenglicol (PEG)— se asocia a mejores condiciones del procedimiento y posiblemente a un mayor injerto en el FMT colonoscópico para la CDI, aunque la evidencia no es concluyente en las indicaciones no CDI [38]. La justificación es mecanicista: la preparación intestinal reduce el volumen del contenido luminal, disminuye la densidad residual de patógenos y facilita el contacto directo entre el material del donante y el epitelio colónico. El protocolo estándar en la mayoría de los centros de FMT consiste en una preparación con PEG en dosis fraccionada el día antes y la mañana del procedimiento, con una dieta de líquidos claros durante las 24 horas previas [29], [37]. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden requerir protocolos de preparación modificados por la fragilidad mucosa y por consideraciones de manejo de líquidos; esto lo individualiza siempre el equipo clínico.
Preparación dietética: qué comer y qué evitar. Los requisitos dietéticos en los días inmediatamente anteriores al FMT difieren según la vía de administración. Para el FMT colonoscópico, una dieta baja en residuos o de líquidos claros durante las 24–48 horas previas al procedimiento reduce el contenido luminal y facilita tanto la preparación intestinal como la administración durante el procedimiento. Para el FMT en cápsulas no suele exigirse una restricción dietética formal, pero se aplican varios principios: los pacientes deben evitar comidas copiosas, muy grasas o muy procesadas el día de la toma de cápsulas, ya que, por razones fisiológicas, la velocidad de vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal pueden en principio afectar al lugar de desintegración de la cápsula y de liberación microbiana [39]. Mantener una ingesta adecuada de fibra alimentaria en los días que rodean al FMT en cápsulas resulta de hecho beneficioso, ya que la fibra aporta el sustrato fermentable que la comunidad del donante entrante necesita para establecerse y producir SCFA. La restricción dietética extrema o el ayuno en los días previos al FMT en cápsulas es, por tanto, contraproducente y debe evitarse salvo indicación expresa del equipo clínico.
Revisión de la medicación: qué continuar, qué pausar y qué comentar. Varias clases de medicamentos interactúan con la eficacia del FMT por sus efectos sobre el microbioma intestinal, el ácido gástrico, la motilidad intestinal o la respuesta inmunitaria. Por eso, una revisión sistemática de la medicación forma parte del estudio previo al FMT, a cargo del equipo clínico. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) reducen la secreción de ácido gástrico, que normalmente actúa como primera barrera frente a los microorganismos administrados por vía oral. Para el FMT en cápsulas, el efecto de los IBP sobre la viabilidad de la cápsula es complejo: una menor acidez aumenta la probabilidad de supervivencia en el estómago de las bacterias sensibles al ácido, lo que puede ser beneficioso; sin embargo, también altera el microbioma del tramo digestivo alto y puede afectar a la dinámica de liberación distal. La evidencia actual no respalda la retirada rutinaria de los IBP antes del FMT en cápsulas, y los pacientes a los que se han prescrito IBP por indicaciones documentadas deben continuarlos salvo indicación expresa en contrario [40]. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) aumentan la permeabilidad intestinal[G] y pueden empeorar la inflamación mucosa; su uso en el periodo periFMT debe minimizarse si es clínicamente posible. Los inmunosupresores no deben interrumpirse nunca sin autorización médica explícita, ya que la retirada brusca conlleva riesgos que superan con mucho cualquier beneficio teórico sobre el injerto [29], [37].
Preparación psicológica y logística. La adherencia al protocolo de FMT —que incluye el Diario de Alimentación y Síntomas, el Cuestionario del Exposoma, la revisión de la medicación y el calendario de dosificación multifásico— exige un grado de implicación estructurada que solo es realista cuando el paciente entiende la razón de ser de cada componente. Por eso, las sesiones formativas previas al FMT, ya se realicen en persona o mediante material escrito, forman parte del proceso preparatorio. Los pacientes que entienden por qué existe cada paso son significativamente más adherentes a los protocolos de tratamiento y refieren mayor satisfacción con los resultados, con independencia de la respuesta clínica [41]. La preparación logística incluye asegurar el acceso al Diario de Alimentación y Síntomas antes de que empiece la fase 0, confirmar con el médico prescriptor el suministro y el horario de la medicación, y comentar con el equipo clínico cualquier viaje previsto, cambio dietético o enfermedad intercurrente en las semanas inmediatamente posteriores al inicio del FMT.
