IX. 4. Zahnerkrankungen und systemische Entzündung

Eine Parodontitis bleibt nicht im Mund–sie treibt eine chronische Entzündung und eine bakterielle Translokation an, die den ganzen Körper erreichen, vom Herzen bis zum Darm.

Zahnerkrankungen jenseits des Mundes – ein systemischer Entzündungstreiber

Eine Parodontitis ist nicht bloß ein zahnmedizinisches Problem. Sie ist eine chronische Entzündungskrankheit mit Folgen für den ganzen Körper [531].

Der Zusammenhang zwischen Parodontalerkrankung und systemischen Leiden hat eine dokumentierte klinische Geschichte, die bis 1900 zurückreicht, als William Hunter seine Herdinfektionstheorie vorschlug: dass orale Bakterien eine wesentliche Quelle systemischer Erkrankungen seien, insbesondere rheumatischer Leiden und neurologischer Störungen. Hunters Theorie war jahrzehntelang einflussreich, aber überzogen – sie führte zur Massenentfernung von Zähnen als vorbeugende Maßnahme, eine Praxis, die später widerlegt wurde. Das Konzept stimmte in seiner Richtung, war aber in Umfang und Mechanismus falsch. [079] Die moderne Überarbeitung von Hunters Einsicht kam über epidemiologische Studien, die in den 1990er-Jahren begannen. Eine Reihe prospektiver Kohortenstudien – darunter die Nurses' Health Study und die Health Professionals Follow-up Study in Harvard – fand Zusammenhänge zwischen dem Schweregrad der Parodontalerkrankung und dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Typ-2-Diabetes und ungünstige Schwangerschaftsausgänge. Die Zusammenhänge waren in ihrer Effektstärke moderat, aber über Populationen und nach Adjustierung für Störgrößen hinweg konsistent. [649] Der Mikrobiotamechanismus umfasst zwei Wege. Lokal schafft die parodontale Entzündung ein subgingivales Milieu, in dem gramnegative Anaerobier Lipopolysaccharid erzeugen, das aus der entzündeten Zahnfleischtasche fortwährend in den Blutkreislauf transloziiert und zu einer systemischen niedriggradigen Endotoxämie beiträgt. Systemisch wurden bestimmte Parodontalpathogene – P. gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola – mittels PCR in atherosklerotischen Plaques aus Karotiden und Koronararterien nachgewiesen, was das extraorale Auftreten oraler Erreger unmittelbar dokumentiert. [650] Speziell für den Darm schafft der parodontitisassoziierte Entzündungszustand Bedingungen – erhöhtes systemisches LPS, veränderte Gallensäuresignale, veränderte mukosale Immunlage –, die das mikrobielle Ökosystem des Darms über das Immunsystem und nicht über eine direkte bakterielle Aussaat stören können. Für die Parodontalbehandlung wurde in randomisierten Studien gezeigt, dass sie systemische Entzündungsmarker einschließlich CRP und IL-6 senkt, mit einigen Hinweisen auf eine parallele Verbesserung der Zusammensetzung der Darmmikrobiota.

Zahnerkrankungen umfassen ein Spektrum von der Schmelzkaries (Zahnfäule) über die Gingivitis (Zahnfleischentzündung) bis zur Parodontitis (Zerstörung des Zahnhalteapparats einschließlich des Knochens). Während Karies und Gingivitis häufig sind und bei verbesserter Hygiene oft selbstlimitierend verlaufen, stellt die Parodontitis eine chronische dysbiotische Infektion der Zahnfleischtasche dar – des Raumes zwischen Zahnwurzel und umgebendem Knochen –, die eine anhaltende systemische Immunaktivierung antreibt [079].

