XV. 6. Perfil 6: síndrome del intestino irritable (IBS)
En el síndrome del intestino irritable la respuesta es muy individual: el tipo con predominio de diarrea es el que mejor responde, y aquí un único superdonante cuidadosamente elegido funciona mejor que una mezcla de donantes.
| Parámetro | Detalle específico del IBS |
|---|---|
| Nivel de evidencia | ★★☆☆☆ Limitado. ECA pequeños con resultados dispares; respuesta muy heterogénea; la selección del donante parece crítica (efecto superdonante). El FMT es experimental en el IBS. |
| Mecanismo de la disbiosis | Desregulación del eje intestino-cerebro; alteración de la señalización serotoninérgica (el 90 % de la serotonina del organismo se produce en el intestino); SIBO en el subgrupo IBS-D; hipersensibilidad visceral amplificada por metabolitos microbianos; disbiosis posinfecciosa en un subgrupo. |
| Dianas microbianas principales | Normalizar el cociente Prevotella:Bacteroides. Abordar el componente SIBO si está presente. Reducir las Proteobacteria. Sostener la estabilidad de la comunidad productora de SCFA. |
| Modificación del protocolo | Protocolo completo de 4 fases. La selección del donante es crítica: la evaluación de compatibilidad de la fase 0 es clínicamente importante en el IBS. El IBS posinfeccioso puede responder mejor que el IBS funcional. El IBS-D (con predominio de diarrea) muestra una respuesta al FMT mayor que el IBS-C en la evidencia actual. |
| Duración mínima de la transferencia | 60 días. Ampliada a 90 días en respondedores lentos o parciales, dada la heterogeneidad de la biología de la enfermedad. |
| Foco prioritario del exposoma | Las intervenciones sobre el eje intestino-cerebro son coprimarias: el manejo del estrés psicológico es tan importante como la dieta. Dieta baja en FODMAP como coadyuvante durante la inducción. Calidad del sueño (modula directamente la sensibilidad visceral). Abordajes basados en mindfulness para la hipersensibilidad visceral. Evitar los IBP sin indicación clara (riesgo de SIBO). |
| Cronología de respuesta esperada | Muy variable. Algunos pacientes: mejoría significativa en 4 semanas. Otros: mejoría gradual a lo largo de toda la consolidación. Se recomienda una evaluación global a las 12 semanas. |
| Signos de alarma (específicos del IBS) | Rectorragia inexplicada (el IBS no causa sangrado: investíguela siempre). Síntomas nocturnos que despiertan al paciente (considerar el diagnóstico diferencial con IBD). Pérdida de peso involuntaria significativa. Nuevos síntomas de alarma durante la consolidación. |
Tabla 17 – Perfil clínico: síndrome del intestino irritable (IBS) # Parámetros del protocolo, nivel de evidencia y modificaciones clínicas específicas del IBS.
La guía internacional más reciente que también cubre el IBS es la guía de práctica clínica de la AGA de 2024 (Peery y colaboradores, Gastroenterology): se pronuncia en contra del uso del trasplante de microbiota fecal convencional en adultos con IBS fuera de los ensayos clínicos. La recomendación es condicional y la certeza de la evidencia es muy baja. [447] Los ensayos aleatorizados publicados sobre el FMT en el IBS siguen siendo pequeños, metodológicamente heterogéneos e inconsistentes en sus resultados; algunos de ellos sugieren que un donante único cuidadosamente seleccionado (superdonante) podría superar al abordaje multidonante, pero no establecen una tasa de respuesta reproducible ni un beneficio duradero a largo plazo. Por tanto, cualquier porcentaje concreto que se cite para la respuesta al FMT en el IBS debe considerarse provisional. [016]
Protocolo clínico de FMT en el IBS (2024)
| Parámetro | Especificación |
|---|---|
| Subgrupo de indicación | IBS-D (con predominio de diarrea), perfil sintomático grave o refractario |
| Vía de administración | Cápsula (preferida, ambulatoria) o sonda duodenal |
| Elección del donante | Superdonante único: donante de archivo con tasa de respuesta elevada |
| Respuesta esperada | No establecida; las tasas de respuesta comunicadas en ensayos pequeños son heterogéneas y la durabilidad no está confirmada |
| Cointervención sobre el estilo de vida | Reducción de FODMAP durante las primeras 4 semanas y reintroducción gradual después |
| Marcador clínico | Reducción de la puntuación IBS-SSS ≥50 puntos en la semana 8 |
En el IBS-C (con predominio de estreñimiento), la evidencia sobre el FMT es insuficiente para su aplicación clínica [016]. En el perfil IBS-M (mixto), la evidencia es escasa. Debe informarse a los pacientes: el FMT en el IBS-D está disponible dentro de protocolos de ensayo clínico y puede considerarse tras los abordajes dietéticos y farmacológicos clásicos.
Marco mecanístico
El concepto modernizado del FMT en el IBS se apoya en la modulación del eje intestino-cerebro[G]: el butirato y otros SCFA[G] influyen en la hipersensibilidad visceral y en la motilidad. La selección del superdonante se basa en la mayor capacidad demostrada de producción de SCFA del retrato microbiómico de ese donante.
Referencias
[016] Cammarota G, Ianiro G, Tilg H et al. European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice. Gut. 2017. Link
Conferencia europea de consenso que desarrolló recomendaciones basadas en la evidencia sobre el FMT en la práctica clínica, con 28 expertos de 10 países colaborando en grupos de trabajo. Las declaraciones se generaron mediante revisión basada en la evidencia, se evaluaron electrónicamente mediante un proceso Delphi y se finalizaron en una sesión plenaria de consenso. Las recomendaciones cubren las indicaciones del FMT, la selección de donantes, la preparación del material fecal, el manejo clínico, la administración de las heces y los requisitos mínimos para establecer un centro de FMT. Aporta el marco europeo de estandarización para una administración segura y regulada del FMT.
[447] Peery AF, Kelly CR, Kao D et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology. 2024. Link
Guía de práctica clínica de la AGA que emplea el marco GRADE para abordar las terapias basadas en microbiota fecal (FMT convencional, fecal microbiota live-jslm, fecal microbiota spores live-brpk) en adultos con infección por Clostridioides difficile recurrente o grave-fulminante, IBD/reservoritis e IBS. El panel emitió 7 recomendaciones. En adultos inmunocompetentes con CDI recurrente, la AGA sugiere el uso selectivo de terapias basadas en microbiota fecal tras los antibióticos estándar para prevenir nuevas recurrencias. Proporciona un marco orientativo que integra los productos aprobados por la FDA con el FMT convencional.