Preparación previa al FMT: resumen por vía de administración
| Área de preparación | FMT colonoscópico | FMT en cápsulas orales | FMT por enema de retención |
|---|---|---|---|
| Lavado de antibióticos | Obligatorio: mínimo 24–48 horas entre la última dosis y el FMT (72+ horas con aminoglucósidos y carbapenémicos). En la rCDI: el ciclo de vancomicina/fidaxomicina se interrumpe 24–72 h antes del procedimiento. | Obligatorio: mínimo 24–48 h de lavado entre la última dosis de antibiótico y la primera toma de cápsulas. Todos los ciclos antibióticos activos deben completarse antes de que empiece la fase 0. | Obligatorio: mínimo 24–48 h de lavado. El FMT por enema no debe iniciarse durante un ciclo antibiótico activo. |
| Preparación intestinal | Necesaria: solución de PEG en dosis fraccionada el día antes y la mañana del procedimiento; última dosis al menos 4–6 h antes del procedimiento. Protocolo modificado en pacientes con IBD según decida el equipo clínico. | No necesaria. No hace falta ayuno ni preparación intestinal mecánica. | No se requiere preparación intestinal completa; conviene una defecación espontánea antes del procedimiento si hay deseo defecatorio. |
| Preparación dietética | Dieta baja en residuos o de líquidos claros durante 24–48 h antes del procedimiento. Evitar comidas copiosas y grasas el día del procedimiento. | Sin restricción dietética formal. Evitar comidas copiosas, grasas o muy procesadas los días de toma de cápsulas. Mantener la ingesta habitual de fibra: el ayuno y la restricción extrema son contraproducentes. | Comida ligera y baja en residuos 2–4 h antes del procedimiento. Se recomienda una ingesta adecuada de líquidos. |
| Revisión de la medicación | Obligatoria antes de la inducción: los IBP pueden mantenerse; los AINE se minimizan; los inmunosupresores solo se modifican con autorización médica explícita; los probióticos se suspenden. | Obligatoria antes de que empiece la fase 0. Se aplican los mismos principios. Preste especial atención a los IBP y a los agentes que afectan a la motilidad, por su influencia en la dinámica de disolución de la cápsula. | Obligatoria antes del primer enema. Mismos principios. Los antidiarreicos (p. ej., loperamida) deben suspenderse para no dificultar la retención. |
| Diario de Alimentación y Síntomas | Empezar al menos 7 días antes de la inducción; hace falta una línea de base para valorar la señal de compatibilidad y detectar cambios tras el procedimiento. | Empezar el día 1 de la fase 0 y mantenerlo de forma constante durante los cuatro ciclos. Es la principal fuente de datos para la selección del donante. | Empezar al menos 7 días antes del primer enema. Registre el tiempo de retención y los cambios de las heces tras el procedimiento: son datos especialmente importantes. |
| Preparación logística | Se requiere acompañante adulto responsable (se usa sedación); prohibido conducir el día del procedimiento. Se requiere periodo de ayuno previo si está prevista la sedación. | Puede realizarse en el domicilio; por lo general no se requiere acompañante. Se recomienda un entorno tranquilo y sin estrés para la toma de cápsulas. | Puede realizarse en el domicilio; se requiere acceso a un baño privado y una ventana de retención mínima de 30–60 minutos. Prepare de antemano toallas y una superficie cómoda para tumbarse. |
Tabla 4 – Lista de comprobación de la preparación previa al FMT por vía de administración # Todas las decisiones relativas a la medicación las toma exclusivamente el médico responsable; esta tabla es solo orientativa para el paciente, no una guía de automanejo.
Efectos sobre la microbiota
- El lavado de antibióticos antes del FMT mejora sustancialmente la probabilidad de injerto; la actividad antibiótica residual en el colon en el momento de la transferencia reduce la densidad de microbios viables del donante y suprime de forma selectiva los taxones del donante sensibles, con lo que puede alterar la composición de la comunidad injertada respecto al preparado del donante [36], [37].
- La preparación intestinal con PEG reduce la densidad residual de patógenos en la luz colónica antes del FMT colonoscópico; el efecto laxante osmótico transitorio altera además el entorno fisicoquímico del colon, lo que podría mejorar la accesibilidad mucosa para la adhesión de los microbios del donante [38].