Die Parodontitis betrifft in den meisten Bevölkerungen etwa 10 bis 15 Prozent der Erwachsenen in schwerer Form und bis zu 50 Prozent in mittelschwerer Form. Sie wird von einem dysbiotischen subgingivalen Biofilm angetrieben, in dem anaerobe Keystone-Erreger – insbesondere Porphyromonas gingivalis – Virulenzfaktoren erzeugen, welche die Immunabwehr des Wirts unterlaufen und es dem Biofilm ermöglichen, trotz Immunaktivität fortzubestehen und sich auszubreiten.

Die systemischen Folgen der Parodontitis entstehen über zwei Hauptmechanismen. Erstens ist das entzündete Zahnfleischgewebe bei Patientinnen und Patienten mit Parodontitis chronisch hyperämisch und für bakterielle Translokation hochdurchlässig. Die Gesamtoberfläche des entzündeten parodontalen Gewebes kann bei einer Patientin oder einem Patienten mit generalisierter schwerer Parodontitis mehrere Quadratzentimeter erreichen – das entspricht einer klinisch bedeutsamen, chronisch gestörten Epithelbarriere und einer dauerhaften Pforte für bakterielle Translokation. Eine Bakteriämie tritt wiederholt beim Kauen, beim Putzen und spontan aus dem entzündeten Gewebe auf.

Zweitens erzeugt die Immunantwort auf die parodontale Infektion systemische Entzündungsmediatoren – Interleukine, Tumornekrosefaktor, Prostaglandine, reaktive Sauerstoffspezies –, die in den Kreislauf gelangen und entfernte Gewebe beeinflussen. Diese chronische niedriggradige systemische Entzündung ist die mechanistische Brücke, welche die Parodontitis mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einer Verschlechterung des Typ-2-Diabetes, ungünstigen Schwangerschaftsausgängen, der Krankheitsaktivität der rheumatoiden Arthritis und weiteren systemischen Leiden verbindet.

Die Wechselseitigkeit dieser Beziehung ist klinisch bedeutsam. Systemische Erkrankungen, welche die Immunfunktion beeinträchtigen, die Gefäßversorgung verändern oder die Speichelzusammensetzung ändern (schlecht eingestellter Diabetes, HIV, bestimmte Medikamente), verschlechtern die Parodontalerkrankung. Umgekehrt verbessert eine Parodontalbehandlung, welche die Zahnfleischentzündung und die Bakterienlast verringert, die systemischen Entzündungsmarker, den HbA1c bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes und die Endothelfunktion bei kardiovaskulär Erkrankten.

Verbindung zur Darmmikrobiota: Parodontalpathogene, insbesondere Fusobacterium nucleatum und Porphyromonas gingivalis, werden in Darm- und Leberproben von Patientinnen und Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, kolorektalem Karzinom und metabolischer Dysfunktion-assoziierter steatotischer Lebererkrankung^[G] (MASLD, früher NAFLD) deutlich häufiger nachgewiesen als bei gesunden Kontrollpersonen. Ob diese oral-intestinalen Translokationen kausal beitragen oder Marker einer gemeinsamen dysbiotischen Anfälligkeit sind, ist eine aktive Forschungsfrage, doch die mechanistischen Verbindungen sind zunehmend gut charakterisiert.

Aus der Perspektive der Mikrobiota-Erholung stellt eine unbehandelte Parodontitis eine anhaltende Quelle oraler Pathobiontenbeimpfung des Darms dar, der mit diätetischen oder systemischen Maßnahmen allein nicht vollständig beizukommen ist. Das Abheilen der Parodontalerkrankung ist daher Teil einer umfassenden mikrobiotaunterstützenden Versorgung.

Zahnerkrankungen in der mikrobiotaorientierten klinischen Versorgung behandeln

Eine zahnärztliche und parodontale Untersuchung wird als Ausgangsbestandteil der mikrobiotaorientierten klinischen Versorgung empfohlen, besonders für Patientinnen und Patienten, die sich einer FMT oder einem längeren Mikrobiota-Aufbauprogramm unterziehen. Das Erkennen und Behandeln einer aktiven Zahnerkrankung beseitigt eine anhaltende Entzündungs- und Pathobiontenquelle.

