XVII. 3. Die derzeitige Regulierung nach Kontinenten und Ländern

Die Regeln unterscheiden sich von Land zu Land; wir zeichnen nach, wie die FDA, Health Canada und die europäischen Mitgliedstaaten mit der FMT umgehen – von den strengsten bis zu den großzügigsten Regelungen.

Nordamerika

Vereinigte Staaten: Die FDA stufte die FMT 2013 als IND (Investigational New Drug) ein und räumte anschließend ein Ermessen beim Vollzug ein, das die rCDI von der IND-Anforderung ausnimmt. Am 30. November 2022 ließ sie Rebyota (Ferring, RBX2660, Produkt mit lebender Mikrobiota, rektal appliziert) [471] und am 26. April 2023 Vowst (Seres Therapeutics, SER-109, orale Kapsel) [472] zu – die ersten von der FDA zugelassenen Mikrobiomtherapien [732]. Die nicht kommerzielle klinikinterne FMT bei rCDI darf im Rahmen des Vollzugsermessens fortgeführt werden; Nicht-CDI-Indikationen erfordern ein klinisches Studienprotokoll.

Kanada: Health Canada reguliert die FMT als biologisches Arzneimittel. Eine begrenzte klinische Anwendung bei rCDI ist ohne formales IND zulässig; die kommerzielle Vermarktung erfordert eine vollständige Zulassung.

Europa – Überblick

Der Horizon-Scanning-Bericht der EMA von 2022 (EMA/204935/2022/Rev. 1, aktualisiert im Mai 2025) hält fest: "Es gibt keinen abgestimmten EU-Ansatz dazu, wie die FMT reguliert werden sollte" [728]. Die Mitgliedstaaten wenden drei verschiedene Rahmen an – Arzneimittel, Gewebe- bzw. Zellprodukt oder therapeutische Maßnahme. Der Bericht erfasst 18 Länder und nennt den August 2027 als erste verbindliche Frist zur Harmonisierung: Die Verordnung (EU) 2024/1938 wurde am 13. Juni 2024 verabschiedet und ist ab dem 7. August 2027 anzuwenden [733].

Strenge Regulierung – vollständige Arzneimittelzulassung erforderlich

Deutschland: Die FMT ist als Arzneimittel eingestuft und untersteht der Aufsicht des Paul-Ehrlich-Instituts. Außerhalb klinischer Prüfungen ist eine vollständige Arzneimittelzulassung zwingend. Das ist Europas strengster FMT-Ansatz: Gemeinnützige Spenderbanken können die industriellen GMP-Standards nicht erfüllen, sodass der Zugang typischerweise auf klinische Studienrahmen beschränkt bleibt [728]. Das AMG (Arzneimittelgesetz) enthält keine FMT-spezifische Ausnahme für Kliniken [728], [740]. Im Rahmen der SoHO-Verordnung übernimmt das Paul-Ehrlich-Institut in Deutschland die Rolle der nationalen SoHO-Behörde und zugleich einer zuständigen Behörde und verantwortet die Genehmigung von SoHO-Zubereitungen, während die Überwachung bei den Landesbehörden verbleibt [739].

Frankreich: Die ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) qualifiziert die fäkale Mikrobiota als Arzneimittel, weil sie als Mittel mit heilenden oder vorbeugenden Eigenschaften gegenüber menschlichen Krankheiten dargestellt wird. Außerhalb klinischer Prüfungen kann sie als magistrale bzw. Krankenhauszubereitung (Artikel L. 5121-1 des französischen Gesundheitsgesetzbuchs) hergestellt werden; die Herstellung muss unter der Verantwortung einer Krankenhausapotheke (pharmacie à usage intérieur, PUI) erfolgen [741]. Die Spenderbank des Beaujon-Krankenhauses (Paris) gehört zu den besten Europas. Die Rechtskategorie ist somit das Arzneimittel, das Zubereitungsregime eröffnet der klinischen Praxis jedoch einen gangbaren Weg [728], [741].

