6. Los geles hidroalcohólicos para las manos

El gel hidroalcohólico es valioso cuando el riesgo de infección es real, pero solo perturba brevemente la microbiota cutánea: en las situaciones cotidianas, el agua y un jabón suave suelen bastar.

Comodidad con contrapartidas para la microbiota

Los geles hidroalcohólicos para las manos son eficaces frente a los patógenos, pero pueden alterar la microbiota cutánea y afectar de forma indirecta al equilibrio microbiano intestinal.

Los desinfectantes de manos a base de alcohol están disponibles en los entornos clínicos desde la década de 1960, pero su uso fuera de los hospitales siguió siendo marginal hasta finales de la década de 1990. Purell, la marca que definiría el mercado de consumo, se lanzó en 1988. Su adopción se aceleró de forma espectacular después de 2001, impulsada por el temor al bioterrorismo tras los ataques con cartas con ántrax, y de nuevo después de que las directrices de higiene de manos de la Organización Mundial de la Salud de 2002 convirtieran el desinfectante de base alcohólica en el estándar recomendado para el personal sanitario. En 2020, antes de la pandemia de COVID-19, el consumo mundial de desinfectante de manos ya se había multiplicado por diez respecto de su nivel de referencia de 2001. La justificación clínica era inequívoca y correcta: los desinfectantes de base alcohólica reducen la transmisión de patógenos que matan personas, en particular en los entornos sanitarios. La consecuencia que emergió junto a este beneficio quedó documentada en los datos de infección hospitalaria. Clostridioides difficile —una bacteria formadora de esporas que el alcohol no mata— vio aumentar su prevalencia en entornos en los que los protocolos de base alcohólica habían desplazado al lavado con agua y jabón. De manera más amplia, el microbioma cutáneo —que el alcohol altera más que el jabón— no formaba parte del cálculo de riesgos original. No era una consideración en 1988 ni en 2001. Sí lo es ahora.

Los geles hidroalcohólicos para las manos entraron en un uso clínico generalizado tras un ensayo controlado aleatorizado de referencia de Pittet y colaboradores en el Hospital Universitario de Ginebra, publicado en The Lancet en 2000. El ensayo mostró que un programa de higiene de manos de ámbito hospitalario basado en el desinfectante de base alcohólica reducía sustancialmente las tasas de infección asociada a la asistencia sanitaria, incluida la de SARM, a lo largo de un periodo de tres años. Los resultados fueron llamativos —las tasas de infección cayeron aproximadamente un 40 por ciento— e impulsaron la adopción mundial de los desinfectantes de base alcohólica en los entornos clínicos. [267] La distinción entre los contextos de uso clínico y no clínico es importante para la interpretación en clave de microbiota. En los entornos clínicos —donde las manos portan patógenos transitorios procedentes del contacto con los pacientes y el objetivo principal es prevenir la transmisión de patógenos—, los desinfectantes alcohólicos aportan un beneficio que supera claramente cualquier coste para la microbiota. En los entornos comunitarios —donde las manos portan sobre todo organismos comensales y un contacto episódico con patógenos ocasionales—, el cálculo de coste-beneficio es distinto. [261] Varios estudios encontraron que el uso rutinario de desinfectantes alcohólicos en entornos comunitarios, además de reducir el porte transitorio de patógenos, reducía también las poblaciones de comensales cutáneos, incluida Staphylococcus epidermidis, durante las horas transcurridas entre aplicaciones. La piel se recoloniza desde zonas protegidas en cuestión de horas, de modo que el efecto sobre los comensales residentes es temporal. Sin embargo, en las personas que se desinfectan con mucha frecuencia en entornos comunitarios —docentes, padres de niños pequeños, profesionales sanitarios en funciones no clínicas—, la alteración repetida puede mantener la piel en un estado de menor diversidad entre aplicaciones. [257] La orientación práctica es contextual: los desinfectantes alcohólicos son apropiados tras el contacto con superficies o personas potencialmente contaminadas, antes de preparar alimentos y en cualquier situación en la que no se disponga de agua y jabón. Su uso rutinario en entornos en los que no hay un riesgo identificable de transmisión de infecciones —escritorios, objetos cotidianos, entornos comunitarios— aporta un beneficio marginal a la vez que sostiene una leve supresión de los comensales.

