24. Dieta baja en FODMAP

La dieta baja en FODMAP es un tratamiento dirigido y temporal para los síntomas del IBS, no un estilo de vida a largo plazo, ya que su uso prolongado puede estrechar la diversidad bacteriana intestinal.

La dieta baja en FODMAP: una herramienta terapéutica, no un estilo de vida

La dieta baja en FODMAP es una intervención clínica, no un patrón de alimentación a largo plazo.

La dieta baja en FODMAP se desarrolló en la Universidad Monash de Melbourne bajo la dirección de Peter Gibson y sus colaboradores, y fueron necesarias varias iteraciones de evidencia clínica para establecer tanto su eficacia como sus contrapartidas. El estudio de referencia que demostró simultáneamente el beneficio sintomático y planteó la principal preocupación sobre la microbiota se publicó en Gastroenterology en 2014, firmado por Emma Halmos y colaboradores del mismo grupo. [172] El estudio incluyó a 30 pacientes con IBS y a ocho participantes control sanos en un diseño cruzado aleatorizado, doble ciego y de cuatro ramas. Los participantes siguieron durante tres semanas una dieta baja en FODMAP o una dieta australiana típica, seguidas de un periodo de lavado y del cruce. Al final de cada periodo dietético se midieron las puntuaciones de síntomas gastrointestinales y la composición de la microbiota intestinal. Los pacientes con IBS en la rama baja en FODMAP refirieron puntuaciones de síntomas significativamente menores que durante el periodo de dieta estándar: aproximadamente el 70 por ciento de los participantes con IBS mostró una mejoría clínicamente relevante. Esta parte del resultado confirmó lo que el grupo de Gibson y otros venían observando en formatos menos controlados. [173] Los datos de microbiota fueron el hallazgo más instructivo. Los análisis fecales mostraron que las poblaciones de Bifidobacterium —uno de los géneros de la microbiota más constantemente beneficiosos, muy asociado al apoyo de la barrera intestinal, a la regulación inmunitaria y a la exclusión competitiva de patógenos— disminuyeron de forma significativa durante el periodo bajo en FODMAP en comparación con el periodo de dieta australiana. No se trataba de un artefacto metodológico. Las bifidobacterias figuran entre los principales fermentadores de fructooligosacáridos e inulina, que son precisamente las fibras eliminadas en un régimen restrictivo de FODMAP. Si se retira el sustrato, el organismo declina. [174] El estudio de Halmos estableció la tensión central que todo clínico que utilice la dieta baja en FODMAP debe tener presente: el mismo mecanismo que reduce los síntomas —disminuir el sustrato fermentable en el colon— reduce también el apoyo ecológico a algunas de las especies microbianas terapéuticamente más valiosas. La dieta es eficaz como herramienta de manejo sintomático precisamente porque priva al colon de fermentación. Privar al colon de fermentación no es compatible con el florecimiento de la microbiota. Esto significa que la dieta baja en FODMAP es una intervención clínica de duración limitada con una estrategia de salida incorporada, no un estado dietético permanente.

FODMAP es el acrónimo de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables: un conjunto de hidratos de carbono de cadena corta y alcoholes de azúcar que se absorben mal en el intestino delgado. En las personas susceptibles, estos compuestos pasan en gran medida intactos al colon, donde las bacterias intestinales los fermentan con rapidez, atraen agua a la luz y producen gas. El resultado es la hinchazón, los retortijones, la urgencia y la alteración del patrón de las deposiciones característicos del síndrome del intestino irritable (IBS) y de los trastornos intestinales funcionales relacionados [175].

La dieta baja en FODMAP se desarrolló en la Universidad Monash de Australia y desde entonces se ha convertido en una de las intervenciones dietéticas con más respaldo empírico para el manejo de los síntomas del IBS. Los ensayos clínicos muestran de forma constante una mejoría sintomática en el 50 a 75 por ciento de los pacientes con IBS que siguen el protocolo correctamente. Hoy figura en las guías de manejo del IBS de varios países [172] [173].