Die professionelle Parodontalbehandlung – Scaling und Wurzelglättung – ist der Eckpfeiler der Parodontitisbehandlung. Sie stört und entfernt mechanisch den subgingivalen Biofilm und den Zahnstein, die häusliche Hygiene nicht erreicht, verringert die Taschentiefe und bringt die Zahnfleischentzündung zum Abklingen. Studien zeigen, dass eine wirksame Parodontalbehandlung die systemischen Entzündungsmarker (CRP, IL-6) innerhalb von Wochen nach der Behandlung senkt.

Eine parodontale Erhaltungstherapie alle drei bis vier Monate ist bei Patientinnen und Patienten mit behandelter mittelschwerer bis schwerer Parodontitis Standard. Ohne regelmäßige professionelle Entfernung des sich wieder ansammelnden subgingivalen Biofilms kehrt die Parodontitis innerhalb von Monaten zurück. Eine halbjährliche Erhaltungstherapie ist das Minimum für Patientinnen und Patienten mit Parodontalerkrankung in der Vorgeschichte.

Die Kariesbehandlung erfolgt begleitend zur Parodontalversorgung. Aktive kariöse Läsionen beherbergen hohe Konzentrationen säurebildender Bakterien, die zur oralen Dysbiose beitragen. Die Restauration kariöser Zähne beseitigt diese mikrobiellen Reservoire und die ökologischen Nischen, die sie bieten.

Systemische Erkrankungen, welche die Parodontalerkrankung verschlechtern – insbesondere ein schlecht eingestellter Diabetes –, werden in Abstimmung mit der medizinischen Versorgung behandelt. Eine verbesserte Blutzuckereinstellung verringert die Zahnfleischentzündung und den Schweregrad der Parodontalerkrankung; eine verbesserte parodontale Gesundheit verbessert die Blutzuckereinstellung mäßig. Diese wechselseitige klinische Beziehung macht ein gemeinsames zahnärztlich-medizinisches Vorgehen optimal.

Der Rauchstopp ist nach der professionellen Behandlung die wirksamste Lebensstilmaßnahme bei Parodontalerkrankungen. Rauchen beeinträchtigt die Durchblutung des Zahnfleischs, unterdrückt lokale Immunantworten und schafft ein hypoxisches Milieu im Mund, das Parodontalpathogene begünstigt. Das Parodontitisrisiko bei Rauchenden ist drei- bis sechsmal so hoch wie bei Nichtrauchenden; der Rauchstopp verringert das Rückfallrisiko nach der Behandlung erheblich.

Die ernährungsbezogene Unterstützung der parodontalen Gesundheit umfasst eine ausreichende Zufuhr von Vitamin C (unverzichtbar für die Kollagensynthese und die Unversehrtheit des Zahnfleischs), von Vitamin D und Calcium (Knochenunterstützung) sowie entzündungshemmende Ernährungsmuster. Ein schwerer Vitamin-C-Mangel führt zu Skorbut – historisch das dramatischste Beispiel einer ernährungsbedingten Parodontalerkrankung –, aber auch ein subklinischer Mangel beeinträchtigt die Zahnfleischheilung und den Kollagenumbau.