- La fibra alimentaria mantenida en los días inmediatamente anteriores y posteriores al FMT en cápsulas aporta el sustrato fermentable que sostiene la actividad metabólica y la aptitud competitiva de los taxones entrantes del donante; la privación de fibra en el periodo periFMT puede reducir el injerto inicial al privar a la comunidad del donante de sustratos de crecimiento esenciales [39], [42].
- El uso de IBP modifica la barrera de ácido gástrico y altera el entorno microbiano del tramo digestivo alto; aunque esto no deteriora de forma constante los resultados del FMT colonoscópico, su efecto neto sobre el FMT en cápsulas es complejo y hoy no está caracterizado de forma concluyente en ensayos controlados en humanos [40].
- El uso de AINE en el periodo periFMT aumenta la permeabilidad intestinal al inhibir la protección mucosa mediada por prostaglandinas; el aumento de la permeabilidad puede facilitar la translocación de fragmentos microbianos del donante a la circulación sistémica y exacerbar la señalización inflamatoria mucosa en pacientes con la barrera intestinal ya comprometida [43].
- La continuación de los inmunosupresores durante el FMT no deteriora necesariamente el injerto; en la enfermedad inflamatoria intestinal, los pacientes con inmunosupresión estable muestran tasas de injerto comparables a las de los pacientes inmunocompetentes en varios ensayos controlados, lo que sugiere que el entorno inmunitario mucoso no necesita estar plenamente activo para permitir el establecimiento de la comunidad del donante [29], [37].
- La preparación psicológica y la formación previa al FMT se asocian a una mayor adherencia al tratamiento y a un cumplimiento más constante del Diario de Alimentación y Síntomas; la exhaustividad del diario influye directamente en la capacidad del equipo clínico para detectar señales de compatibilidad durante la fase 0 y acontecimientos adversos durante la inducción, y para responder a ellos [41].
- La línea de base dietética y de estilo de vida previa al FMT, establecida mediante el Cuestionario del Exposoma y los primeros datos del Diario de Alimentación y Síntomas, permite al equipo clínico identificar factores modificables antes de la inducción; las intervenciones dirigidas a esos factores —como la suplementación con fibra, la regularización del sueño o la finalización de un ciclo antibiótico— pueden iniciarse antes de la fase 1 y mejorar las condiciones ecológicas en las que se introducirá la comunidad del donante [10].
Orientación para el paciente
- Complete la revisión de su medicación con su médico al menos 2 semanas antes de que comience el FMT. Lleve una lista completa de todos los medicamentos, suplementos y productos sin receta que utiliza con regularidad. No suspenda ni ajuste ningún medicamento por su cuenta antes de esta revisión.
- Si le prescriben antibióticos por cualquier motivo en las semanas previas a la fecha de inicio de su FMT, informe de inmediato a su equipo clínico de FMT. Los ciclos antibióticos que se solapen con el comienzo de su tratamiento pueden exigir un ajuste del calendario para garantizar un intervalo de lavado adecuado.
- Si su FMT se administrará por colonoscopia: siga con exactitud las instrucciones de preparación intestinal de su equipo clínico. Empiece la dieta baja en residuos 24–48 horas antes del procedimiento, complete la preparación con PEG en dosis fraccionada según le indiquen y asegúrese de tomar la última dosis al menos 4–6 horas antes de la hora prevista del procedimiento. Una preparación intestinal insuficiente es una de las causas prevenibles más frecuentes de un resultado subóptimo del procedimiento.
- Si su FMT se administrará en cápsulas: no ayune los días en que tome cápsulas. Haga una comida normal y equilibrada 30–60 minutos antes de tomarlas. Evite comidas copiosas, grasas o muy procesadas justo antes de la toma. Mantenga su ingesta habitual de fibra: no restrinja ni suprima los alimentos que la contienen.
- Empiece su Diario de Alimentación y Síntomas al menos 7 días antes de su primera dosis de FMT. Registre la frecuencia y la consistencia de las heces (escala de Bristol), los síntomas abdominales (escala de 0–10 para hinchazón, dolor y retortijones), el nivel de energía, la calidad del sueño y la ingesta diaria de alimentos y líquidos. Estos datos de partida son imprescindibles para que el equipo clínico interprete sus respuestas durante la fase 0.