Los alimentos ricos en FODMAP incluyen un amplio abanico de productos por lo demás saludables: trigo, centeno, legumbres, la mayoría de los lácteos, muchas frutas (manzanas, peras, mangos, frutas de hueso), varias verduras (ajo, cebolla, coliflor, setas) y edulcorantes artificiales como el sorbitol y el manitol. Por tanto, la fase de restricción altera de forma significativa el panorama dietético.

El protocolo se estructura en tres fases. La primera fase es la eliminación estricta de todos los alimentos ricos en FODMAP, que suele durar de dos a seis semanas. La segunda fase es la reintroducción sistemática de cada subgrupo de FODMAP para identificar los umbrales personales de tolerancia. La tercera fase es la personalización: un patrón de alimentación a largo plazo basado en las tolerancias identificadas de cada persona, que reintroduce los alimentos tolerados y limita únicamente los FODMAP concretos que desencadenan síntomas.

Un punto clínico crítico es que la fase de eliminación no está concebida como un estado dietético permanente. Una alimentación estrictamente baja en FODMAP a largo plazo reduce la ingesta de fibras prebióticas que alimentan a las bacterias intestinales beneficiosas, y la adherencia prolongada sin reintroducción se asocia a reducciones mensurables de la diversidad microbiana, algo contraproducente para los objetivos de salud de la microbiota de la mayoría de los pacientes [174] [176].

La dieta baja en FODMAP exige alfabetización dietética y una lectura precisa del etiquetado de los alimentos. Muchos alimentos procesados contienen ingredientes ricos en FODMAP ocultos, en particular ajo en polvo, cebolla en polvo y jarabe de maíz de alta fructosa. La orientación de un dietista con experiencia en el protocolo mejora sustancialmente los resultados y reduce las restricciones innecesarias.

En el contexto del FMT y de la recuperación de la microbiota, la dieta baja en FODMAP puede emplearse temporalmente para manejar los brotes sintomáticos durante el periodo de injerto, cuando el entorno intestinal es especialmente sensible. No obstante, se prioriza la transición oportuna a una dieta diversa y rica en fibra a medida que la microbiota se estabiliza.

Aplicación de la dieta baja en FODMAP en la práctica clínica

El protocolo bajo en FODMAP solo está indicado una vez que se ha descartado, mediante la evaluación clínica adecuada, una patología intestinal orgánica, incluidas la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal y la neoplasia colorrectal.

La dieta baja en FODMAP se inicia con una estructura de fases clara y unos plazos definidos. Se desaconseja la restricción indefinida sin un plan de reintroducción, porque conduce a una limitación dietética prolongada innecesaria y al empobrecimiento de la microbiota.

La duración de la primera fase es de dos a seis semanas. Esta ventana basta para lograr la mejoría sintomática en los pacientes respondedores. Prolongar la fase de eliminación más allá de seis semanas sin indicación clínica no mejora los resultados y aumenta el riesgo nutricional y para la microbiota.

La reintroducción de la segunda fase es sistemática. Se reintroduce un subgrupo de FODMAP cada vez a lo largo de tres días, con un día de lavado antes de probar el siguiente subgrupo. Este enfoque estructurado permite identificar con precisión los desencadenantes individuales sin confundir varias variables a la vez.

Los seis subgrupos de FODMAP que se prueban en la reintroducción son: fructosa (en exceso), lactosa, fructanos (se prueban por separado las fuentes de trigo y las de cebolla/ajo), galactooligosacáridos (GOS), sorbitol y manitol. Cada uno tiene perfiles microbianos y sintomáticos distintos.

El tamaño de la ración importa tanto como la elección del alimento. Muchos alimentos ricos en FODMAP se toleran en pequeñas cantidades; el umbral varía de una persona a otra. La reintroducción establece no solo qué FODMAP desencadenan síntomas, sino a qué cantidad.

La personalización de la tercera fase es el objetivo clínico. Un paciente que tolera cantidades moderadas de lactosa, pequeñas cantidades de fructanos y raciones completas de alimentos con GOS tiene una dieta sustancialmente más amplia y más favorable a la microbiota que un paciente que permanece en eliminación estricta.

Se recomienda encarecidamente la participación de un dietista. Las dietas bajas en FODMAP autogestionadas dan lugar con frecuencia a una restricción excesiva innecesaria, a carencias nutricionales y a la no realización de la reintroducción. Los protocolos estructurados y dirigidos por un dietista logran mejores resultados sintomáticos y una mejor calidad dietética a largo plazo.