Los geles hidroalcohólicos para las manos se han convertido en herramientas rutinarias de la vida moderna, especialmente durante los brotes de enfermedades infecciosas. Desde la perspectiva médica, su valor es claro. Están entre los métodos más eficaces para reducir la transmisión de muchos patógenos, y las directrices internacionales recomiendan su uso en hospitales y en otros entornos de alto riesgo [261].

Estos preparados suelen contener etanol o isopropanol en concentraciones de entre el 60 y el 95 por ciento. A ese nivel inactivan con rapidez muchas bacterias y virus. Sobre la piel sana, sin embargo, el efecto es temporal. Los microorganismos regresan desde los folículos pilosos, las capas más profundas de la piel, la ropa y las superficies cercanas. Los desinfectantes de manos reducen, por tanto, la carga microbiana, pero no eliminan de forma permanente la microbiota cutánea residente.

La microbiota cutánea sostiene la función de barrera al ayudar a mantener el pH, producir péptidos antimicrobianos y competir con los patógenos. La exposición repetida al alcohol puede resecar la piel y perturbar su capa lipídica, en particular cuando se combina con lavados frecuentes o detergentes agresivos. En las personas con piel sensible, eccema o exposición laboral, esto puede llevar a una dermatitis, y las propias enfermedades cutáneas inflamatorias alteran la comunidad microbiana local.

Los estudios en personal sanitario muestran que los tratamientos antisépticos suelen cambiar la composición microbiana cutánea solo durante periodos breves. La principal preocupación a largo plazo es la irritación de la barrera, más que una pérdida duradera de microbiota. El uso regular de cremas hidratantes y de limpiadores suaves ayuda a mantener tanto la integridad de la piel como el equilibrio microbiano.

Los pacientes preguntan a menudo si el uso de desinfectante daña la microbiota intestinal. La evidencia clínica directa al respecto es limitada. Cualquier influencia sería indirecta, a través de la inflamación cutánea o de la señalización inmunitaria, y parece pequeña en comparación con factores como la dieta, los antibióticos o la enfermedad crónica.

En muchas situaciones, los desinfectantes de base alcohólica son más seguros para la piel que el lavado repetido de manos con jabones fuertes. El jabón elimina microbios mecánicamente, pero también arrastra lípidos si se usa con frecuencia. Alternar entre jabón y desinfectante según el contexto, y restaurar después la barrera cutánea, suele ser la estrategia más práctica.

El mensaje clínico es, por tanto, equilibrado. Use desinfectantes de base alcohólica cuando el riesgo de infección sea real, como en hospitales, en el transporte público o durante los brotes. En los entornos cotidianos con acceso a agua, un lavado de manos suave suele bastar. Proteger la barrera cutánea favorece tanto la comodidad como la estabilidad microbiana.

Los geles hidroalcohólicos para las manos son herramientas médicas prácticas, no enemigos de la microbiota. Usados de forma apropiada, previenen la infección sin causar un daño duradero al ecosistema cutáneo. Una higiene sensata —proteger frente a los patógenos cuidando al mismo tiempo la barrera cutánea— sigue siendo el enfoque con mayor respaldo probatorio.

Cómo encajan los geles hidroalcohólicos en una rutina de higiene equilibrada

Los geles hidroalcohólicos para las manos conviene reservarlos para las situaciones en las que el riesgo de infección está aumentado o en las que no se dispone fácilmente de agua y jabón, como durante los viajes, en espacios públicos o en entornos sanitarios.

En los entornos domésticos cotidianos, un lavado de manos suave con jabón no antibacteriano suele proporcionar una higiene adecuada manteniendo mejor la función de barrera de la piel.

El uso frecuente de desinfectante sobre una piel ya seca o irritada suele empeorar el daño de la barrera; los productos que contienen emolientes como la glicerina tienden a tolerarse mejor y ayudan a preservar la estabilidad microbiana.

Alternar entre el lavado de manos y el uso de desinfectante según el contexto permite un control eficaz de las infecciones sin una exposición química innecesaria.

La piel de los niños es más sensible a los irritantes, de modo que el uso rutinario de desinfectante debería limitarse a las situaciones en las que las necesidades de higiene lo justifiquen con claridad, manteniendo al mismo tiempo el juego y el contacto ambiental normales.

Usar varios productos antimicrobianos a la vez —desinfectantes, jabones antibacterianos, toallitas desinfectantes— puede aumentar la irritación cutánea sin un beneficio adicional claro en los entornos de bajo riesgo.

Cuidar la salud general de la piel con cremas hidratantes y evitar el agua demasiado caliente ayuda a mantener tanto la integridad de la barrera como una comunidad microbiana cutánea estable.