Wirkungen auf die Mikrobiota

• Eine Parodontitis erhält ein chronisch dysbiotisches orales Milieu aufrecht, das den Darm über das tägliche Schlucken von Speichel fortwährend mit Pathobionten beimpft und zu einer intestinalen Dysbiose beiträgt, die sich nicht vollständig korrigieren lässt, solange die Zahnerkrankung aktiv bleibt [079].
• Die ektope Darmbesiedlung durch Pathobionten oralen Ursprungs ist inzwischen unmittelbar dokumentiert: Klebsiella-Stämme, die aus dem Speichel von Patientinnen und Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung isoliert wurden, besiedelten den Darm und lösten im gnotobiotischen^[G] Mausmodell eine starke TH1-Zell-Induktion und eine chronische Darmentzündung aus [077]. Fusobacterium nucleatum ist in humanem kolorektalem Karzinomgewebe gegenüber der angrenzenden gesunden Schleimhaut signifikant angereichert [395].
• Die systemische Entzündung bei Parodontitis (erhöhtes CRP, IL-6, TNF-α) erhöht die Darmpermeabilität durch eine zytokinvermittelte Störung der Tight-Junction-Proteine^[G] und schafft damit einen zweiten Weg, über den eine orale Erkrankung die Darmdysbiose verstärkt.
• Eine Parodontalbehandlung, welche die Zahnfleischentzündung verringert, ist mit messbaren Verbesserungen der systemischen Entzündungsmarker assoziiert und in einigen Studien mit einer teilweisen Wiederherstellung eines stärker kommensalendominierten oralen Mikrobioms – was die täglich in den Darm gelieferte Pathobiontenlast verringert.
• Ein schlecht eingestellter Diabetes und eine Parodontitis bilden einen wechselseitigen dysbiotischen Kreislauf: Eine Hyperglykämie verschlechtert die orale Dysbiose und die parodontale Entzündung, während die parodontale Entzündung die Blutzuckereinstellung über eine systemische, zytokinvermittelte Insulinresistenz verschlechtert.
• Die Wiederherstellung der parodontalen Gesundheit als Teil einer umfassenden Mikrobiotaversorgung verringert die chronische orale Entzündungslast und unterstützt ein weniger entzündungsförderndes systemisches Milieu, das der Erholung der Darmmikrobiota und dem FMT-Engraftment zuträglich ist^[G].

Hinweise für Patientinnen und Patienten

• Nehmen Sie zu Beginn Ihres Mikrobiota-Aufbauprogramms eine zahnärztliche und parodontale Untersuchung wahr.
• Wenn eine Parodontitis festgestellt wird, schließen Sie die professionelle Parodontalbehandlung (Scaling und Wurzelglättung) vor oder begleitend zur FMT ab.
• Halten Sie professionelle Erhaltungstermine alle drei bis vier Monate ein, wenn Sie eine Parodontalerkrankung in der Vorgeschichte haben.
• Putzen Sie zweimal täglich, reinigen Sie die Zahnzwischenräume täglich und reinigen Sie die Zunge, um die Mundhygiene zwischen den professionellen Terminen aufrechtzuerhalten.
• Wenn Sie rauchen, behandeln Sie den Rauchstopp als vorrangig für die Gesundheit sowohl der oralen als auch der Darmmikrobiota.
• Optimieren Sie die Blutzuckereinstellung, wenn Sie Diabetes haben – ein besserer Blutzucker verringert die Zahnfleischentzündung und umgekehrt.
• Achten Sie auf eine ausreichende Vitamin-C-Zufuhr aus Obst und Gemüse, um die Kollagenstruktur des Zahnfleischs zu unterstützen.
• Melden Sie Zahnfleischbluten, gelockerte Zähne, anhaltenden Mundgeruch oder Mundschmerzen umgehend – dies sind Zeichen einer aktiven Parodontalerkrankung.
• Machen Sie sich bewusst, dass die Behandlung von Zahnerkrankungen Teil der systemischen Mikrobiotaversorgung und keine gesonderte Erwägung ist.

Literatur

[077] Atarashi K, Suda W, Luo C et al. Ectopic colonization of oral bacteria in the intestine drives TH1 cell induction and inflammation. Science. 2017. Link

Diese gnotobiotische Studie zeigte, dass Klebsiella-Stämme aus dem Speichel bei Besiedlung des Darms starke Induktoren von T-Helfer-1-Zellen (TH1) sind. Diese antibiotikaresistenten Klebsiella-Stämme kolonisieren bei dysbiotischer Darmmikrobiota und lösen in genetisch empfänglichen Wirten eine schwere Darmentzündung aus. Die Ergebnisse belegen die Mundhöhle als Reservoir potenzieller intestinaler Pathobionten, die bei ektoper Besiedlung des Darms Erkrankungen wie IBD verschlimmern.