Vereinigtes Königreich: Die MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) stuft die FMT als Arzneimittel zur Anwendung am Menschen ein; Zentren, die FMT herstellen und abgeben, benötigen eine MHRA-Zulassung, während für die namentliche Abgabe innerhalb einer einzelnen Einrichtung eine Apothekenausnahme gelten kann. Bei rezidivierender CDI ist die FMT im NHS ein akzeptiertes, leitliniengestütztes Verfahren. Seit dem Brexit entwickelt sich die Regulierung im Vereinigten Königreich unabhängig vom SoHO-Rahmen der EU [777].

Irland: Nach der EMA-Tabelle als Arzneimittel eingestuft, unter der Aufsicht der HPRA (Health Products Regulatory Authority). Ein detailliertes öffentliches Protokoll ist nicht verfügbar [728].

Tschechien und Kroatien: Beide stufen die FMT nach der EMA-Tabelle als Arzneimittel ein, unter der Aufsicht der SÚKL (Tschechien) bzw. der HALMED (Kroatien). Der Zugang ist typischerweise auf klinische Studienrahmen beschränkt [728].

Spanien: In der EMA-Tabelle ohne klar zugeordnete Kategorie aufgeführt [728]; national wurde die Frage 2025 geklärt: Das gemeinsame Konsensdokument der ONT (Organización Nacional de Trasplantes) und der AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios), am 21. Mai 2025 von der Transplantationskommission des Interterritorialen Rates des Nationalen Gesundheitssystems angenommen, ordnet die FMT als Substanz menschlichen Ursprungs (SoHO) im Sinne der Verordnung (EU) 2024/1938 ein. Registrierung, Genehmigung und Inspektion der FMT-durchführenden Einrichtungen obliegen auf nationaler Ebene der ONT und auf regionaler Ebene den von den Autonomen Gemeinschaften benannten SoHO-Behörden [734].

Flexible Regulierung – Gewebeprodukt oder therapeutische Maßnahme

Österreich: Die EMA-Tabelle weist Österreich als das Land mit der großzügigsten FMT-Regulierung Europas aus [728]. Die klinikintern und ex tempore hergestellte FMT ist als therapeutische Maßnahme eingestuft – kein Arzneimittel, kein Gewebeprodukt. Damit unterliegt die klinikinterne FMT praktisch keiner arzneimittelrechtlichen Zulassungspflicht, es gelten nur die allgemeinen klinischen Standards. Industriell hergestellte FMT-Präparate fallen dagegen unter das Arzneimittelrecht. Dieser zweistufige Ansatz könnte als Modell für die Umsetzung der SoHO-Verordnung dienen [728].

Dänemark: Wendet eine Einstufung im Einzelfall an – nach Einschätzung der EMA einer der pragmatischsten Ansätze Europas [728]. Die FMT zur Behandlung einer Dysbiose unter Klinikbedingungen kann als Gewebeprodukt reguliert werden, sofern die Aufbereitung minimal ist (Filtration, Abfüllung in Beutel oder Kapseln). Wird ausdrücklich eine Indikation beansprucht, wird die FMT zum Arzneimittel. Jede als Behandlung vermehrte Subpopulation fäkalen Materials ist automatisch ein Arzneimittel. Diese flexible Grenzziehung erlaubt es, die rCDI-Behandlung in der Klinik mit vergleichsweise geringem Verwaltungsaufwand durchzuführen [728].

Niederlande: In der EMA-Tabelle aufgeführt; in der Praxis als Gewebeprodukt reguliert [728]. Die Stuhlbank des Amsterdam UMC ist eines der fortschrittlichsten Spenderbankmodelle Europas, mit umfassenden Screening-Protokollen für Spender, und ist zu einem Bezugspunkt der europäischen Standardisierungsbemühungen geworden. Der niederländische Ansatz zeigt, dass klinischer Zugang und hohe Qualitätssicherung unter der Einstufung als Gewebeprodukt erreichbar sind [730], [735].

Belgien: Die EU-Richtlinie 2004/23/EG gilt für die FMT formal nicht, doch Belgien reguliert sie über das nationale Gewebe- und Zellrecht als Gewebeprodukt – mit geringerem Verwaltungsaufwand als eine Arzneimittelzulassung, während die Anforderungen an die Qualitätssicherung von Gewebebanken gelten [728].