Los diarios de síntomas se utilizan a lo largo de las tres fases. Registrar el patrón de las deposiciones, la hinchazón, el dolor y la energía junto con la ingesta dietética aporta los datos necesarios para guiar las decisiones de reintroducción y personalizar la fase a largo plazo.

En los pacientes con objetivos concurrentes de tratamiento de la microbiota, el periodo bajo en FODMAP se considera una ventana temporal de manejo sintomático, con una planificación activa de la ampliación dietética en cuanto los síntomas estén controlados.

Efectos sobre la microbiota

• La adherencia a corto plazo a la dieta baja en FODMAP reduce la disponibilidad de sustrato de fermentación en el colon, lo que disminuye la producción de gas y la acumulación de líquido: el mecanismo principal del alivio sintomático en el IBS [172].
• La eliminación estricta de FODMAP reduce la ingesta de fibras prebióticas (inulina, FOS, GOS) que alimentan selectivamente a Bifidobacterium, Lactobacillus y otros fermentadores beneficiosos, lo que conduce a reducciones mensurables de estas poblaciones en dos a cuatro semanas [174] [176].
• Una alimentación estrictamente baja en FODMAP y prolongada se asocia a una menor diversidad microbiana total, a una menor producción de ácidos grasos de cadena corta (en particular butirato) y a un ecosistema microbiano menos resiliente: resultados que entran en conflicto con los objetivos de recuperación de la microbiota [174].
• Las fases de reintroducción y personalización revierten parcialmente los cambios en la microbiota provocados por la eliminación, sobre todo cuando se reintroducen con éxito los alimentos tolerados que contienen prebióticos.
• La tolerancia individual a los FODMAP varía sustancialmente en función de la composición basal de la microbiota, la velocidad de tránsito y la sensibilidad mucosa. Los pacientes con una microbiota basal más diversa suelen tolerar cargas de FODMAP más altas antes de alcanzar el umbral sintomático [24].
• La dieta baja en FODMAP no trata la disbiosis subyacente de la microbiota que contribuye al IBS; maneja los síntomas reduciendo el sustrato de fermentación. Los enfoques combinados —dieta baja en FODMAP para el control sintomático junto con intervenciones dirigidas a la microbiota— se emplean cada vez más en la práctica clínica [176].
• Tras el FMT, una restricción temporal de FODMAP puede proteger el sensible entorno intestinal posterior al procedimiento frente a los brotes sintomáticos impulsados por la fermentación mientras avanza el injerto.

Orientación para el paciente

• Utilice la dieta baja en FODMAP como un protocolo estructurado de tres fases, no como una restricción indefinida.
• Limite la fase de eliminación a un periodo de dos a seis semanas; no la prolongue sin orientación clínica.
• Complete la fase de reintroducción de forma sistemática: pruebe un subgrupo de FODMAP cada vez.
• Trabaje con un dietista con experiencia en el protocolo bajo en FODMAP para obtener los mejores resultados.
• Lleve un diario detallado de síntomas y alimentos durante las tres fases.
• Aspire a la personalización de la tercera fase: reintroduzca todos los alimentos tolerados para maximizar la diversidad dietética.
• No trate la fase de eliminación como su dieta permanente.
• Vigile las carencias nutricionales durante la restricción, en particular de fibra, calcio y vitaminas del grupo B.
• Una vez establecidos sus umbrales personales de FODMAP, trabaje activamente para diversificar su dieta dentro de esos límites.
• Si utiliza la dieta baja en FODMAP durante la recuperación de la microbiota, planifique una estrategia de salida con su clínico.

Referencias

[24] Sonnenburg JL, Bäckhed F. Diet–microbiota interactions as moderators of human metabolism. Nature. 2016. Link

[172] Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2014. Link

[173] Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 2011. Link

[174] Halmos EP, Christophersen CT, Bird AR, Shepherd SJ, Gibson PR, Muir JG. Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment. Gut. 2015. Link

[175] Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol. 2010. Link

[176] Staudacher HM, Lomer MCE, Anderson JL et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. J Nutr. 2012. Link