[079] Hajishengallis, G. Periodontitis: from microbial immune subversion to systemic inflammation. Nat Rev Immunol. 2015. Link

Diese Übersichtsarbeit erörtert, wie dysbiotische orale mikrobielle Gemeinschaften Parodontitis und entzündliche Pathologien an lokalen und entfernten Orten antreiben. Die Autoren beschreiben detailliert mikrobielle Mechanismen der Immunsubversion, die die orale Homöostase in Richtung Erkrankung kippen lassen. Die Parodontitis erweist sich als dysbiotische Entzündungserkrankung mit systemischen Implikationen, einschließlich Verbindungen zu kardiovaskulären und anderen chronischen Erkrankungen. Damit erscheint die Parodontitistherapie als Strategie mit potenziellem Nutzen für die systemische Gesundheit.

[395] Castellarin M, Warren RL, Freeman JD, et al. Fusobacterium nucleatum infection is prevalent in human colorectal carcinoma. Genome Research. 2012. Link

Eine kurze Zusammenfassung der zitierten Publikation wird derzeit erstellt.

[531] Cani PD, Amar J, Iglesias MA et al. Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance. Diabetes. 2007. Link

Bakterielles Lipopolysaccharid (LPS) wird als auslösender Faktor für Insulinresistenz, Adipositas und Diabetes identifiziert. Plasma-LPS schwankt mit Nahrungsaufnahme und Fasten, und eine 4-wöchige fettreiche Ernährung erhöhte es chronisch um das 2- bis 3-Fache ("metabolische Endotoxämie"), bei gleichzeitiger Zunahme des Anteils LPS-haltiger Darmmikrobiota. Die Induktion einer vergleichbaren metabolischen Endotoxämie bei Mäusen durch kontinuierliche subkutane LPS-Infusion über 4 Wochen reproduzierte den Phänotyp der fettreichen Ernährung: erhöhte Nüchternglykämie und -insulinämie, Gewichtszunahme, F4/80+-Entzündung im Fettgewebe und hepatische Triglyzeridakkumulation.

[649] Tonetti MS, Van Dyke TE, and working group 1 of the joint EFP/AAP workshop. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop. J Clin Periodontol. 2013. Link

Dieser Konsensusbericht bewertet den Zusammenhang zwischen Parodontitis und atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (ACVD) anhand biologischer Plausibilität, Epidemiologie und Interventionsstudien. Die Parodontitis ermöglicht den Übertritt von Bakterien in die Blutbahn und aktiviert damit eine systemische Entzündung, die Entstehung, Reifung und Exazerbation von Atheromen begünstigt. Die Ergebnisse stützen die Parodontitis als modifizierbaren Beitrag zum ACVD-Risiko und empfehlen die Integration des parodontalen Screenings in kardiovaskuläre Präventionsstrategien.

[650] Pavlic V, Peric D, Stosovic Kalezic I, Madi M, Bhat SG, Brkic Z, Staletovic D. Identification of Periopathogens in Atheromatous Plaques Obtained from Carotid and Coronary Arteries. . 2021. Link

Klinische Studie, in der mittels PCR parodontale Erreger – Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia – in atherosklerotischen Plaques (Atherom) aus Karotiden und Koronararterien von Patienten nachgewiesen wurden, die sich einer Karotis-Endarteriektomie oder einer koronaren Bypass-Operation unterzogen. Die Befunde dokumentieren direkt die Translokation oraler Erreger aus der Mundhöhle in entferntes Gefäßwandgewebe und stützen die mikrobielle Verbindung zwischen Parodontitis und systemischer Entzündung/Atherosklerose.