Italien: Ebenfalls über das nationale Geweberecht als Gewebeprodukt reguliert, obwohl die Richtlinie 2004/23/EG formal nicht gilt. Die AIFA lässt die klinische Anwendung bei rCDI zu. Die Spenderbank der Fondazione Policlinico Gemelli steht für einen herausragenden Qualitätsstandard. Italien zeigt, dass hohe Sicherheitsstandards für Spender innerhalb eines geweberechtlichen Rahmens erreichbar sind [728].

Schweden und Finnland: Beide sind in der EMA-Tabelle ohne klar definierte Kategorie aufgeführt. Nach der skandinavischen Regulierungskultur und der verfügbaren Literatur behandeln beide die FMT wahrscheinlich als Gewebeprodukt oder als flexible therapeutische Maßnahme. In Finnland wird die FMT bei rCDI aktiv in klinischen Studien beforscht; von der Fimea (finnische Arzneimittelbehörde) ist keine ablehnende Position bekannt [728].

Portugal: In der EMA-Tabelle aufgeführt; eine detaillierte Einstufung ist öffentlich nicht verfügbar. Die klinische Anwendung erscheint begrenzt und uneinheitlich reguliert [728].

Ungarn

Die ungarische FMT-Regulierung machte 2025 einen bedeutenden Schritt nach vorn: Das Innenministerium veröffentlichte am 15. August 2025 eine neue klinische Fachleitlinie zur Durchführung konventioneller Verfahren der intestinalen Mikrobiotatransplantation (Kennung: 002338, Gültigkeit: 3 Jahre, bis zum 15. August 2028). Die Leitlinie ersetzt die ausgelaufene EMMI-Leitlinie 002080 (2020–2024) und wurde gemeinsam von der Sektion Gastroenterologie und Hepatologie (Prof. Dr. Áron Vincze) und der Sektion Infektologie (Dr. János Szlávik) verfasst [736].

Wesentliche Neuerungen der neuen BM-Leitlinie: Die Lagertemperatur wurde auf ≤ –70°C revidiert (höchstens 12 Monate); das Auftauen muss bei Raumtemperatur erfolgen (ein warmes Wasserbad ist ausdrücklich untersagt – Risiko einer Comamonas-Kontamination); die Verwendung eines Kryoprotektivums (Glycerin) wurde bestätigt; die Terminologie wurde auf "intestinale Mikrobiotatransplantation" aktualisiert; erweiterter Indikationshorizont: IBD (UC, Morbus Crohn) wird erwähnt, für die Regelversorgung aber noch nicht empfohlen [736].

Die Leitlinie bleibt ein klinisches Fachdokument und ist keine rechtliche Regulierung. Die rechtliche Einordnung der FMT in Ungarn (Arzneimittel, Gewebeprodukt oder therapeutische Maßnahme) ist weiterhin ungeklärt. Ein einheitliches Zulassungssystem für Spenderbanken, ein Akkreditierungsrahmen und eine Registrierungspflicht fehlen. Bemerkenswert ist, dass Ungarn in der EMA-Tabelle nicht einmal auftaucht – das regulatorische Fehlen im Inland ist damit nicht nur national, sondern auch auf europäischer Ebene dokumentiert [728], [736]. Die MicroBiome Bank entwickelt ihr Qualitätssicherungssystem auf Grundlage der neuen BM-Leitlinie weiter und beteiligt sich aktiv an der fachlichen Vorbereitung der innerstaatlichen Umsetzung der SoHO-Verordnung.

Asien und Ozeanien

Australien: Die TGA (Therapeutic Goods Administration) reguliert die meisten FMT-Produkte als Biologicals; die verbindlichen Mindeststandards legt die Verordnung TGO 105 aus dem Jahr 2020 fest. Für Indikationen jenseits der rezidivierenden CDI sowie für Produkte, die nicht im ARTG gelistet sind, ist die Anwendung im Rahmen einer genehmigten klinischen Studie oder über das Special Access Scheme möglich.

China: Seit 2020 legt ein nationaler Expertenkonsens die Methodik der FMT (in China: washed microbiota transplantation, WMT) fest: Spenderscreening, Waschprotokoll, Patientenvorbereitung, Applikationsweg und Sicherheitsanforderungen. Das Indikationsspektrum ist breiter als im Westen – IBD, IBS und das metabolische Syndrom sind eingeschlossen [778].