La dieta, la exposición a antibióticos, la enfermedad crónica y el estrés siguen siendo influencias mucho más potentes sobre la microbiota intestinal que el uso de desinfectante de manos; el equilibrio del estilo de vida importa, por tanto, más que una evitación estricta.

En la atención clínica, el uso de desinfectante sigue siendo esencial y seguro; la prevención de infecciones debe tener siempre prioridad cuando hay riesgo.

Vistos en este contexto, los desinfectantes de manos funcionan mejor como herramientas médicas dirigidas dentro de una estrategia de higiene más amplia y equilibrada que como sustitutos cotidianos constantes del lavado normal.

Efectos sobre la microbiota

• Los geles hidroalcohólicos para las manos (ABHS) reducen temporalmente la carga microbiana de la piel, incluidos comensales habituales como Staphylococcus epidermidis, Cutibacterium acnes y especies de Corynebacterium; la recolonización se produce normalmente en cuestión de horas a partir de los folículos pilosos y de la piel circundante [257].
• El uso repetido de ABHS puede deteriorar la barrera cutánea, principalmente por depleción lipídica, y provocar sequedad, irritación, aumento de la pérdida transepidérmica de agua (TEWL) y un mayor riesgo de dermatitis; la propia enfermedad cutánea inflamatoria altera la composición microbiana local.
• La evidencia actual sugiere que los cambios en la microbiota cutánea tras el uso de ABHS suelen ser transitorios y no una pérdida permanente de diversidad, especialmente cuando se mantiene la integridad de la piel.
• En los entornos sanitarios no se ha demostrado de forma constante que el uso de ABHS aumente la colonización por patógenos oportunistas; el riesgo de dermatitis se vincula con más fuerza al lavado excesivo con detergentes que a los ABHS por sí solos.
• La alteración de la función de barrera cutánea puede influir en la señalización inmunitaria sistémica, pero los efectos directos de los ABHS sobre la microbiota intestinal no están bien demostrados y parecen pequeños en comparación con los antibióticos, la dieta o la enfermedad.
• La microbiota cutánea interactúa con las células inmunitarias mediante péptidos antimicrobianos, señalización por citocinas y modulación de los linfocitos T; el daño de la barrera puede, por tanto, afectar de forma indirecta al tono inflamatorio.
• La piel de los niños es más sensible a los irritantes, de modo que una limpieza excesiva puede aumentar el riesgo de eccema, pero no se ha demostrado que el uso rutinario de desinfectante en los entornos apropiados deteriore la maduración inmunitaria.
• Las formulaciones de ABHS que contienen emolientes (por ejemplo, glicerol) se asocian a una mejor tolerancia cutánea y a un menor daño de la barrera, lo que ayuda a mantener unas comunidades microbianas estables.
• La recuperación de la microbiota cutánea se produce de forma natural; mantener la hidratación, una limpieza suave y evitar los productos antimicrobianos innecesarios favorece este proceso.
• En conjunto, el uso de ABHS debe entenderse como una herramienta de control de infecciones con efectos manejables y en su mayor parte de corta duración sobre la microbiota cutánea cuando se emplea de forma apropiada.

Orientación para el paciente

• Use desinfectante de base alcohólica cuando el riesgo de infección sea alto o cuando no disponga de agua y jabón.
• Lávese las manos con jabón suave no antibacteriano para la higiene diaria rutinaria.
• Elija desinfectantes con ingredientes hidratantes para proteger la barrera cutánea.
• Evite desinfectarse repetidamente cuando las manos no estén visiblemente sucias y el riesgo sea bajo.
• Hidrátese las manos con regularidad para prevenir la sequedad y la dermatitis.
• No combine el desinfectante con jabones antibacterianos o toallitas salvo que sea médicamente necesario.
• Use desinfectante en los niños solo cuando sea necesario y supervise su uso correcto.
• Consulte al médico si aparecen irritación cutánea, eccema o grietas.
• Recuerde: la prevención de infecciones es esencial, pero no se requiere una esterilización constante.

Referencias

[24] Sonnenburg JL, Bäckhed F. Diet–microbiota interactions as moderators of human metabolism. Nature. 2016. Link

[257] Rook, G. A. Regulation of the immune system by biodiversity from the natural environment. Proc Natl Acad Sci USA. 2013. Link

[261] Grice EA, Segre JA. The skin microbiome. Nat Rev Microbiol. 2011. Link

[267] Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet. 2000. Link