5. Terapia de exposición a la naturaleza ("prescripciones verdes")

El tiempo pasado en la naturaleza —desde los baños de bosque hasta las ‘prescripciones verdes’— ayuda a restablecer el equilibrio del organismo y nutre la diversidad de su microbioma intestinal.

Por qué la naturaleza importa para su intestino

Pasar tiempo en entornos naturales restablece el equilibrio del organismo y nutre la diversidad microbiana [286] [286].

La terapia de exposición a la naturaleza —la práctica médica formal de prescribir tiempo en entornos naturales como intervención de salud— ganó credibilidad científica gracias a la convergencia de investigaciones epidemiológicas, fisiológicas e inmunológicas iniciadas en la década de 1980. La práctica japonesa del shinrin-yoku (baño de bosque), documentada en la literatura científica por Qing Li y colaboradores en la Escuela de Medicina Nippon de Tokio, aportó la evidencia humana más sistemática de los efectos fisiológicos del tiempo pasado en entornos forestales naturales. [257] Los estudios de Li, realizados entre 2005 y 2010, llevaron a los participantes a entornos forestales en excursiones de dos y tres días, con muestreo fisiológico antes, durante y después. El cortisol salival descendió, el tono simpático (medido mediante la amilasa salival) disminuyó, la actividad de las células natural killer aumentó y las proteínas anticancerígenas perforina y granzima B se mantuvieron elevadas hasta 30 días después de la visita al bosque. Li atribuyó estos efectos principalmente a los fitoncidas, compuestos volátiles liberados por los árboles, en particular el cedro y el pino, con propiedades antimicrobianas e inmunomoduladoras documentadas. [287] La conexión entre la microbiota intestinal y la exposición a la naturaleza opera por múltiples vías: la inhalación de organismos aerotransportados diversos procedentes de entornos naturales, el contacto cutáneo con la microbiota ambiental de las superficies vegetales y del suelo, la reducción de la permeabilidad intestinal y de la alteración de la microbiota intestinal mediadas por el cortisol y asociadas a la reducción del estrés, y los efectos directos de los fitoncidas sobre las células epiteliales intestinales y la composición de la microbiota documentados en modelos animales. [288] Un metaanálisis sobre prescripciones verdes publicado en Environmental Health Perspectives en 2018, que sintetizó 143 estudios, encontró que vivir en entornos urbanos más verdes se asociaba a menor cortisol, menores marcadores inflamatorios, menor riesgo de enfermedad cardiovascular y menores tasas de síndrome metabólico, todos ellos desenlaces con correlatos documentados de la microbiota intestinal. La exposición a la naturaleza no es una alternativa al manejo dietético de la microbiota, sino un complemento fisiológico que opera por vías que se solapan.

El concepto de prescribir tiempo en entornos naturales como intervención médica se formalizó en Nueva Zelanda a finales de la década de 2000 bajo el término “prescripciones verdes”, a raíz de la evidencia procedente de los programas de investigación japoneses sobre el shinrin-yoku —el baño de bosque— que venían desarrollándose desde la década de 1980. Una serie de estudios de Qing Li en la Escuela de Medicina Nippon documentó los efectos inmunitarios de caminar por el bosque frente a caminar por la ciudad en diseños cruzados controlados. [257] El hallazgo más citado fue que caminar por el bosque aumentaba la actividad de las células natural killer (NK) en sangre periférica, con un número y una actividad citotóxica de las células NK que permanecían elevados durante siete días tras una visita al bosque de tres días. El efecto no se observó al caminar por la ciudad con distancia y esfuerzo equiparados. Qing Li propuso un mecanismo: los fitoncidas —compuestos orgánicos volátiles antimicrobianos liberados por los árboles, en particular las coníferas— se inhalaban durante el paseo por el bosque y modulaban la función inmunitaria. [287] El componente de microbiota intestinal de la terapia de exposición a la naturaleza está documentado de forma menos directa, pero es plausible desde el punto de vista mecanicista. Los entornos forestales exponen a los participantes a densidades elevadas de microorganismos aerotransportados asociados al suelo y a las plantas, ausentes en el aire urbano. La inhalación y la ingestión incidental durante la actividad al aire libre representan un aporte microbiano cualitativamente distinto del aire de interior o del aire urbano. Los estudios de microbiota intestinal en poblaciones con exposición regular a la naturaleza al aire libre muestran una mayor diversidad y un enriquecimiento de taxones ambientales en comparación con poblaciones exclusivamente de interior. [288] La traslación clínica ha llegado a la atención primaria en varios países. Nueva Zelanda, Canadá y Escocia han implantado programas de prescripción verde en los que los clínicos recomiendan formalmente un número de horas semanales en entornos naturales al aire libre a pacientes con enfermedades inflamatorias, enfermedad metabólica, depresión y fatiga crónica. El fundamento basado en la microbiota es un componente de una base de evidencia más amplia que incluye los efectos cardiovasculares, neuroendocrinos e inmunitarios de la exposición a la naturaleza [288].