Japan: Im Rahmen klinischer Studien zulässig; die kommerzielle Anwendung ist begrenzt. Die PMDA verfolgt einen vorsichtigen Ansatz [728].

Literatur

[471] . FDA Approves First Fecal Microbiota Product (Rebyota). . 2022. Link

FDA-Pressemitteilung: Am 30. November 2022 genehmigte die US-amerikanische FDA Rebyota (fecal microbiota, live-jslm; früher RBX2660, Ferring/Rebiotix) – das erste zugelassene fäkale Mikrobiota-Produkt – zur Prävention der rezidivierenden Clostridioides-difficile-Infektion (CDI) bei Erwachsenen (>=18 Jahre) nach Abschluss der Antibiotikabehandlung einer rezidivierenden CDI. Die Anwendung erfolgt rektal als Einzeldosis.

[472] . FDA Approves First Orally Administered Fecal Microbiota Product (Vowst). . 2023. Link

FDA-Pressemitteilung: Im April 2023 genehmigte die US-amerikanische FDA Vowst (fecal microbiota spores, live-brpk; früher SER-109, Seres Therapeutics) – das erste oral verabreichte fäkale Mikrobiota-Produkt – zur Prävention der rezidivierenden CDI bei Erwachsenen nach Antibiotikabehandlung einer rezidivierenden CDI. Anders als das rektal verabreichte Rebyota wird Vowst als orale Kapseln aufgereinigter bakterieller Sporen eingenommen.

[728] EMA/HMA. Faecal Microbiota Transplantation – EU-IN Horizon Scanning Report. EMA/204935/2022/Rev. 1 (updated May 2025). 2022. Link

Der Bericht 'Faecal Microbiota Transplantation – EU-IN Horizon Scanning Report' von EMA/HMA aus dem Jahr 2022 (aktualisiert im Mai 2025; EMA/204935/2022/Rev. 1) ist die offizielle Horizon-Scanning-Analyse der European Medicines Agency zur Regulierung der FMT. Er kartiert die heterogene europäische Regulierungslandschaft (Gewebe-, Arzneimittel-, Blutkomponenten- oder Hybridrahmen je Mitgliedstaat), bewertet die klinische Evidenz nach Indikation (CDI, IBD, hepatische Enzephalopathie, Dekolonisierung multiresistenter Erreger) und benennt Harmonisierungsprioritäten. Der Bericht fließt in die Verhandlungen zur EU-SoHO-Verordnung 2024/1938 ein und schlägt ein koordiniertes Vorgehen bei Spenderscreening, Lizenzierung von Stuhlbanken, Rückverfolgbarkeit, Pharmakovigilanz und Studienregistern vor. Er ist eine zentrale politische Referenz für die europäische FMT-Governance.

[730] Keller JJ, Ooijevaar RE, Hvas CL et al. A standardised model for stool banking for faecal microbiota transplantation: a consensus report from a multidisciplinary UEG working group. United European Gastroenterol J. 2021. Link

Dieses europäische Konsensdokument gibt detaillierte Anleitungen zu allen Prozessen der Gewinnung, Handhabung und klinischen Anwendung von menschlichem Spenderstuhl für die fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT). Stuhlbanken arbeiten innerhalb der Rahmenwerke der EU-Gewebe- und Zellrichtlinie; Screening-, Verarbeitungs- und Rückverfolgbarkeitsanforderungen werden detailliert dargestellt. Das Dokument entstand in Expertenzusammenarbeit während der United European Gastroenterology Week 2019. Die Ergebnisse liefern einen operativen Standard für das FMT-Stuhlbanking in Europa, um Sicherheit und Reproduzierbarkeit der FMT-Anwendung bei rezidivierender C. difficile-Infektion und weiteren Indikationen zu gewährleisten.