- Complete el Cuestionario de Evaluación del Exposoma de forma completa y sincera. Si una pregunta no le queda clara, pregunte a su equipo clínico en lugar de dejarla en blanco. El cuestionario no es un examen: es una herramienta clínica diseñada para identificar factores de su entorno que su equipo clínico puede ayudarle a modificar para apoyar su tratamiento.
- Durante el periodo de preparación, priorice la regularidad del sueño, la reducción del estrés y una hidratación adecuada. Estos factores no son cosméticos: influyen directamente en la motilidad intestinal, el tono inmunitario mucoso y las condiciones ecológicas de su intestino en el momento de su primera dosis de FMT.
- No inicie ningún suplemento probiótico nuevo, preparado herbal para el intestino ni protocolo dietético por su cuenta en las 2 semanas previas al FMT sin comentarlo antes con su equipo clínico. Los probióticos comercializados pueden alterar el entorno intestinal e interferir potencialmente en la valoración del injerto durante la fase 0.
- Si desarrolla cualquier enfermedad, fiebre o cambio significativo de los síntomas en la semana previa a la fecha prevista de inicio del FMT, contacte con su equipo clínico antes de seguir adelante. Algunas enfermedades intercurrentes pueden obligar a reprogramar el inicio del FMT para asegurar unas condiciones intestinales óptimas en el receptor.
- Afronte la fase de preparación de forma activa, no pasiva. Cada paso que complete —desde la revisión de la medicación hasta la línea de base del diario y el Cuestionario del Exposoma— aumenta directamente la probabilidad de que su tratamiento con FMT tenga éxito. La fase de preparación es lo primero que puede hacer por su propio microbioma.
El periodo de preparación intestinal de 7 días —que incorpora el tratamiento antibiótico previo (en la rCDI), la optimización dietética y la revisión de la medicación— aumenta de forma significativa la probabilidad de injerto. Los receptores que llegan al FMT con mayor diversidad basal de la microbiota muestran un injerto del donante más rápido y más duradero (Ianiro et al., 2022). Los inhibidores de la bomba de protones y los AINE tomados durante la preparación reducen el éxito del injerto y deberían pausarse cuando sea clínicamente viable.
Referencias
[10] Wild, C. P. Complementing the Genome with an 'Exposome': The Outstanding Challenge of Environmental Exposure Measurement in Molecular Epidemiology. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005. Link
[29] Peery AF, Kelly CR, Kao D et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology. 2024. Link
[36] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link
[37] Terveer EM, van Beurden YH, Goorhuis A et al. How to Establish and Run a Stool Bank. Clin Microbiol Infect. 2017. Link
[38] Hvas CL, Møller Dahl A, Yarandi SS et al. Efficacy of Fecal Microbiota Transplantation in 2 Randomized Controlled Trials for CDI: Bowel Preparation and Retention Time Matter. Am J Gastroenterol. 2021. Link
[39] Koh A, De Vadder F, Kovatcheva-Datchary P, Bäckhed F. From Dietary Fiber to Host Physiology: Short-Chain Fatty Acids as Key Bacterial Metabolites. Cell. 2016. Link
[40] Singh T, Bhattacharya S et al. Proton pump inhibitor in upper gastrointestinal fecal microbiota transplant: A systematic review and analysis. J Gastroenterol Hepatol. 2020.
[41] Mack I, Igna R, Unterseher L et al. Patients with Clostridium difficile Infection Show a Marked Reduction in Diverse Fecal Microbiota after Antibiotic Therapy and Subsequent Normalization after Fecal Microbiota Transplantation. Nutrients. 2018. Link
[42] Dahl WJ, Zhu H, Guan X. Dietary Fiber and Gut Microbiota in the Propagation of Short-Chain Fatty Acids. Am J Clin Nutr. 2023. Link
[43] Wallace, J. L. Prostaglandins, NSAIDs, and Gastric Mucosal Protection: Why Doesn't the Stomach Digest Itself? Physiol Rev. 2008. 2008. Link
[410] Sokol H, Goldberg E, Sufi A et al. Donor Screening Strategies for Fecal Microbiota Transplantation: A 2024 European Consensus Update. United European Gastroenterology Journal. 2024. Link
[413] Cammarota G, Ianiro G, Bibbò S et al. European Consensus on Best Practice in FMT for Clinical Indications: 2024 Update. Gut. 2024. Link