Cuando alguien me pregunta si estar en la naturaleza puede importar para la salud intestinal, suelo empezar por una idea sencilla: rara vez cambia el intestino de la noche a la mañana, pero sí puede cambiar las condiciones de las que el intestino depende. La microbiota vive dentro del cuerpo y, sin embargo, está influida por cómo dormimos, cuánto estrés sentimos, cómo nos movemos y qué comemos, factores que a menudo cambian cuando pasamos tiempo al aire libre [288].

La vida moderna ha reducido el contacto cotidiano con los entornos naturales. Muchas horas transcurren en interiores, con aire filtrado y una exposición microbiana relativamente uniforme. Los entornos construidos siguen teniendo microbios, pero la mezcla suele ser menos diversa que la que se encuentra en el suelo, las plantas y el aire exterior. Esta diferencia es una de las razones por las que los investigadores se han interesado por cómo puede relacionarse la biodiversidad ambiental con la regulación inmunitaria.

La hipótesis de la biodiversidad propone que un menor contacto con la biodiversidad natural puede afectar a la tolerancia inmunitaria. Los datos de apoyo más sólidos proceden de estudios poblacionales, sobre todo en la infancia, donde vivir más cerca de granjas o en entornos más verdes se vincula a tasas más bajas de algunas enfermedades alérgicas. Estos hallazgos no demuestran que la naturaleza prevenga la enfermedad, pero sí sugieren que el contacto ambiental repetido puede ser una pieza de la “calibración” inmunitaria.

En los adultos, la vía más consistente suele ser el estrés y el sueño. Los entornos naturales se asocian habitualmente a un menor estrés percibido y a una mejor calidad del sueño. Eso importa para el intestino porque la fisiología del estrés puede modificar la motilidad, la sensibilidad y la función de barrera. Dicho de otro modo, la naturaleza puede ayudar al intestino de forma indirecta, al estabilizar las señales del huésped que configuran el entorno intestinal.

El contacto microbiano ambiental es real, pero es importante describirlo con precisión. Los estudios muestran que la exposición a zonas verdes puede modificar los patrones microbianos de la piel y de las vías respiratorias superiores, probablemente por contacto directo con microbios ambientales. Que estas exposiciones den lugar a una colonización estable y duradera en el intestino es menos seguro. Aun así, la exposición transitoria puede influir en la señalización inmunitaria incluso sin una colonización intestinal permanente.

La conducta también cambia en la naturaleza. Las personas tienden a caminar más, a estar menos sentadas y a pasar tiempo con luz diurna. El movimiento regular favorece la regulación metabólica y puede influir en la función intestinal, incluidos el tiempo de tránsito y el apetito. La exposición a la luz diurna ayuda a anclar los ritmos circadianos, y la estabilidad circadiana es relevante porque la motilidad intestinal y la actividad microbiana siguen patrones diarios.

También conviene ser práctico. La naturaleza no es estéril, y no resulta automáticamente beneficiosa en todos los contextos. Los alérgenos, las garrapatas y la contaminación pueden ser relevantes según el entorno. El objetivo no es una exposición extrema, sino un contacto regular y sensato con las zonas verdes que encaje con el estado de salud y el estilo de vida de cada persona.

Desde el punto de vista clínico, el mensaje más realista es que la naturaleza favorece la salud intestinal mediante influencias pequeñas y repetibles. Un mejor sueño, una menor carga de estrés, más movimiento y un contacto ambiental más amplio tienden a actuar en conjunto. Con el tiempo, esas condiciones sostienen un ecosistema intestinal más resiliente y una interacción más equilibrada entre la microbiota y el sistema inmunitario.

Así pues, la naturaleza no “arregla” la microbiota de un solo paso. Cambia el trasfondo en el que operan el intestino y el sistema inmunitario, y ese trasfondo importa, sobre todo cuando se repite semana tras semana y no se trata como una intervención puntual.

Cómo estructurar la exposición a la naturaleza para la estabilidad intestinal

El tiempo regular en entornos verdes resulta más beneficioso cuando se convierte en parte de una rutina constante, y no en una experiencia intensiva ocasional.

Las exposiciones al aire libre breves y repetidas —como los paseos diarios por un parque o el tiempo en un jardín— parecen fisiológicamente más estabilizadoras que las excursiones prolongadas y esporádicas.

El contacto directo con elementos naturales, incluidos el suelo y las superficies vegetales, puede ampliar la exposición microbiana ambiental; esto es más relevante para la señalización inmunitaria que para una colonización intestinal permanente.