[732] Nature Reviews Drug Discovery (news). FDA approves second microbiome-based C. difficile therapy. . 2023. Link

Nachrichtenzusammenfassung in Nature Reviews Drug Discovery zur FDA-Zulassung der zweiten mikrobiombasierten C.-difficile-Therapie: die Zulassung von Vowst (Seres Therapeutics, SER-109, orale Sporenkapsel) am 26. April 2023 – das erste orale Biotherapeutikum auf Basis lebender Mikrobiota zur Prävention rezidivierender CDI – nach der 2022 zugelassenen rektalen Rebyota (Ferring, RBX2660). Der Artikel ordnet diese beiden Produkte als die ersten von der FDA zugelassenen Mikrobiomtherapien und als Meilenstein des Übergangs der FMT zu einem regulierten Arzneimittelweg ein.

[733] . Regulation (EU) 2024/1938 of the European Parliament and of the Council of 13 June 2024 on standards of quality and safety for substances of human origin intended for human application and repealing Directives 2002/98/EC and 2004/23/EC. Official Journal of the European Union, OJ L, 2024/1938, 17.7.2024. 2024. Link

Die Verordnung (EU) 2024/1938 über Substanzen menschlichen Ursprungs (SoHO) wurde am 13. Juni 2024 angenommen und am 17. Juli 2024 im Amtsblatt veröffentlicht; sie hebt die Richtlinie 2002/98/EG (Blut) und die Richtlinie 2004/23/EG (Gewebe und Zellen) auf. Sie trat am 6. August 2024 in Kraft, die große Mehrheit ihrer Bestimmungen gilt ab dem 7. August 2027. Gegenüber dem früheren Richtlinienrahmen ist ihr Anwendungsbereich auf weitere Substanzen menschlichen Ursprungs erweitert, darunter Muttermilch und Darmmikrobiota — der erste verbindliche europäische Rechtsrahmen, der FMT erfasst.

[734] . Documento de consenso ONT-AEMPS sobre la donación, obtención, procesamiento y trasplante de microbiota fecal para el tratamiento de la infección por Clostridioides difficile. Organización Nacional de Trasplantes y Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, Madrid. Versión final, 21 de mayo de 2025. 2025. Link

Gemeinsames Konsensdokument der spanischen Nationalen Transplantationsorganisation (ONT) und der spanischen Arzneimittel- und Medizinproduktebehörde (AEMPS) zur Spende, Gewinnung, Verarbeitung und Transplantation fäkaler Mikrobiota zur Behandlung der Clostridioides difficile-Infektion; endgültige Fassung vom 21. Mai 2025, angenommen von der Transplantationskommission des Interterritorialen Rates des nationalen Gesundheitssystems. Das Dokument stuft FMT als Substanz menschlichen Ursprungs (SoHO) im Sinne der Verordnung (EU) 2024/1938 ein, benennt auf nationaler Ebene die ONT als zuständige Behörde und auf regionaler Ebene die von den autonomen Gemeinschaften benannten SoHO-Behörden und weist diesen die Registrierung, Genehmigung und Inspektion der Einrichtungen zu, die FMT-Tätigkeiten durchführen.

[735] Cammarota G, Ianiro G, Kelly CR et al. International consensus conference on stool banking for faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2019. Link

Dieser internationale Konsens von FMT-Experten aus Europa, Nordamerika und Australien formuliert Aussagen zum Stuhlbanking für FMT und deckt allgemeine Prinzipien, Organisation, Spenderauswahl und -screening, Stuhlgewinnung/-aufbereitung/-lagerung, Dienstleistungen und Kunden, Register, Endpunktmonitoring, Ethik sowie die sich wandelnde klinische Rolle der FMT ab. Der Konsens wurde über Delphi-Runden und eine Plenardiskussion erzielt, wobei die Aussagen durch die beste verfügbare Evidenz gestützt sind. Das Dokument leitet die weltweite Entwicklung von Stuhlbanken an, um einen sicheren und gerechten FMT-Zugang bei rezidivierender C. difficile-Infektion zu fördern.