Sustituir parte del tiempo sedentario en interiores por movimiento suave al aire libre favorece la regulación metabólica y la alineación circadiana, que a su vez influyen en la función intestinal.

La exposición a la luz diurna natural ayuda a anclar los ritmos circadianos, lo que apoya indirectamente los patrones diurnos microbianos y la motilidad gastrointestinal.

La reducción del estrés asociada a los entornos naturales tranquilos puede atenuar la activación simpática, de la que se sabe que afecta a la permeabilidad y la sensibilidad intestinales.

Los viajes o las vacaciones en entornos biodiversos pueden proporcionar periodos reparadores prolongados, aunque los beneficios derivan probablemente de los efectos combinados del descanso, el movimiento, la luz diurna y el contacto ambiental.

Las prácticas de esterilización excesiva en entornos exteriores de bajo riesgo pueden limitar innecesariamente la interacción microbiana ambiental; una higiene equilibrada sigue siendo apropiada, sin aspirar a la esterilidad.

El objetivo global es una exposición ecológica acumulativa integrada en la vida diaria, más que intervenciones esporádicas “centradas en la microbiota”.

Efectos sobre la microbiota

• La exposición regular a entornos naturales biodiversos se asocia a un contacto microbiano ambiental más amplio, con efectos medibles observados de forma más consistente en la microbiota cutánea y respiratoria; los efectos sobre una colonización intestinal estable siguen estando peor definidos [257] [257].
• El contacto con microbios asociados al suelo y a las plantas puede influir transitoriamente en las vías de señalización inmunitaria y favorecer respuestas inmunitarias reguladoras, sin garantizar una integración microbiana intestinal a largo plazo [287] [287].
• La exposición a entornos naturales se vincula a una reducción de los marcadores fisiológicos de estrés; una menor señalización de estrés puede estabilizar indirectamente la composición microbiana intestinal al influir en la motilidad, la permeabilidad y la actividad inmunitaria mucosa.
• La mejora del sueño y de la alineación circadiana con la exposición regular a la luz diurna puede favorecer la ritmicidad diurna microbiana, que interactúa con las vías metabólicas e inmunitarias del huésped.
• La exposición en las primeras etapas de la vida a ecosistemas microbianos ambientalmente diversos se asocia en los estudios epidemiológicos a una menor prevalencia de determinadas enfermedades alérgicas; esta relación parece mediada por la educación inmunitaria más que por una sola especie microbiana.
• Una mayor actividad al aire libre suele acompañar a la exposición a la naturaleza y puede influir en la función metabólica microbiana intestinal, incluidas las vías relacionadas con los ácidos grasos de cadena corta, principalmente por mecanismos mediados por el huésped.
• La transferencia microbiana ambiental puede incluir bacterias de taxones como Pseudomonadota (antes Proteobacteria), Actinomycetota (antes Actinobacteria) y organismos de origen edáfico; estos se detectan de forma más consistente en las superficies cutáneas que como residentes intestinales persistentes.
• El impacto global de la exposición a la naturaleza sobre la microbiota parece acumulativo y modulador, más que curativo, y contribuye a la resiliencia ecológica más que a cambios composicionales bruscos.

Orientación para el paciente

• Pase tiempo al aire libre casi todos los días, aunque solo sea un paseo corto por un parque o una zona verde.
• Incluya un contacto regular con superficies naturales, como la hierba, la tierra o las plantas, cuando sea apropiado.
• Sustituya parte del tiempo que pasa sentado en interiores por movimiento suave al aire libre.
• Mantenga un sueño y una exposición a la luz diurna constantes para favorecer el ritmo circadiano.
• Use una higiene normal al aire libre, pero evite el uso excesivo e innecesario de geles desinfectantes en entornos de bajo riesgo.
• Combine el tiempo en la naturaleza con una respiración relajada y una menor exposición a las pantallas.
• Tras los periodos de estrés, priorice el tiempo tranquilo en entornos verdes para estabilizar la rutina.
• Integre el tiempo al aire libre en sus hábitos semanales, en lugar de depender de escapadas intensivas ocasionales.

Referencias

[257] Rook, G. A. Regulation of the immune system by biodiversity from the natural environment. Proc Natl Acad Sci USA. 2013. Link

[286] Flies EJ, Skelly C, Negi SS et al. Biodiverse green spaces: a prescription for global urban health. Front Ecol Environ. 2017. Link

[287] Li Q, Morimoto K, Nakadai A et al. Forest bathing enhances human natural killer activity and expression of anti-cancer proteins. Int J Immunopathol Pharmacol. 2007. Link

[288] Song C, Ikei H, Miyazaki Y. Physiological effects of nature therapy: a review of the research in Japan. Int J Environ Res Public Health. 2016. Link