[736] Ministry of Interior (BM). Professional clinical guideline on conventional intestinal microbiota transplantation procedures. Identifier: 002338. Published: 15 August 2025. Valid until: 15 August 2028. (Replaces: EMMI 002080/2020.). 2025. Link

Die ungarische Fachleitlinie des Innenministeriums (BM) von 2025 (Kennung 002338, veröffentlicht am 15. August 2025, gültig bis 15. August 2028, ersetzt EMMI 002080/2020) zu konventionellen intestinalen Mikrobiota-Transplantationsverfahren definiert die ungarischen Standards der FMT-Praxis. Das Dokument legt Anforderungen an Spenderscreening, Stuhlverarbeitung, Lagerung und Rückverfolgbarkeit im Einklang mit der EU-SoHO-Verordnung fest, definiert die Indikationen (primär rezidivierende und refraktäre CDI, mit Forschungsrahmen für weitere Indikationen), bestimmt die Applikationswege (Kapsel, nasogastral/duodenal, koloskopisch, Einlauf) und umreißt Pharmakovigilanz-, Nachsorge- und Registerpflichten. Die Leitlinie ist der operative nationale Standard für krankenhausbasierte FMT-Dienste in Ungarn und bringt die inländische Praxis mit dem europäischen Konsens in Einklang.

[739] . Substances of Human Origin: Paul-Ehrlich-Institut to Assume Central Roles Within the Framework of the SoHO Regulation. Paul-Ehrlich-Institut, Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel, Langen. 2026. Link

Offizielle Mitteilung des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI), wonach das PEI in Deutschland als SoHO national authority und zugleich als zuständige SoHO-Behörde fungiert und für die Genehmigung von SoHO-Zubereitungen verantwortlich ist, während die Überwachungsaufgaben bei den Landesbehörden verbleiben. Die Mitteilung weist ausdrücklich darauf hin, dass der Anwendungsbereich der Verordnung (EU) 2024/1938 auf weitere Substanzen erweitert ist, namentlich Muttermilch und Darmmikrobiota. Die Verordnung trat am 6. August 2024 in Kraft und wird nach einer dreijährigen Umsetzungsphase am 7. August 2027 unmittelbar anwendbar.

[740] Stallmach A, von Müller L, Storr M, Link A, Konturek PC, Solbach PC, Weiss KH, Wahler S, Vehreschild MJGT. Fäkaler Mikrobiota-Transfer (FMT) in Deutschland – Status und Perspektive. Zeitschrift für Gastroenterologie 62(4):490-499. 2024. Link

Deutsche Expertenübersicht zu Status und Perspektiven des fäkalen Mikrobiota-Transfers (FMT) in Deutschland. Sie legt dar, dass FMT in Deutschland als Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes (AMG) einzustufen ist, und beschreibt die daraus folgenden Zulassungs- und Zugangskonsequenzen für die klinische Praxis. Die nationale Standardreferenz zur deutschen FMT-Regulierungslage.

[741] . La transplantation de microbiote fécal et son encadrement dans les essais cliniques. ANSM, Saint-Denis. Version de novembre 2016 (mise à jour de la version de juin 2015). 2016. Link

Rahmendokument der französischen Behörde für die Sicherheit von Arzneimitteln und Gesundheitsprodukten (ANSM) zur fäkalen Mikrobiota-Transplantation und deren Regulierung in klinischen Prüfungen; Fassung vom November 2016, Aktualisierung der Fassung vom Juni 2015. Das Dokument legt fest, dass fäkale Mikrobiota nach französischem Recht als Arzneimittel gilt, da sie als Mittel mit heilenden oder vorbeugenden Eigenschaften in Bezug auf menschliche Krankheiten präsentiert wird. Außerhalb klinischer Prüfungen kann sie als magistrale oder Krankenhauszubereitung hergestellt werden (Artikel L. 5121-1 des französischen Gesundheitsgesetzbuchs), und die Herstellung muss unter der Verantwortung einer Krankenhausapotheke (pharmacie à usage intérieur, PUI) erfolgen. Das Grundlagendokument der französischen FMT-Regulierung.

[777] Mullish BH, Merrick B, Quraishi MN et al. The use of faecal microbiota transplant as treatment for recurrent or refractory Clostridioides difficile infection and other potential indications: second edition of joint British Society of Gastroenterology (BSG) and Healthcare Infection Society (HIS) guidelines. Gut. 2024. Link

Eine kurze Zusammenfassung der zitierten Publikation wird derzeit erstellt.

[778] Fecal Microbiota Transplantation-standardization Study Group. Nanjing consensus on methodology of washed microbiota transplantation. Chin Med J (Engl). 2020. Link

Eine kurze Zusammenfassung der zitierten Publikation wird derzeit erstellt.